内科危重病人初步识别与处理

1、内科危重病人初步识别与处理,郑威扬 12-11-15,生 命 体 征,体温 血压 心率 呼吸频率 氧合 神志,一般处理,床旁看病人，复核生命体征，必要时监护 是否需要建立通路，必要时立即支持，患者生命体征不稳定时不得离开床旁 分析原因，急查基本化验指标和影像学指标 Check医嘱，有无禁忌药物？改变饮食和护理级别 判断预后和可能需要采取的措施，向家属交待病情 确认抢救同意书,一般处理,基本化验指标 血常规、肾全、血气 肝功、血氨、胰功、心肌酶、NT-proBNP、凝血、感染四项、尿常规、尿hCG、便常规+OB 影像学检查 胸片 B超、头颅CT、CTPA 床旁or外出？,一般处理,外出检查 Wh

2、y：是否可替代？决定治疗或预后？风险（转运同意书） Who：患者、领导（总值班）、放射科、B超科 What：监护；氧源、装置、皮球；泵、抢救药物、液体、除颤仪；镇静药物、特殊护具、特殊监护 Where：最佳路线、电梯卡、放射科有啥 When：再次明确必要性、人员就位、测试携带装置、放射科就位,一般处理,神志 循环 呼吸 其他,评估病情,神志,意识水平改变 嗜睡 昏睡 昏迷 意识内容改变 意识模糊 谵妄,GCS评分 8分以下需要保护气道 神经系统查体 神经系统原因：出血、梗塞、栓塞、颅内静脉窦血栓形成是否头颅CT 休克/代谢/中毒血糖、血气、尿酮体、回顾近期用药史,神志,神志,气管插管 确认抢救

3、同意书 评估气道 准备插管物品 插管是否成功 气道管理,评估气道,高流速的供氧，储氧面罩或简易呼吸器；开放静脉通道；心电监护和氧饱和度监测；喉镜、导丝、插管（成人：7.5-8.5号）和吸引器。 药品如利多卡因、泮库溴铵或维库溴铵 、SCh、阿托品和镇静麻醉剂。 插管前给氧 有自主呼吸：至少吸入2min的高流量纯氧 呼吸不规律：简易呼吸器510次深通气，并下压环状软骨,准备插管物品,肌松：首选SCh血钾 禁用SCh时，可选用泮库溴铵或维库溴铵 镇静麻醉剂： 无低血压、颅内高压：咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯； 颅脑外伤疑有颅内高压：硫喷妥钠、美索比妥、芬太尼、依托咪酯； 外伤伴低血压或低血容量：氯胺

4、酮、依托咪酯，慎用硫喷妥钠、美索比妥、芬太尼及咪达唑仑。 外伤伴低血压和颅脑外伤疑有颅内高压：不主张应用镇静麻醉剂。,气管插管,气管插管,确定插管位置： 直视下插管通过声门 胸腹听诊 胸廓起伏 鼻饲管冒泡 挤压简易呼吸器时的顺应性 胸部X线 脉搏、氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测 如有体位变动需重新判断,气管插管,气道管理： 保证每日足够液体入量 进行气道湿化 雾化治疗 注意气道吸引,循环,心跳骤停CPR 心律失常 心电图、电解质，必要时心肌酶 血流动力学是否稳定 是否需要转复 药物or电复律？ 低血压 高血压 是否急症（靶器官损害）,高血压： 短效首选卡托普利 脑卒中：不可降压过度 脑出血

5、：尼莫地平 急性左心衰：LMNOP 主动脉夹层：艾司洛尔+硝普钠，避免单用硝普钠 硬皮病肾危象：ACEI：注意肾功及血钾 嗜铬细胞瘤：受体阻滞剂，避免单用受体阻滞剂 妊高症：硫酸镁、肼苯哒嗪、拉贝洛尔,循环,灌注指标： BP、HR 肢端温暖程度 皮肤花斑 意识状态 尿量导尿 循环支持条件 Lac、SBE,循环,心源性休克： 心电图、心肌酶、BNP、床旁心脏超声 低血容量性休克 快速补液试验：快速中心静脉胶体扩容500-1000ml，SBP上升20mmHg，HR下降10次/min。有CVP的上升更明确（有无心衰）。主腔扩容 谨慎运用降心率药物,循环,分布性休克： 体温、肺部、腹部、神经系统体征、

6、痰液、引流液性状、中心静脉置管天数 药敏史或叮咬史 血管活性药物多数需要中心静脉置管 静脉泵报警多数是管路问题 多个三通时将血管活性药物放在最靠近中心静脉插管处，维持液滴速要均匀 有血管活性药或维持液加钾时，勿使用维持液管路扩容 部分血管活性药物反应敏感病人需要双泵置换,循环,梗阻性休克 张力性气胸 心包填塞 肺栓塞,循环,cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 铺巾、无菌纱布 无菌手套 500ml易开盖盐水、肝素 利多卡因 消毒剂 5ml注射器 薄膜敷贴,中心静脉置管,呼吸,呼吸困难 咯血有无气道梗阻风险，是否氧合维持困难，是否介入或外科干预指征,呼吸指标： RR、SpO2 咳、痰、喘

7、 哮鸣音、呼吸音消失 呼吸支持条件 血气 其他 胸片 NT-proBNP、心肌酶 D-dimer 血培养、血常规,呼吸,氧疗： 二氧化碳潴留pH值 吸痰 气道痉挛雾化 心衰利尿 肺部感染抗生素 肺栓塞是否溶栓，抗凝 气胸引流 过度通气综合征面罩 其他 有无腹膜炎、腹水导致腹内压升高 中毒注意问家属病史,呼吸,吸氧器具1,头罩,鼻塞,吸氧器具2,鼻套管,鼻导管,面罩,氧疗 鼻导管法：单侧和双侧 口罩法婴幼儿 面罩法 鼻塞法睡眠易脱落 氧气帐法婴幼儿 高压氧舱 皮球(一手捏潮气量400ml，两手捏600-800ml，观察胸廓起伏),呼吸,呼吸,气管插管指征呼总住院、麻科、ICU 呼吸停止 大气道梗阻 保护气道 通气不足（急性二氧化碳潴留） 换气不足（PaO2/FiO2） 其他,呼吸,其他,肾内科： 要不要透析？ AEIOU 通路 抗凝 超滤量 已经透析的 首次使用综合征 透析失衡综合征 CRBSI,其他,低血钾：3.0-3.5可考虑口服，3.0应静脉