外科学门脉高压症.ppt

1、1,外科学门脉高压症,2,外科学门脉高压症,第四十二章 门静脉高压症 一、概述： 1、病因：凡能引起门静脉血流受阻，血液淤滞的因素，都可引起门静脉高压症。临床上门静脉高压症是指“门静脉压力增高后，出现的脾肿大，脾功亢进，食管胃底静脉曲张，呕血、黑便、腹水等症侯群”。,3,外科学门脉高压症,我国90%以上的门脉高压症是肝炎是肝炎后肝硬化所致。 2、解剖学基础,门静脉的属支,肠系膜上静脉,脾静脉,收集,脾、胃、肠、胰的回流血。,4,外科学门脉高压症,门静脉血液入肝，经过肝窦进入小叶中央静脉，当肝硬化时，肝细胞不规则增生，肝内纤维组织增生，导致小叶中央静脉受压变窄可关闭，血流不畅，引起门静脉压力增高

2、。当门静脉回流到下腔静脉途径受阻时，则通过其它侧支（交通支）回流血液。门静脉与腔静脉系统之 间主要有四个交通支（见图1）,5,6,外科学门脉高压症,A、胃底、食管下段交通支通过奇静脉、半奇静脉，流入上腔静脉 B、直肠下段、肛管交通支（直肠静脉丛），流入下腔静脉。（通过髂内静脉） C、前腹壁交通支，通过肝圆韧带的脐旁静脉与门静脉交通，通过脐静脉网，,7,外科学门脉高压症,腹壁上深静脉，腹壁下深静脉，流入上下腔静脉。 D、腹膜后交通支，在腹膜后，肠 系膜上下静脉与下腔静脉间有许多吻合支，通过这些侧支，流入下腔静脉。,8,外科学门脉高压症,在这些交通支中，最主要的是胃底食管下段交通支，因此，门脉高压

3、时，最先发生出血的是此处。 3、病理生理 门脉高压时，出现以下病理现象： 脾肿大：脾脏充血，脾窦扩张，吞噬细胞增生，吞噬血细胞。以白细胞和血小板减少最明显。即脾功能亢进。,9,外科学门脉高压症,交通扩张：四大交通支在正常情况开放程度较小，甚至不开放。当门脉高压时，四大交通支开放明显，当压力增高到一定程度时，形成静脉曲张。食管下段胃底部位静脉周围结缔组织相对薄弱，距门静脉近。当食物擦伤或咳嗽、呕吐、用力排便等腹腔压力突然升高，可引起静,10,外科学门脉高压症,脉破裂出血。 腹水： A、血管内静脉压升高 B、低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降。 C、肝脏淋巴回流障碍，生成 经肝被膜，肠浆渗入腹腔。,1

4、1,外科学门脉高压症,D、肝功能下降对抗利尿激素、醛固酮灭活能力下降，导致钠水潴留。 此外还有门脉高压症性胃病胃粘膜出血。 门脉高压症性脑病肝昏迷。 二、临床表现和诊断 1、症状、体征,12,外科学门脉高压症,慢性肝病、肝硬化症状、体征：食欲不振、消化不良、疲乏无力、肝貌、肝掌、痴蛛痣、男性乳房发育，睾丸萎缩，齿龈出血等。 门脉高压症症状、体征 脾大、腹水、黑便、呕血、肝昏迷等。,13,外科学门脉高压症,2、辅助检查 血象：见白细胞下降，可3109/L，血小板下降可 7080 109/L ， 肝功检查：血浆蛋白变化：白蛋白下降，球蛋白升高，白球比例倒置。肝细胞酶增高（如天冬氨酸转氨酶，丙氨酸转

5、氨酶，碱性磷酸酶）胆红素,14,外科学门脉高压症,增高。 腹部超声见肝硬化声像，腹水、门静脉、脾静脉扩张，脾大。 胃镜或上消化道钡透：见食管静脉曲张，呈蚯蚓或串珠样改变。 腹腔A造影观察静脉相，等等。 根据门脉高压症三大主症：脾大脾亢，呕血黑便，腹水可诊断本病，,15,外科学门脉高压症,结合辅助检查，能确诊。需与胃十二指肠溃疡相鉴别。 三、治疗：主要针对肝硬化失代偿状态的治疗（内科保肝治疗）和门脉高压症并发症的治疗。（外科治疗） 外科治疗门脉高压症主要是针对并发症,16,外科学门脉高压症,1、食管胃底曲张静脉破裂出血 肝硬化病人中有40%出现食管胃底静脉曲张，这40%中约有5060%并发大出血

