NSAIDS治疗AS新进展

1、强直性脊柱炎诊疗新进展 炎症反应与新骨形成 NSAIDs应用 张芳 江苏省中西医结合医院,AS为一种慢性炎症性疾病,腰背痛 关节痛 足跟痛,PGE2 TNF- IL-17 IL-23,骶髂关节炎 附着点炎,ESR CRP ,症状,实验室检查,影像学,炎症因子,炎症,炎症与AS结构损伤和功能丧失密切相关,K. Pavelka, et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2009; 27: 958-963 Xenofon Baraliakos,et al. Arthritis Research 6:7581.,MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓炎

2、症水肿2年后X-ray该部位新骨赘形成2,基线MRI,X-ray,60%的患者最终会发展为不同程度的残废，丧失生活自理能力1,inflammation,Loss of function,Structure damage,炎症水平越高AS患者功能状态越差,2011年Cansu等研究，炎症指标ESR或CRP水平越高的AS患者，BASFI评分越差，CRP与BASFI呈显著正相关关系。,AS和RA不同的临床表现和药物治疗效果,Lories R , et al. Nat Rev Rheumatol. 2011 Oct 18;7(12):700-7. doi: 10.1038/nrrheum.2011.1

3、56.,2011年nature,不同的临床表现和药物治疗效果 引发 对RA和AS发病机制的探索,为什么炎症在RA导致骨质破坏为主，在AS却导致新骨形成？,调控AS新骨形成的几个关键因子,“早期”炎症损伤,“成熟期”炎症损伤,骨生长因子，如BMPs，Wnt,新骨形成,sclerostin,Dickkopf（DKK)-1,BMPs、Wnt 促进骨生成 DKK-1、sclerostin是Wnt 拮抗因子,启动修复过程,Maksymowych WP, et al. Disease modification in ankylosing spondylitis. Nat. Rev. Rheumatol.2

4、010;6:75-81.,TNF,AS患者，DKK-1 (Wnt拮抗剂) Wnt (促进新骨形成),Lories R , et al. Nat Rev Rheumatol. 2011 Oct 18;7(12):700-7. doi: 10.1038/nrrheum.2011.156.,2011年nature,前列腺素通路与Wnt信号通路存在交叉 PGE2DKK-1 (Wnt负性调节因子) Wnt(促进新骨形成),前列腺素E2可下调DKK-1及sclerostin水平，进而增强Wnt通路的活性 抑制前列腺素可以阻止AS新骨形成,Bonewald LF,et al. Bone . 2008;(42

5、):606-615.,NSAIDs影响新骨形成的分子机制,NSAIDs可以减少前列腺素的合成，而前列腺素E受体4（PTGER4）基因与AS有关。敲除前列腺素E4受体可以抑制小鼠的骨吸收，而NSAIDs可以通过抑制前列腺素的生成而影响这一作用 另外，前列腺素E4还可以诱导骨髓中的脂肪形成新骨，并可能在骨赘形成中扮演关键角色,NSAIDs通过抑制COX-2，抑制炎症相关PGE2的产生 2年临床研究证实，持续应用具有阻止AS新骨形成作用,Sieper J, et al. Arthritis 58( 3) : 649656,炎症 (波动性),阶段2a,阶段3,阶段2b,阶段1,RA,AS,骨质破坏 (

6、波动性),炎症减弱 骨修复启动,骨质增生 (韧带骨赘),炎症 持续性,磨损骨质的破坏 （波动性）,RA结构破坏的评分(Sharp),AS结构破坏的评分（mSASSS）,AS：强直性脊柱炎，RA：风湿性关节炎，mSASSS：修订的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分；AS分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；AS的结构破坏评分主要参考骨质增生，而RA则关注于磨损骨质的破坏,时间,TNF,炎症因子 成骨因子,NSAIDs,总结,AS是一种慢性炎性疾病，炎症与病情及预后相关。 在SpA ，骨修复过程主要由Wnt介导。前列腺素E2通过下调Wnt的负性调节因子DKK-1及sclerostin，进而增强Wnt通路的活性，促进新骨形成。 NSAIDs抑制前列腺素生成，具有减轻炎症和阻止新骨形成的作用。,ASAS推荐的AS治疗路径 - NSAIDs无效或疗效不佳的中轴病变直接使用TNF-拮抗剂,患者教育 功能锻炼 物理治疗 患者康复协会 患者自助组织,中轴病变,外周病变,柳氮磺吡啶,局部注射糖皮质激素,TNF-拮抗剂,止痛药,手术,荟萃分析证实NSAID显著改善AS