住院病历质量评分标准

1、住院病历评价标准项目分数基本要求扣分标准减分值生病事件脖子页面10分文1 .基本项目的填写完全正确。2、门(急)诊断、出院诊断、医院感染名、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名等需要写全名，英语诊断需要中英语对照。3、出院诊断准确，依据充分，主要顺序有秩序。4 .根据国际疾病分类标准进行正确分类。5、住院时的情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型、HbsAg、HCV-ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种按项目认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断以状况、急救次数、成功次数、随访时间、实际情况填写。9、医生签字体现三级医生责任制，各级医生必须亲自签字。10、

2、各省级卫生行政部门按照增加的首页项目要求认真填写。1、首页空白2 .门(急)诊断填写错误或填写遗漏3、住院诊断填写错误或填写遗漏4、出院诊断填写错误、项目遗漏5 .主次诊断选择错误6、出院二次诊断有重要遗漏7、没有填写出院诊断名称8、诊断不按照国际疾病分类标准(ICD10 )正确分类9 .诊断适合情况没有根据实际情况填写10、出院状况的填写错误和忽略11、有病理报告，没有填写或没有填写主要病理诊断12 .有药物过敏空白或填写错误13、Hbs-Ab填写错误或填写遗漏14、HCV-Ab的填写错误或填写遗漏15、HIV-Ab填写错误或填写遗漏16、血型填写错误17、血型填写遗漏18、输血品种或输血量

3、的填写错误或填写遗漏19、输血反应填写错误或填写遗漏20、急救次数、急救成功次数未根据实际情况填写21 .跟进、跟进期间没有在实际情况下填写22、麻醉方式的填写错误或填写遗漏23、切口愈合错误填充或泄漏填充24 .手术操作的名称错误25 .手术操作名称遗漏26 .手术时间错误或有填写遗漏27、基本项目空白或填写不完整28、医院感染填写错误或没有填写29、没有填写损伤和中毒的外部原因或没有填写30、首页上没有主治医生的签名31、首页上没有科主任、主(副主)主任医生的签名32、传染病漏报个别拒绝(c级病历)五分五分个别拒绝(b级病历)三分两点/项两点/项两点/项1分/项两点/项两分两分两分两分五分

4、个别拒绝(b级病历)两分两分两分一分0.5分两分1分/项五分/项两点/项1分/项三分/项五分两分两分两点/项个别拒绝(b级病历)入所院记录下来录音20分文1、以强调患者主要症状部位的时间为主诉，准确、说明清楚。2、现病史与主诉相关，必须符合此次病(1)的发病情况：发病时间、缓急、发病原因和有无诱因。 (2)主要发病症状、发生的部位、性质；1、没有住院记录(住院24小时以上)2、住院记录、再住院记录、多次住院记录未在24小时内完成。3、实习医生代替住院医生写住院记录。4 .没有主诉5、以记述错误为主诉，或与现病史不一致6、现病史记述者没有填写或没有完全的民事行为个别拒绝(c级病历)个别拒绝(b级

5、病历)个别拒绝(b级病历)五分两点/项入所院记录下来录音20分文程度和病情变化的发展情况。 (3)发病症状：发生的时间、特征、病情进展情况与主要症状之间的关系，以及具有鉴别诊断意义的阴性症状和阳性症状。 (4)诊疗经过：有什么特殊的检查、诊断、治疗及结果、治疗效果？ (5)一般情况：精神、饮食、睡眠、大便等。 (6)记述必须满足正规语言的要求。 内容完整的要求重点突出，层次清晰，概念明确，术语正确。 有鉴别诊断资料。3、既往病史：包括与本病相关的各种既往病史(包括过敏史、各种手术史、预防接种史等)及诊疗情况、日常健康状况。4、个人史：与本病相关的出生、经验、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。

6、结婚史(女性患者有月经史，已婚者有结婚史)。5、家族史：与本病相关的遗传史。 主要亲属的健康状况。6、体格检查：有要求项目齐全、系统记录的专业或重点检查。 尤其要记录与诊断相关的阳性和阴性症状。7、住院记录需要上级医生(包括住院总医生以上)的检查修改、签字。 首次上级医生(主治医生以上)在诊室发现住院记录和诊室内容有差异，主治医生必须在住院记录中修改签名。8、住院诊断： (1)主要诊断(病因、解剖、病理生理)。(2)二次诊断(包括并发症)。 (3)就诊或诊断不肯定者应修改诊断。 (4)诊断明确时，没有修正诊断。9、诊疗计划：根据诊断制定进一步的检查计划，提出主要治疗方案(治疗原则、主要措施、主