6、（占肝硬化病人的2024%） 表明，有食管胃底静脉曲张，并不一定发生大出血，因此，对于无出出血的静脉曲张，不宜做预防性手术，重点是内科的护肝治疗。,17,外科学门脉高压症,外科治疗包括非手术治疗和手术治疗两种。是否手术治疗取决于病人状态和肝功能储备情况，后者采用child分级来判断，见表,18,外科学门脉高压症,Child肝功能分级,血清胆红素 （mol/L),A,C,B,血浆蛋白（g/L),腹水,肝性脑病,营养状态,无,无,优,易控制,难控制,轻,良,重、昏迷,差、消耗性,3035,35,3.42,34.251.3,51.3,30,Child分级可预测手术后果和非手术病人长期预后,19,外科

7、学门脉高压症,（1）非手术治疗： 1）输血、输液、抢休克 2）血管加压素：垂体后叶素100单位+5%葡萄糖500毫升；生长抑素静点 3）纤维胃镜：硬化法（鱼肝油酸钠曲张静脉注射法）；套扎法。 4）三腔两囊管压迫止血法。,20,外科学门脉高压症,注意事项： A、试囊（150ml气） B、润滑 C、先充胃囊150200ml，再充食管囊100150ml。 D、时间24小时，放气观察1224小时（每12小时放气1020分）,21,外科学门脉高压症,E、放置时间不宜超过35天。 并发症： A、吸入性肺炎 B、食管破裂 C、窒息 5）经颈静脉肝内门体分流术 （transjugular iutrohepat

8、ic portosystemic shunt TIPS),22,外科学门脉高压症,经颈静脉通道在门静脉和门静脉主要通道之间，放置支架进行分流，口径710mm （2）手术治疗：方法有两种，一种是分流术，一种是断流术。 1）分流术：即将门静脉系的血在经肝之前，分流到下腔静脉系，从而降低门静脉的压力，减低胃底和食管下段出血的机率。,23,外科学门脉高压症,分流术分为两类：一类是非选择性门体分流术，如图2、3、4、5、,24,外科学门脉高压症,图2,25,外科学门脉高压症,图3,26,外科学门脉高压症,图4,27,外科学门脉高压症,图5,28,外科学门脉高压症,第一类 A、门腔静脉端侧分流术 B、门腔

9、静脉侧侧分流术 C、肠系膜上静脉下腔静脉“桥式”分流术 D、中心性脾肾静脉分流术 第二类是选择性门体分流术，如图 6、7,29,外科学门脉高压症,图6,30,外科学门脉高压症,图7,31,外科学门脉高压症,E、远端脾肾静脉分流术（waren手术） F、限制性门-腔静脉“桥式”手术 优点：降压效果好，减少出血 缺点：肝衰竭和肝性脑病发生率增高。 2）断流术：手术方式很多，以贲门周围血管离断术最有效，见图8、9,32,外科学门脉高压症,图8,33,外科学门脉高压症,图9,34,外科学门脉高压症,优点： A、保存了门静脉入肝血流和肝脏营养。 B、对毒物有一定解毒作用。 缺点：增加了术后复发出血的可能

10、性。 3）肝移植 2、严重脾肿大，脾功亢进：,35,外科学门脉高压症,对于严重脾肿大，脾功亢进，或合并有脾静脉栓塞病人，而食管胃底静脉曲张不明显病人，行单纯脾切除效果良好。 3、对肝硬化引起的顽固性腹水，最有效办法是肝移植。其它方法包括TIPS和腹腔静脉转流术。,36,外科学胆道疾病,第四十三章 胆道疾病 第一节 解剖生理概要 一、胆道系统包括肝内外胆管、胆囊和Oddi括约肌，它起于毛细胆管，其终端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。,37,外科学胆道疾病,（一）肝内胆管,毛细胆管,小叶间胆管,肝段胆管,（五级胆管）,（四级胆管）,（三级胆管）,肝叶胆管,（二级胆管）,左右

