筋膜间室综合征.ppt

1、骨筋膜间室综合征,一 定义,指四肢因外伤或受压后导致骨筋膜内的肌肉及神经缺血而发生肌肉挛缩，甚至肌肉及神经坏死。 是四肢损伤的严重并发症，发病急，进展快，不及时诊治，可产生严重肢体功能障碍，甚至发展为挤压综合征，肾功能衰竭危及生命。,二 解剖,是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成的间室 室壁是坚韧而缺乏弹性的深筋膜、骨壁或骨间膜 室内为丰富的肌肉组织、神经、血管 发生率最高小腿前室，其次深后室和外侧室，再次前臂掌室 高危人群：青壮年骨折后，由于青壮年肌肉粗壮发达，能承受肌肉肿胀的有效间隙相比老年人小,三 病因：筋膜室内压力增高,（解剖因素：室壁是坚韧无弹性） 1 筋膜室内容物体积骤增 2 筋膜

2、室容积骤减,四 病理变化,(一）局部变化： 1 室内容物体积 +室壁坚韧无弹性 恶性循环圈：内容物体积-室内压-血液回流受阻 -毛细血管静水压 -渗出 -内容物体积 筋膜室内压力（缺血-肿胀-缺血） 室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。 2 室内压力增高大于30/比动脉舒张压低10-30（临界压） ，肌性小动脉主动闭合缺血进行性加重。,四 病理变化,缺血耐受性：肌肉神经皮肤 肌肉：2-4/4h-坏死 1月-坏死肌肉纤维化-挛缩 3-4月-挛缩畸形出现。 上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形 （Volkmann） 下肢：马蹄内翻畸形。 神经：30min-神经功能障碍 6h -不完全坏死，部分功能障碍 12h

3、/12-24h后-永久性功能障碍。,四 病理变化,（二）全身病理变化 1）低血压和休克 软组织的坏死-析出大量血浆和体液-渗出毛细血管-低血压和休克。 2）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒 大量肌组织坏死-释放出大量肌红蛋白和钾 离子-毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症 挤压综合征 3）急性肾衰 继续发展-急性肾衰难以避免。,五 临床表现及诊断,早期临床诊断依据： 1 持续性剧烈疼痛 即持续加重不缓解，是最普遍 最可靠的症状。 2 肢体肿胀、触压痛明显（肌腹处）为最早出现的体征 尤应密切注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检查尚可存在。 3 最重要的体征：被动牵拉实验（+） (肌肉缺血的早期表现)。

4、4 血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色发紫。 5 肌肉活动受限。（主动） 6 神经功能障碍：肌力减弱和感觉障碍，主要是感觉障碍，尤其是两点分辨力的变化。,五 临床表现及诊断,晚期临床表现是： 典型的5征： 无痛 Painlessness 苍白或大理石花纹 Pallor 感觉异常 Paresthesia 麻痹 Paralysis 无脉 Pulselessness 常表示病情已进入后期阶段。 缺血对神经及肌肉组织造成的损害已不可逆转,并出现往往已失去最佳治疗机会 导致肢体残废甚至截肢的严重后果。,五 临床表现及诊断,诊断骨筋膜室综合征金标准：测定室内组织的压力 Whiteside法：简单有效 骨

5、筋膜室内压：正常 30/比动脉舒张压低10-30-可确诊,六 保守治疗,保守治疗（综合治疗）（术前术后治疗）：强调综合治疗应早期规范，要特别重视甘露醇的应用 1）适应症： 病程在 6小时内/骨筋膜室综合症早期/Whiteside法测压30。-可以保守治疗 2）方法：脱水和激素的应用 、内服外用中药、抗感染、防止血栓形成（低分子右旋糖酐）、血管扩张剂 、碱化尿液、自由基清除剂、间歇高压氧。关键是强力脱水和激素的应用。,六 保守治疗,强力脱水和激素的应用：20甘露醇250ml+速尿40mg+氟美松5-20mg 每 6小时快速静脉点滴速尿40-60mg+氟美松 10-20mg 加入 500ml液体静

6、脉缓滴强化 48小时 -72 小时。 甘露醇、速尿、氟美松组成最佳最脱水剂：甘露醇可迅速消除肿胀，速尿静脉维持缓滴，可避免脱水后的伤肿反跳。利尿中要注意酸碱电解质平衡和血容量的补充，观察处理相关并发症。,六 保守治疗,半量甘露醇治疗: 静滴甘露醇125l，1520min滴完，间隔24重复一次，可连续重复23次，24内可重复68次，可联合应用维生素、丹参、激素等药物。肿胀、疼痛缓解后用药次数可相应减少，间隔时间相应延长，可持续应用36。 故与全量甘露醇相比，半量甘露醇 1 使血中甘露醇浓度30mmHg/室内压增高比动脉舒张压低10-30时，就要切开减压。 E 如果患者伤肢持续性疼痛进行性加重，高

7、度肿胀筋膜室高张力，足趾被动牵拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神经功能障碍体征，就具备手术指征。（典型症状）,七 手术治疗,总之：手术时机选择应以临床症状进行性加重为前提，以筋膜室测压为根据，勿以肢体远端动脉搏动是否存在为指征，宁早勿晚。由于本症发展迅速、后果严，对其治疗，宁可失之于过早切开，而不可失之于观察。,七 手术治疗,1）大切口（皮肤筋膜全部切开） 2) 皮肤多处小切口皮下潜行筋膜切开,七 手术治疗,大切口 优点：减压彻底，效果可靠。 缺点： 皮肤切口大，两个切口间狭长的双蒂皮瓣有缺血坏死的危险；减压切口感染机率增大 ；伤口直接缝合一般较为困难，常需游离植皮覆盖缺损；遗留大片瘢痕，影响美观

8、。 小切口 优点：减少感染率，皮肤缺损少。 缺点：减压可能不彻底,七 手术治疗,注意事项： 1） 不用止血带 2） 手术时皮肤和筋膜的切口要够大，一般不少于16，应达肿胀肌组全长（近肢体全长）。 3） 深筋膜及肌筋膜均要切开，使各筋膜均能充分减压。,七 手术治疗,4） 深筋膜切开后，仔细观察肌肉色泽、弹性，如观察一段时间颜色不恢复，应尽早探查血管 5） 术中要彻底清除坏死组织及血肿，以减少机体对有害物质的吸收，避免增加感染机会，避免术后并发肾功能衰竭甚至死亡 6） 采用内外固定可以减少进一步的软组织损伤，有利于骨折的愈合及病情恢复。 7） 应严密观察尿量尤其是肢体受压时间过长或缺血时间较长，肢体肌肉非常发达的患者，须及