2018病历书写基本规范

1、病历编制的基本规范、高质量的病历来源于高标准、严格要求。 写完全规范的病历是培养临床医生临床思维能力的基本方法，是提高临床医生业务水平的重要方法。 病历质量是评价临床医生实际工作能力的客观检查标准之一。 病历质量要点，规范是卫生部病历书写基本规范的内涵质量医疗质量和安全通告与知情人医疗患者的沟通，病历质量中常见缺陷的具体表现，病历制作的规范是医学术语不正确的非医学术语， 换句话说，使用医学用语不记录与医疗和病情无关的内容，表现出被记录的习惯性和随意地表现不正确或逻辑的法律法规的应用，修正不符合业界标准的表现， 十八项核心制度：初次就诊负责制度的三级查房制度的分级护理制度值班和轮班制度的难病例讨

2、论制度，十五项核心制度紧急危重患者急救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度检查制度手术安全监察制度手术等级管理制度， 十八项核心制度：新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物等级管理制度临床用血液监测制度信息安全管理制度、病历编制期限要求、 住院记录应在患者住院后24小时内完成第一次病程记录患者住院后8小时内完成出院记录患者出院后24小时内完成出院病程记录应在患者出院当天完成死亡记录，患者死亡后24小时内完成手术记录， 患者应在手术完成后24小时内完成手术记录，要求病历制作期限，上级医生第一次检查诊室，患者住院后48小时内完成诊断记录，诊断后应马上完成急救记录， 如果记录不及时，应

3、在救治结束后6小时内根据实际记录提交交替记录，交替记录应在交替医生交替后24小时内完成，转入记录应在患者转入后24小时内完成的记录应在操作结束后立即完成，住院记录是催促患者诊察的主要文章要简洁简洁，高度概括。 不能用诊断名写主诉，原则上检查结果也不应该成为主诉。 (但是，同一疾病反复住院、肿瘤患者反复住院的接受放射线治疗化疗者除外)主诉有多个时，发病时间前后记述，记录住院记录、现病史发病状况：发病的时间、场所、发病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因。 主要症状特征及其发展变化情况：按发生顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或激化因素及发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，记述伴随症状

4、与主要症状的相互关系。 住院记录、发病后的诊疗经过和结果：患者发病后住院前，在院内、外记录检查和治疗的详细经过和效果。 用引号(“”)区分患者提供的药名、诊断和手术名称。 发病以来的一般情况：简单记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、体重等。 住院记录、结婚经历、月经：结婚情况、结婚年龄、配偶健康状况、有无孩子等。 女性患者记录初潮年龄、月经天数、间隔天数、最终月经时间(或绝经年龄)、月经量、月经痛、分娩等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹的健康状况，有无与患者类似的病，有无家族遗传倾向的病。 特别是有些病需要追溯到二系三代，住院记录、辅助检查是对住院前进行的这次病的主要检查及其结果。 按

5、检查时间顺序记录应分类的检查结果，在其他医疗机构检查的，应注明其机构名称和检查号码。初步诊断经治医生根据患者住院时的情况进行了综合诊断。 初步诊断为复数时，主要要清楚。 对于检查病例，必须显示很有可能的诊断。 住院记录、既往病史指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括过去的一般健康状况、疾病历史、传染病历史、预防接种历史、手术外伤历史、输血历史、食物和药物过敏历史等个人历史：出生地和长期居留地、生活习惯和无烟、酒、药物等爱好、职业和工作条件、有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触历史、有无冶游历史。 再住院记录，因患者因原病复发(指同一种病)，再次或多次在同一家医疗机构住院时的记录主诉：记录患者这次

6、住院的主要症状(或生命体征)和持续时间的上次住院情况：总结这次住院前的过去的住院诊疗经过总结这次住院情况：现在首次记录病程记录的意义：训练医生的循证医学能力可以由充分体现住院医生基本技能病案的技术培养医生学会独立考虑，综合分析病历能力的训练，在疾病诊断中扩大构想，首次病程记录，病例特征：为病史， 全面分析、总结和整理体格检查，应写下本病例的特征，包括具有阳性发现和鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 诊断探讨(诊断依据和鉴别诊断) :根据病例特征，提出初步的诊断和诊断依据进行诊断不明的开头鉴别诊断和分析，并对下一项诊疗措施分析诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施的安排，提出首次的过程记录，评价和分析

7、：时间不充足病例特征不简单，或重点不强调页长，说明多，时间长，形式流动。 预定诊察的讨论既不具体也不规范，想法有限，水平不清楚。 诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外的内容。 病程记录指出，医生重新认识病程是病情的实际记录，医疗、教育、科学研究的宝贵资料是医疗纠纷和诉讼的重要法律依据，病程记录指出，时间在病程记录中，时间记录的正确完整性病历的记载都是用阿拉伯数字写的日期和时间时间必须在法律、法规、行业标准要求的病程中记录。 病程记录要求患者住院后、手术后、接受转科后、产后3天前、每天至少一次病程记录。 病程记录每天至少要一次，记录时间要具体到分钟。 对生病的患者，至少每天记录一次病程记录。