11、肝管,（一级胆管）,肝外胆管,38,外科学胆道疾病,（二）肝外胆管,左、右胆管,肝总管,胆总管,胆囊,(24cm),(2.54cm),(13cm),(79cm),(0.7.0.9),主胰管,乏特壶腹,开口于十二指肠乳头,39,外科学胆道疾病,胆总管分为四段： 十二指肠上段 十二肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 见图1,40,外科学胆道疾病,图1,41,外科学胆道疾病,胆囊：位于肝脏胆囊窝内，长812cm，宽35cm，容积4060cm，分底、体、颈三部，颈部有Hartman氏袋。 胆囊管：长23cm，直径0.3cm，胆囊管的变异很多。 胆囊三角：胆囊管、胆总管和肝下缘,42,外科学胆道疾病,形成的

12、三角称胆囊三角（Calot三角）内行走胆囊动脉。 神经反射：胆道分布丰富的神经纤维，当过度牵拉胆囊，迷走神经受激惹时，可诱发胆心反射，心率减慢，严重者可产生胆心综合征，诱发心跳骤停。 二、胆道系统的生理功能 分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。,43,外科学胆道疾病,第二节 胆道系统的辅助检查方法 1、超声检查： 可诊断胆道结石，特别是胆囊结石达95%以上的准确率。（应用最为广泛） 鉴别黄疸原因，即胆管有无扩张 诊断胆系感染，肿瘤、蛔虫等。 2、放射线检查： 平片，基本淘汰,44,外科学胆道疾病,吸收法胆囊造影，基本淘汰 。 静脉法胆囊造影，基本淘汰 。 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：X线和B超

13、监视下，经皮、经肝穿刺肝内胆管，注入造影剂，行胆道顺行造影。胆道扩张时，可直接置管引流，称为PTCD。 十二指肠镜胰胆管逆行造影ERCP,45,外科学胆道疾病,CT、MRI 术中胆道造影 3、核素扫描检查（ECT）：用99m锝标记的二乙基亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA)静脉注射后，被肝细胞吸收，分泌。35分钟肝脏显影，10分钟后胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在1530分钟显影。,46,外科学胆道疾病,（注：可用于梗黄部位的确定和胆道手术损伤的判定） 4、胆道镜检查 术中胆道镜检查 术后胆道镜检查 5、十二指肠引流：基本淘汰。,47,外科学胆道疾病,第三节 胆道先天性畸形 先天性胆管扩张症，

14、曾用名：先天性胆总管囊肿 一、病因：胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基本因素。 二、病理：根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型，如图2,48,外科学胆道疾病,49,外科学胆道疾病,型：囊性扩张型，在临床上最多见，占90%。是肝总管，全部或部分胆总管呈球形或葫芦形扩张，直径最大可达25cm。扩张部远端胆管狭窄。胆囊管一般汇入囊肿内，左右肝管和肝内胆管正常。 型：胆总管或肝总管憩室样扩张。向一侧膨出，临床少见。,50,外科学胆道疾病,型：胆总管开口部囊性脱垂，胆总管末端，十二指肠开口附近局限性囊性扩张，脱垂坠入十二指肠腔内，常可致胆管部分梗阻。也可不进入十二指肠而在肠外

15、。 型：肝内外胆管扩张。肝内和肝外胆管都发生多个囊性的扩张。 型：肝内胆管扩张（Caroli病）：,51,外科学胆道疾病,肝内胆管多发性囊性扩张伴肝纤维化肝外胆管无扩张。 扩张的囊壁因胆汁潴留，易引起细菌感染发生炎症，溃疡和恶变，儿童恶变率为10%，成人恶变率20%，成 人合并结石者高达50%。 三、临床表现：腹痛，腹部包块和黄疸三联症，症状多呈间歇性发作。,52,外科学胆道疾病,腹痛持续性钝痛，合并感染时，疼痛加重。 包块80%病人右上腹可触到表面光滑的囊性肿块。 黄疸黄疸呈间歇性，合并感染时加重。,53,外科学胆道疾病,四、诊断：诊断依据主要是靠（彩超）B超检查，放射性核素扫描，PTC，E

