Cushing综合征

1、Cushing综合征，安徽医科大学第一附属医院内分泌科陈明卫，定义： Cushing综合征(Cushings syndrome )是由于各种原因肾上腺分泌多糖皮质激素(主要是皮质醇)而引起的疾病的总称。其中最常见的是由Cushing病(Cushings disease )垂体皮质激素(ACTH )分泌亢进引起的临床类型。 特征：游离皮质醇增多，下丘脑、垂体、肾上腺的正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节律消失。 Cushing在1912年第一次被报道。 Cushing综合征的病因分类，一、依赖ACTH的库欣综合征可分为1. Cushing病： ACTH、肾上腺皮质增殖。 垂体多为微小腺瘤，少数为大腺瘤

2、，也有不能发现肿瘤的2 .异位ACTH综合征：垂体以外的肿瘤分泌大量的ACTH，并伴有肾上腺皮质增殖。 Cushing综合征的病因分类，2，不依赖于ACTH的库欣综合征，1 .肾上腺皮质腺瘤2 .肾上腺皮质腺癌3 .不依赖于ACTH的两侧肾上腺小结节性增殖4 .不依赖于ACTH的两侧肾上腺大结节性增殖， Cushing综合征的临床表现有几种类型1 .典型病例2 .重症3 .早期病例4 .主要就诊并发症5 .周期性或间歇性(假性Cushing综合征)，典型病例的临床表现有：一、向心性肥胖、满月脸、多血质二、全身和神经系统肌无力，在一定程度上三、皮肤表现瘀青、紫纹、手、足、爪、肛门周围常见真菌感染

3、。 部分患者的皮肤色素沉着很深。 典型病例的临床表现，四，容易并发心血管表现高血压、心力衰竭和脑血管事故、静脉血栓。 五、功能障碍女性月经减少、不规则、月经停止，常见粉刺。 显然，男性化者要警惕副肾癌。 男性性欲下降，阴茎缩小，睾丸变软。 典型病例临床表现六、对感染抵抗力减弱，免疫功能减弱，肺部感染多见，化脓性感染病灶难以限制。 七、代谢障碍糖耐量降低，部分类固醇性糖尿病。 骨质疏松症和电解质紊乱。 高尿钙肾结石。 明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。 孩子的生长发育受到抑制。10.各种病因和临床特征，一、依赖垂体ACTH的Cushing病最常见，约占Cushing综

4、合征的70%，以成人居多，女性多于男性。 垂体病变多为ACTH微腺瘤(直径女性腺瘤呈圆形或椭圆形，直径约3- 4cm，复膜完全发病缓慢，病情中等，多毛和雄激素增加少见。 各种病因和临床特征，四，肾上腺皮质癌占Cushing综合征的5%以下的肿瘤体，直径在5-6cm或以上，有时伴有浸润和转移，腹部有肿块。 病情加重，进展迅速。 重度Cushing综合征的表现伴有高血压、低血钾。 多毛和雄性激素的增加很明显(女性男性化)。各种类型的病因和临床特征，五、不依赖ACTH的双侧小结节性增殖又被称为混合病或原发性色素性结节性肾上腺病。 患者多为儿童或青年一部分患者的临床表现一般为Cushing综合征，另一

5、部分为家族性，又称Carney综合征。 血ACTH明显降低，大量地塞米松无法抑制。 肾上腺体积正常或轻度增大，包括多个结节(显微镜-5mm )的发病机制可能与遗传、免疫有关，各种病因和临床特征，不依赖于ACTH的大结节性增生双侧肾上腺增大，包括多个结节(直径5mm )的血ACTH低，大量DXM 病因不明，可能与兴奋性g蛋白(Gs )的亚基突变、胃肽的皮质醇分泌促进、Cushing病的变化等有关。诊断，一，功能诊断1 .临床表现2 .皮质醇分泌异常皮质醇分泌增加(血浆皮质醇，尿17-皮质醇，24小时尿游离皮质醇)昼夜节律消失，用少量的地塞米松无法抑制皮质醇分泌的昼夜节律，皮质醇下午逐渐变低，半夜

6、最低。 Cushing综合征早上比正常高，晚上明显不比早上低，19，少量DXM抑制试验，1 .少量DXM抑制试验，Liddle于1960年叙述，48小时2mg/天(0.5mg，Q6h )，目前仍有很大的诊断价值第二天尿17羟基不能控制在控制值的50%以下，游离皮质醇不能控制在55nmol/24h以下。 2. 1mg DXM半夜一次法诊断依据血皮质醇，而非尿皮质醇。 第二天早上，血浆皮质醇在对照值的50% (通常10g/L )以上。 如果血皮质醇为1.8 g/L(50 nmol/L )，就可以排除皮质醇增加症。 与48h 2mg/日的抑制试验特性97%-100%相比，dxm1mg的午夜一次法的特

7、性为87.5%。诊断、二、病因诊断临床特征影像学检查血、尿皮质醇上升程度血ACTH水平动态试验(大量DMX抑制试验、CRH兴奋试验等)、22、影像学检查b型超声波检查CT扫描：直径1cm以上的肿瘤不通过薄层扫描漏诊，直径50%的肾上腺性和异位：抑制率50 用静脉导管分段采血测定ACTH或ACTH相关肽：对异位ACTH综合征和垂体库欣病的鉴别和异位ACTH分泌瘤的定位有着重要的意义。 病因诊断，不同病因Cushing综合征实验室和影像学鉴别诊断，不同病因Cushing综合征实验室和影像学鉴别诊断，鉴别诊断，1 .单纯性肥胖：尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。 部分患者血皮质醇增高，但受

8、少量DXM抑制，无2. 2型糖尿病： Cushing综合征临床表现，皮质醇昼夜节律正常。 鉴别诊断3 .饮酒和肝功能障碍(假性Cushing综合征):临床症状、血、尿皮质醇分泌高，不受少量DXM抑制，禁酒1周后，生化异常消失。 4 .抑郁症：血、尿皮质醇(游离皮质醇、17羟基、17酮)增高，少量DXM无法抑制，但无Cushing综合征的临床表现。 33、治疗、治疗目标、纠正高皮质醇血症、消除原因、治疗、1.Cushing病：经蝶窦切除垂体微腺瘤，治疗优先垂体大腺瘤患者、开颅手术治疗、术后辅助放射治疗。 一些患者完全切除一个肾上腺，另一个肾上腺的大部分切除，术后放射治疗垂体，能避免纳尔逊综合征。

9、 病情轻微时，儿童病例可以进行垂体放疗，在放疗前用药物治疗，抑制肾上腺皮质激素过剩分泌。 影响神经递质的药物：催乳素溴代蛋白酶、-氨基丁酸Cushing病、Nelson综合征上述治疗效果不满意，是阻塞肾上腺皮质激素合成的药物，根据需要行双侧肾上腺切除术，术后进行激素替代治疗。治疗，2 .肾上腺瘤：手术切除腺瘤，术后需要长期使用糖皮质激素。 3、副肾癌：尽早手术，未能根治，或已有转移者用药物治疗。 不依赖于ACTH的两侧肾上腺小结节性增殖不依赖于ACTH的两侧肾上腺大结节性增殖，两侧肾上腺切除术，术后激素替代。 治疗，5 .异位ACTH综合征：应治疗原发性肿瘤，根据病情进行手术、放疗和化疗。 6.Cushing综合征患者在垂体或肾上腺手术前后处理麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，然后逐渐减少100mgQ6h 第二天的给药量5-7天后适当决定经口生理维持量、给药量