7、要药物等)。十、再住院记录明确记载这次居住有能力的患者作为病史记述者填写7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程的描述不清楚，或与发病时间主诉不一致、发病原因、诱因描述不清楚或有缺陷。8、对发病后院外检查的诊疗情况的记述不详细9、无与此次住院相关的重要阴性症状记录及鉴别诊断相关的阳性或阴性资料10、无已住史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺点11、无个人履历或主要诊断相关内容的记录有重要缺点12、无婚姻史或主要诊断相关内容的记录有重要缺点13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺点14 .儿童患者无婴幼儿饲养史和生长发育史15 .是否没有体格检查，体检没有主要阳性征候，有有鉴别诊断意义的阴

8、性征候16、体检记录不正确、有填写遗漏、表格病历有填写遗漏、有填写遗漏。17、没有专业检查或专业检查记录的内容有缺陷18、住院前没有记录辅助检查、记录不完整、抄写不正确的情况19、未住院的初步诊断20、住院初步诊断有变化，没有纠正诊断错误21、住院初步诊断、修正诊断书不完整或没有修正诊断书签名和日期22、住院的初步诊断主要顺序错误或次要诊断有重要遗漏23、低年级住院医生未按规定填写住院史24、住院记录中没有医生的签名25、没有取得工作医生资格证书和工作证书的住院医生填写的住院记录没有高级医生的审查和日期一分三分/项两分三分/项两点/项两点/项两点/项两点/项两点/项四分/项两点/项三分/项两点

9、/项五分四分/项两点/项两点/项两点/项五分五分入所院记录下来录音住院次数是根据再住院记录写的。11、表格形式的住院记录内容必须完整，不得泄漏。生病程记录下来录音25分文1、首次病程记录强调病历的特征、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。2、日常病程记录要及时记录病情发展和变化(主要症状和体征)的分析判断、处理措施和治疗效果等。 危急重症患者随时记录，一般患者每天或隔日记录一次病情稳定的慢性患者每周记录两次。 把病危通知患者的话，应该每天有日记，严重患者或病情突然变化的时候要随时记录下来。3、病程记录立即记录各种检查结果的分析处理和诊疗意见。4、要记录重要治疗的名称、方法、疗效和反应、重要医生指示的

10、修改及其理由。5、创发检查和治疗应由本人或家属签字。 各种诊疗操作过程(胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床边静脉切开等)和重要操作后患者情况(注：胃镜、支气管镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等)必须有记录。6、住院3天内需要上级医生的意见，病程记录应立即反映上级医生的诊疗室和诊疗室医生的意见。 可以反映病情分析、诊断治疗和对预后的具体意见)、三级医生诊室的意见。7 .长期住院患者应该每月写一次阶段的总结。8 .治疗药和手术适应证的选择是合理的。9 .要变更重要医生的指示，必须记录原因1、未能在规定时间(8小时)内完成第一次经过记录2、未能在规定时间(6小时)内立即完成患者的

11、急救记录3、首次病程记录中没有病例特征、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划4、住院48小时内没有主治医生的第一次诊断记录(单独写“主治医生的诊断记录”)。5、诊疗计划不全面，不具体6、病情稳定的患者未能在规定时间内及时完成病程记录7、未通知患者及其近亲，是否有重要病情变化、体征变化的记录不完整、没有记录8、病程记录中对病情的变化是否没有分析判断，或没有具体的处理意见9、没有记录或没有记录重要的治疗措施10、病程记录中没有反映重要医生指示的修改和分析11 .没有重要的辅助检查记录，没有检查结果异常的分析和相应的处理意见和检查错误12 .重要操作没有记录或记录不规范，不完整13 .没有说明治疗中变化的药