16、RCP，胆管造影等检查手段对确诊都有帮助。但彩超检查是最简便易行，准确率最高的方法。 五、本病经确诊，应尽早手术。术式选择最佳术式是囊肿切除，行Roux-en-Y胆肠吻合术。,54,外科学胆道疾病,第四节 胆石病 胆石病是指发生在各级胆管和胆囊的结石。 胆结石按成份分为三类： 1、胆固醇结石：胆固醇含量占80%以上，大多分布在胆囊内。 2、胆色素结石：含胆色素为主，呈棕黑褐色，质软，易碎。松软不成,55,外科学胆道疾病,形的胆色素结石，称为泥沙样结石。主要分布于胆管内。 3、混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成份混合组成。形态和成份介于胆固醇结石和胆色素结石之间。60%分布在胆囊内，40

17、%在胆管内。,56,外科学胆道疾病,一、胆囊结石 胆囊结石是以胆固醇和以胆固醇为主的混合性结石。女性多发。成因主要是由于胆汁中的胆固醇过饱和所致，造成胆固醇析出。 临床表现：分为无症状胆囊结石（终生），称为静止性结石，约占20%40%，有症状结石可有以下临床表现：,57,外科学胆道疾病,1、胃肠道症状：表现为腹胀不适，呃逆、嗳气，右上腹部隐痛等症状，进油腻食物时症状加重，常误诊为“胃病”。 2、胆绞痛：是其典型症状，当进食油腻食物刺激胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石嵌顿于胆囊壶腹或胆囊颈部时，造成胆囊管阻塞，胆囊内压升高，胆囊强力收缩发生胆绞痛。,58,外科学胆道疾病,3、Mirizzi综合征

18、：当胆囊壶腹和胆囊颈部结石，长期压迫胆囊壁，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，造成胆管炎或梗阻性黄疸，称为Mirizzi综合征。占胆囊切除病人的1%左右。解剖学基础是胆囊管与肝管平行。 4、急性胆囊炎发作或慢性胆囊炎的急性发作：,59,外科学胆道疾病,胆结石长期嵌顿于胆囊管，胆汁中的胆色素被吸收，而胆囊本身分泌粘液积存，液体呈粘液性无色透明，称为白胆汁。胆囊张力高，疼痛加剧。并发感染，可造成胆囊化脓，成为急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作。 5、引起急性胰腺炎：结石损伤和嵌顿于壶腹，引起胆源性胰腺炎，较大,60,外科学胆道疾病,结石压迫可造成胆囊十二指肠瘘（可见到），结石刺激胆囊诱发胆囊癌变等等。 诊

19、断：最好的诊断办法是超声检查，诊断率为95%以上。 治疗：首选的方法是胆囊切除术。对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时手术切除胆囊。对于静止性,61,外科学胆道疾病,结石一般无症状可随诊和观察，当有以下情况时应手术治疗： 口服胆囊造影胆囊不显影。 结石直径2厘米。 合并粮尿病在糖尿病控制时。 老年人和有心肺功能障碍者。 因后两者一旦急性发作被迫急诊手术时，危险性远较择期手术要大。,62,外科学胆道疾病,注 ：在胆囊切除术中有下列情况时，应同时行胆总管探查术： 术前已证实或高度怀疑有胆总管结石。 有梗阻性黄疸临床表现或既往有梗黄病史。 有胆管炎和胰腺炎病史,63,外科学胆道疾病,术中造影证

20、实有胆总管结石，或手术中触及胆总管结石，蛔虫，肿块或发现胆总管扩张，直径1cm以上。胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。 腹腔镜胆囊切除术（LC）： 是一种微创手术，在美国等 发达国家，80%以上的胆囊切除术,64,外科学胆道疾病,采用LC，优点在于创伤小，痛若少，对腹腔内环境干扰轻，术后恢复快，住院时间短，具有美容效应等。 适应症：胆囊结石、息肉、慢性胆囊炎。 禁忌症： 疑有癌变者 胆管结石和胆管狭窄者,65,外科学胆道疾病,腹膜炎及腹腔内严重感染 腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能障碍者 严重心肺功能障碍不能耐受全麻者。,66,外科学胆道疾病,二、胆管结石 （一）肝外