8、 对病情稳定的患者，至少每三天记录一次病程记录。 病程记录、内容：日常病程记录要反映三级医生诊断内容患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情况、病情推移、新症状的出现和生命体征的变化。 各种检查和特殊检查的结果及其分析、判断，对诊断和治疗有价值。 病程记录、内容：新诊断的确定或现有诊断的修改重要医生的指示变更抗生素延迟使用的原因和依据。 有诊疗操作和手术的经过状况、治疗的效果及其反应。 采用会议结果和会议医生的意见和处理措施的执行情况。 向患者或家属和相关人员介绍病情的谈话内容，要求患者或家属签名。 病程的记录有临床诊疗活动中进行的各种诊断、治疗性操作(胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

9、必须在操作完成后马上写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者的一般情况、记录过程是否顺利、有无副作用、术后注意事项及是否向患者说明、操作物的去向及操作医生的签名。病程记录、输血记录：输血前五项检查(乙型肝炎五项、丙型肝炎、HIV、梅毒抗体及肝功能)过程中应记录患者输血时的状况、有无输血反应等。经过记录、会议记录：通常的会议意见记录必须在会议医生提交会议申请后48小时内完成，紧急会议时会议医生提交会议申请后10分钟内出席，会议结束后马上开会会议记录的内容包括会议意见、会议医生所在的会计和医疗机构名称、会议时间、会议医生的签名等。 申请参会的医生必须在病程记录中记录参会意见的执行情况

10、。 病程记录，内容：转出和转入记录交替记录阶段的总结和月的总结出院的总结急救记录(包括临终关怀记录)，急救记录应由经治医生及时记录，如果记录来不及的话，应在急救记录完成后6小时内实际记录并写明。 急救记录包括一般的急救记录和死亡急救记录。 急救记录，患者住院期间突然事故和严重情况，医务人员实施的急救过程。 及时、详细、连续性、按时间顺序写，层次清晰，随时记录患者病情变化，向应采取有效措施及其效果的诊科意见和执行情况家属详细说明病情变化，并请家属签字。 体现其急救的及时性、连续性，不可夸大或淡化急救过程。 急救记录、一般急救记录：患者住院时必须写明突然事故和严重情况、医务人员实施的有效急救过程、

11、每次急救都要写明具体的时间。 采用及时详细记录所观察的危重患者病情变化、发作情况、变化、分析的意见和执行情况的相关检查结果应急措施、效果和缓解情况。 按急救前病情变化的顺序，出现症状和体征的变化，要表现急救的及时性、连续性。 要记录参加急救的医务人员的名字和专业技术职务。 急救记录、临终急救记录：具体记录时间到分钟，详细记录患者生命体征变化，急救计划实施经过、急救措施等记录必须科学、严格。 详细记录急救的全过程。 应急治疗的持续时间、应急治疗的结果和死亡时间、死亡时间必须正确。 指导急救人员的名字、参加专业技术工作的急救人员的名字、专业技术的作用。 死亡原因死亡的直接原因是三级医生诊室、三级医

12、生诊室的重要性和意义已经被医务人员接受，它是集体劳动和智慧的成果，三级检查室是临床医疗的重要活动，三级检查室制是病历的重要记录。 通过三级检查室的记录也体现了各级医生的医疗技术水平、责任制度、各科合作情况、医院管理制度的实行。 记录应该客观、事实地要求，总结经验教训，不断提高医疗质量。 三级医生检查房间，巡视所有责任患者，立即检查诊疗计划的执行情况，注意患者的病情和思想感情的变化、治疗效果。 按规定写主治医生的诊室记录(病至少一天一次，病至少两天一次，病情至少三天一次，很稳定)。 按照规定写主任医生的诊室记录(每周至少一次)，记录患者的病情变化情况，分析其原因，采取措施和效果。 每天至少早晚要

13、完成一次检查，如果有重要情况就要填写病程记录。 三级医生诊疗室、主治医生诊疗室：首次审查诊疗室的应对历史、诊断和身体检查是否补充病历的编制是否规范，并提出检查和诊疗计划，尽量建立诊断。 日常诊室记录内容应包括病情演变的分析、诊疗原则和措施的明确化、诊疗效果的评价、三级医生的诊室、主治医生对患者的全面理解，特别是对新住院患者的明确诊断、治疗措施的有效者、病情的稳定应包括指导分析和回顾性教育解说、知识、经验总结。对危重难病例的诊断不清楚、治疗不顺利的人，可以向高级医生或专门小组委托病例探讨或研讨会。 要求新住院患者在48小时内有第一次诊断记录，紧急患者随时有主治医生的诊断记录。 三级医师检查室、主

14、任医师检查室：一般患者在住院72小时内首次完成检查室，危重者在48小时内，特别是危重者除外。 康妮的诊断不清楚，治疗不顺利，解决危重，疑难病的人，和专业组的人一起讨论。 主持课内外会议。 有教育意识，体现了目前国内外医学发展的新水平。 三级医生诊室的作用，保证医疗质量，保证医疗安全的育人材料，不同医生的岗位责任医生本人也可以通过诊室逐渐积累学习、实践、临床知识和经验。 病例讨论、难病例讨论确定诊断困难或治疗效果不确定的病例讨论记录术前讨论记录患者病情重或手术难度大和探查术、术前由上级医生主持，探讨了手术方式和手术中可能发生的问题和对策。 死亡病例讨论记录在患者死亡的一周内，由科主任或副主任医生以上具有专业技术职务资格的医生主办，研究分析死亡病例的记录。 手术病历记录、手术记录：手术记录作者的手术记录不能忘记重要的步骤特殊置换物条形码粘贴和麻醉记录的一致性是不能改变的，手术