12、物、治疗方式14 .抗菌药的使用不符合抗菌药物临床应用指南15 .修正诊断时，不记录修正理由16、病危、重病、难病患者没有主任、副主任医生或科主任的诊室记录17、病危患者的病情变化没有按要求随时记录(一天至少一次，时间到小时、分钟具体)。18、生病患者至少每两天记录一次19 .急救记录没有标题20 .急救患者没有急救记录21 .急救记录的记载不清楚(病情变化情况、急救时间和措施)，或者没有参加高级医生的意见和急救的医务人员的名字和专业技术职务22、死亡患者没有死亡病例的讨论记录23、死亡讨论由科主任或副主任医生以上人员主持，无参加者姓名，专业技术职务和记录日个别拒绝(b级病历)个别拒绝(b级病

13、历)个别拒绝(b级病历)个别拒绝(b级病历)三分五分/项4分/项三分/项三分/项三分/项三分/项三分/项五分/项两点/项两点/项个别拒绝(b级病历)个别拒绝(b级病历)两点/项两点/项个别拒绝(c级病历)五分/项五分三分/项生病程记录下来录音25分文因缘。10 .重要记录诊疗过程中向患者和家人介绍的内容和他们的意志。11 .交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会议记录完成。12 .新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。13、有患者委托书的填写记录，接受特殊治疗和服务的患者(如输血、放射治疗、化疗、创检、麻醉等)有患者同意书的记录。14 .有急救医疗指示时需要急救记录。15、自动出院者

14、必须在记录上注明，并具有患者、委托人或者家属的签名。16、死亡病历有时间记录的急救经过记录(包括几级医生参加了现场急救治疗)和死亡讨论的综合意见。24、培训医务人员或试用期医务人员写的病程记录，未经本医疗机构合法工作的医务人员审查、修改和签名25、无交(接)班记录或交(接)班记录未在规定时间内完成26、班级记录没有按规定写27、转科患者24小时内转入，转出记录未完成，或无转入、转出记录28、无阶段的总结29、阶段的总结没有按规定写30 .会议患者没有会议记录31 .会议记录(会议表)没有按规定写32、输血患者没有输血同意书或没有签名33、输血患者没有输血记录34 .没有特殊检查、特殊治疗同意书

15、35、无特殊检查，无特殊治疗记录36、自动出院、放弃治疗或放弃救治者没有记录和患者、法定代理人或授权委托人的签名37、没有记录遗属或授权委托人是否同意验尸的意见或签名38、没有出院前一天的记录39、没有取得工作医生资格证明书和工作证明书的住院医生写的经过记录没有上级医生的审查40、没有临床试验、药品试验、医疗设备试验的知情同意书个别拒绝(b级病历)个别拒绝(b级病历)两点/项个别拒绝(b级病历)五分/项两点/项5/次两点/项个别拒绝(b级病历)三分/项个别拒绝(b级病历)三分/项五分/项两分两分两点/项个别拒绝b级手术相关记录下来录音10分文1 .术前第一手术者、麻醉科医生需要看患者的记录术前

16、一天必须有病程记录中等以上的手术需要术前讨论手术报告书需要主治医生的签名手术记录要求第一手术者术后马上完成。 术后当天的经过记录必须立即完成。2、术后需要连续记录3天的经过记录，这3天内需要手术者或主治医生的诊室记录。1 .手术没有术前总结2、病情严重的患者和难易度高的手术没有术前讨论3 .没有手术同意书或没有签名4、没有麻醉同意书或没有签名5 .术前一天的主管医生没有看患者的病程记录6 .术前第一手术者没有看到患者的记录7 .术前麻醉科医生查看患者的记录或记录有缺陷8、术后麻醉科医生在患者的记录和记录上没有缺陷9 .没有麻醉记录10、麻醉记录的记述不清楚、不足或记录内容错误11 .没有手术记录12 .手术记录的记述不清楚、不足或在记录内五分个别拒绝(b级病历)个别拒绝(乙级病历)个别拒绝(乙级病历)两分五分五分五分个别拒绝(c级病历)五分/项个别拒绝(c级病历)手术相关记录下来录音10分文容量错误13、24小时内没有按时写手术记录14 .手术记录中没有第一手术者的签名15、没有术后首次病程记录16、术后连续3天无病程记录17、术后3天内上级医生没有看过患者的记录18、没有规定的手术被审查或认可的记录(由重大的手术审查制度、新的手术准入制度、手术等级制度规定)。五分/项个别拒绝(b级病历)五分五分三分三分个别拒绝(b级病历)上楼阶级医生师进行调查家记录下来录音10分文1、第