21、胆管结石 1、病理变化： 胆管梗阻：一般为不完全性的，梗阻近侧有不同程度扩张和管壁增厚，伴有胆汁瘀积，严重者可造成胆汁瘀积性肝硬化。,67,外科学胆道疾病,继发感染：由于梗阻，胆汁瘀积，胆管组织充血水肿，加重梗阻，可形成急性梗阻性化脓性胆管炎，胆管内压力增高，脓性胆汁可经毛细胆管逆流入血，造成脓毒症。 造成胆源性肝脓肿,68,外科学胆道疾病,胆石嵌顿于胆总管壶腹可引起胆源性胰腺炎。 2、临床表现：典型症状是腹痛、寒战高热、黄疸，称为charcot三联症。 腹痛：在剑突下及右上腹表现为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，向右肩背部放散，常伴有,69,外科学胆道疾病,恶心呕吐。（胆总管平滑

22、肌和oddi氏括约肌强烈收缩和痉挛所致）。 寒战高热：细菌毒素入血引起全身感染，高热可达3940，呈驰张热。 黄疸：由于胆道梗阻，胆汁返流入血，造成梗阻性黄疸。长期不完全性,70,外科学胆道疾病,胆道梗阻可出现间歇性黄疸。完全性胆道梗阻，特别是合并感染时，黄疸明显，且呈进行性加深。有无胆囊（胆囊是否切除）对黄疸的发生时间有影响，完全性梗阻在有胆囊且功能良好时，需4872小时出现黄疸，无胆囊时824小时即可发生黄疸。,71,外科学胆道疾病,体征：剑突下和右上腹部有深压痛，严重者可出现局限性腹膜炎，胆囊肿大时，可触及并有压痛。 实验室检查： WBC和中性粒细胞升高 血清总胆红素升高，直接胆红素 血

23、清转氨酶和碱性磷酸酶升高,72,外科学胆道疾病,尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。 3、诊断： B超：可发现胆总管结石和胆管扩张影象（作为首选），诊断无法明确时，可行CT检查。 4、治疗：,73,外科学胆道疾病,肝外胆管结石以手术治疗为主。 手术原则： 取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染灶。术后保持胆汁引流通畅，预防结石再发。 常用手术方法有以下几种：,74,外科学胆道疾病,（1）胆总管切开取石“T”形管引流术 适应症：单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无胆道狭窄或其它病变。如伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时切除胆囊。 T形管放置时间一般在1215天，具,75,外科学胆道疾病,体情况根据病人具体状

24、况来定。术后T形管每日流量在200400毫升，表示胆总管下端通畅。 拔T形管的注意事项： 术后1012天，可夹闭“T”形管23天，无症状可拔出。 拔前先用泛影葡胺造影，造影后放,76,外科学胆道疾病,开24小时。 对硅胶管质的“T”形管，拔管要延后。 老年人和营养不良者，推迟拔管时间。 拔管时禁忌使用暴力。 如果造影发现有残留对石，则“T”,77,外科学胆道疾病,形管要保留6周以上，待纤维窦道形成并坚固后，再拔“T”形管，经窦道行胆道镜取石。 （2）胆肠吻合术： 适应症： 1）胆总管2.5cm下端有炎性狭窄等梗阻病变。,78,外科学胆道疾病,2）对泥沙样结石，不易取尽，有结石残留或结石复发者。

25、常用术式是Roux-en-Y吻合术。另有胆总管-空空肠侧侧吻合术，外加Brown氏吻合，同时必须切除胆囊。 （3）oddi括约肌成形术，适应症同（2）。,79,外科学胆道疾病,（4）经内镜下括约肌切开取石术： 适应于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端的良性狭窄。但结石5个，直径1cm或狭窄段过长者，不宜采用本术式，宜行开腹手术。 禁忌症是： 做过Billroth式胃大切术者。,80,外科学胆道疾病,有出血倾向和凝血功能障碍者。 近期内发作过胰腺炎。 乳头附近有十二指肠憩室者。 （二）肝内胆管结石 1、病理改变： 肝内胆管结石病因复杂，与肝内感染，胆汁瘀积，胆道蛔虫等因素有关。其,81,外科学胆道疾病

26、,发生部位以肝左叶和右后叶较为多见。肝内胆管结石常合并有肝外胆管结石，除肝外胆管结石的病理改变外，常有 肝内胆管狭窄 胆管炎-慢性增生或慢性肉芽肿性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎 肝胆管癌,82,外科学胆道疾病,2、临床表现：合并肝外胆管结石时，以肝外胆管结石症状为主。无肝外胆管结石时，可无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。 （1）当发生双侧胆管均梗阻或瘀胆性肝硬化晚期，可出现明显黄疸。 （2）肝内胆管结石并发感染时，可,83,外科学胆道疾病,引起胆源性肝脓肿。 穿破膈肌可形成胆囊支气管瘘，咳胆汁样痰液。 （3）晚期胆汁性肝硬化可引起门脉高压症。 （4）出现进行性黄疸，腹痛发热难以控制，以及消瘦

27、症状，50岁以上者，应考虑肝胆管癌。,84,外科学胆道疾病,3、诊断：主要靠B超，CT等方法诊断。 4、治疗： 手术： 中西医结合治疗 胆道镜取石,高位胆管取石,胆肠吻合,肝部分切除,85,普通外科学胆道感染,第五节 胆道感染 一、急性胆囊炎 病因：化学性因素、细菌性因素。 （一）急性结石性胆囊炎（占95%） 1、病因： 胆囊管梗阻：结石嵌顿，胆汁,86,普通外科学胰腺疾病,浓缩，高浓度胆盐损害粘膜，水肿坏死。 细菌感染：胆道逆行感染、血途径感染、淋巴途径感染。 2、病理 1）急性单纯性胆囊炎：粘膜充血水肿渗出。,87,普通外科学胆道感染,2）急性化脓性胆囊炎：病变波及全层胆囊壁，可出现浆膜纤

28、维素附着和脓性渗出物。 3）急性坏疽性穿孔性胆囊炎：胆囊压力继续增高，壁血运障碍，出现缺血坏疽，甚至穿孔。 3、临床表现,88,普通外科学胆道感染,症状：右上腹阵发性绞痛，常以饱食或油腻食物为诱因。疼痛向右肩背部放散，伴恶心呕吐。10%25%病人出现黄疸。 体征：右上腹压痛，莫菲氏征阳性，可触及右上腹包块，局部反跳痛和肌紧张。胆囊穿孔时可出现全腹腹膜炎,89,普通外科学胰腺疾病,体征。 实验室检查：血常规白细胞增高； 血清转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素、血清淀粉酶可升高。 辅助诊断：B超、CT均有较高参考价值。,90,普通外科学胆道感染,4、诊断和鉴别诊断： 根据病史、症状、体征、实验室检查和

29、辅助检查可做出诊断。但应与胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、高位阑尾炎、肝脓肿、肠穿孔、右侧肺炎、胸膜炎、肝炎等相鉴别。,91,普通外科学胆道感染,5、治疗 1）非手术疗法：禁食、输液、全身支持、广谱足量纤维素、解痉。 2）手术疗法： A：胆囊切除术 B：胆囊造口术。,92,普通外科学胆道感染,二、慢性胆囊炎 分为慢性结石性胆囊炎和慢性非结石性胆囊炎，前者占70%95%。 临床表现： 右上腹部隐痛，伴有右肩部隐痛，常有厌油食、腹胀和消化不良。体格检查时，可有胆囊压痛,93,普通外科学胆道感染,征。 治疗原则 慢性结石性胆囊炎均应行胆囊切除术。 慢性非结石性胆囊炎有明显症状者，和胆囊萎缩者应手术，

30、其他情况可非手术治疗。,94,普通外科学胆道感染,三、急性梗阻性化脓性胆管炎，又称急性重症胆管炎。 1、病因 胆管结石（76%88.5%） 胆道蛔虫（22.6%26.6%） 胆道狭窄（8.7%11%）,95,普通外科学胆道感染,2、病理： 基本病理改变是胆管完全梗阻和胆管内化染。,胆道梗阻+细菌繁殖,胆管内压,管壁增厚，粘膜充血水肿糜烂溃疡,胆小管破溃,细菌毒素经肝窦入血,体循环,全身化脓性感染和 多器官功能性损害,96,普通外科学胆道感染,3、临床表现 Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）+休克和神经抑制称为Reynolds五联症。 1）本病初期即为寒战或高热，体温持续升高达3940

31、。 2）腹痛为右上腹或肝区疼痛。,97,普通外科学胰腺疾病,3）绝大多数病人明显黄疸。 4）脉快而弱，达120次/分 以上，血压下降，可出现皮肤淤斑 、青紫。 5）神志淡漠，嗜睡，神志不清，甚至昏迷。也可出现躁动、谵妄。 实验室检查：白细胞多,98,普通外科学胆道感染,20109/L，中性粒细胞比例上升，血小板下降，肝肾功能不全。 B超可发现梗阻部位，肝内外胆管扩张情况。 4、诊断 以Charcot三联症为主，可有可无休克和神经系统抑制症状。,99,普通外科学胆道感染,三联症+体温持续升高39，脉搏120次/分、白细胞20109/L、血小板下降时，应考虑本病。 5、治疗 最主要的是尽早解除胆道

32、梗阻，降低胆管内压力。 1）在抢救休克的同时，紧急手术，,100,普通外科学胰腺疾病,切开胆总管，取出结石，排除梗阻。 2）非手术治疗：既是治疗手段，又是术前准备。即扩容、纠酸、抗感染、对症。 第九节 胆道隆起性病变 一、胆囊息肉样病变 胆囊息肉样变是向胆囊内突出,101,普通外科学胆道感染,的局限性息肉样隆起性病变的总称，多为良性。分为两大类。 1、肿瘤性息肉样病变：包括腺瘤和腺癌。此外胆囊血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤均属此列，但少见。 2、非肿瘤性息肉样病变：最为常见。,102,普通外科学胆道感染,又分为：炎性息肉、胆固醇息肉（最常见），腺肌增生症。 B超诊断胆囊息肉样变是最佳方法

33、。 治疗： 1、息肉样病变1厘米者主张手术，行胆囊切除。 2、有明显临床症状者应手术治疗。,103,普通外科学胰腺疾病,第四十六章 胰腺疾病 第一节 解剖和生理概要 一、胰腺的解剖结构和所在位置 胰腺位于腹膜后，斜向上方横卧于第12腰椎前方。胰头被十二指肠包绕，胰尾直低脾门。长约1520厘米，重约75125g。分头、颈、体、尾四部。,104,普通外科学胰腺疾病,二、胰腺的血液供应 胰头部有胰十二指肠前、后动脉弓来供血。胰十二指肠上前动脉和胰十二指肠上后动脉均来自于胃十二指肠动脉，属于腹腔干。胰十二指肠下前动脉和胰十二指肠下后动脉均来自于肠系膜上动脉，胰体尾的血液供应主要来自于脾动脉。,105,

34、普通外科学胰腺疾病,106,普通外科学胰腺疾病,三、胰腺的内外分泌功能 1、外分泌功能： 胰腺由腺泡细胞分泌消化酶，中心腺泡细胞分泌水和电解质。每日约7501500ml，其主要成分为水和碳酸氢钠，加上消化酶，pH7.48.4，偏碱性。,107,普通外科学胰腺疾病,消化酶主要包括： 1）淀粉酶；2）胰蛋白酶；3）糜蛋白酶；4）弹力纤维酶；5）胶原酶；6）羧基肽酶；7）核糖核酸酶；8）脱氧核糖核酸酶；9）胰脂肪酶；10）胰磷脂酶等。 腺泡细胞分泌后经导管汇合入主胰管，主胰管直径约23mm，,108,普通外科学胰腺疾病,约85%的主胰管与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头。部分病人虽有共同开

35、口，但二者间有分隔。两者也可分别开口于十二指肠。如图2,109,普通外科学胰腺疾病,110,普通外科学胰腺疾病,2、内分泌功能： 主要来源于胰岛，胰腺中约有100万个胰岛分布在整个胰腺实质中，在胰腺体尾部较多。胰岛主要有： A（）细胞：分泌胰高血糖素 B（）细胞：分泌胰岛素 D（）细胞：分泌生长抑素,111,普通外科学胰腺疾病,第二节 胰腺炎 一 、急性胰腺炎 1、病因： 1）梗阻因素：凡是能引起乏特氏壶腹阻塞的原因均可引起急性胰腺炎。 结石嵌顿（最为常见）,112,普通外科学胰腺疾病,胆道蛔虫 十二指肠乳头水肿 壶腹部括约肌痉挛 壶腹部狭窄 2）过量饮酒：是美国都市急性胰腺炎发病的主要原因。

36、酒精可导致十二指肠乳头水肿和痉挛，引起胰管梗阻，还能使胰液分泌增加。,113,普通外科学胰腺疾病,3）暴饮暴食：尤其过量进食高蛋白和高脂肪食物，可刺激胰腺分泌量明显增加，超过排泌能力，相对梗阻。 4）高脂血症：过度肥胖、外源性雌激素都导致高脂血症。 5）高钙血症：刺激胰液分泌增多；诱导激活胰蛋白酶原，引起,114,普通外科学胰腺疾病,胰腺自身消化；易产生胰石造成梗阻。 6）创伤：外伤、手术操作及ERCP损伤壶腹和胰管。 7）胰腺缺血：胰实质水肿，急性胰腺炎。 8）其他：某些药物如雌激素、避孕药等。病毒感染也可引起急性,115,普通外科学胰腺疾病,胰腺炎。 2、发病机制和病理生理 当乏特氏壶腹阻

37、塞，胰液引流受阻，胆汁逆流入胰管内，激活了胰蛋白酶，胰蛋白酶又能激活其他酶，从而引起自身消化作用。,116,普通外科学胰腺疾病,胆汁+肠液,胰蛋白酶原,激 活,胰蛋白酶,激活,117,普通外科学胰腺疾病,弹力纤维酶：破坏胰管的血管壁出血 胶原纤维酶：组织破坏 脂肪酶：脂肪分解成脂肪酸+钙皂化 磷脂酶：甘油磷脂分解胰周组织坏死。,118,普通外科学胰腺疾病,大量胰酶进入血循环可导致肝、肾、心、脑等器官的损害，引起多器官功能衰竭。 3、病理解剖 1）急性水肿性胰腺炎：病变多局限于体尾部。胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下见胰腺间质充血、水肿，中性粒细胞,119,普通外科学胰腺疾病,和单核细胞浸润。可出现

38、局限脂肪坏死，但无出血。 2）急性出血坏死性胰腺炎：病变以胰腺广泛出血和坏死为特征。坏死胰腺呈暗红或黑色，结构模糊腹腔内有大量血性腹水或混浊液。镜下见胰腺组织大片凝固坏死，间,120,普通外科学胰腺疾病,质小血管壁也坏死。胰周可见皂化斑，晚期合并感染可形成脓肿。 临床表现：总结起来症状有痛、吐、胀、炎、休克、出血。 腹痛：是主要临床症状，腹痛剧烈，起始于中上腹，可偏左或右，白皆部放射，累及全胰时呈腰带,121,普通外科学胰腺疾病,状疼痛。以饱食后饮酒后多见。 恶心呕吐：与腹痛伴发，呕吐频繁。呕吐的为胃十二指肠内内容。 腹胀：因腹膜后生症刺激，反射性肠麻痹。以上腹部明显腹腔积液时，更为明显。病以出现麻痹性肠梗阻表现。,122,普通外科学胰腺疾病,腹膜炎体征：水肿型，压痛炎限于上腹肌卫轻微。出血坏死型，是全腹膜炎表现但与上消化道穿孔相比，很少出现板状腹。 其他：出现其它器官和系统的症状。如高热、黄疸、休克、出血征象。少数严重的胰腺炎可出现,123,普通外科学胰腺疾病,左腰部青紫色斑（Gery-Turner氏征），也可在脐周出现青紫斑（Cullen征）。 5、诊断：主要根据临床表现，实验室检查和影像检查。 （1）实验检查血清淀粉酶是最广泛应 用的诊断方法。发病后24小时内（3-12小时）,124,普通外科学胰腺疾病,可测得增高。正常值在40-