脓毒症抗感染策略 梁晓燕.ppt

1、1,脓毒症的抗感染策略,薛晓艳 北京大学人民医院,2,1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入 抗生素时代,3,抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药： 1920- 60 G + 葡萄球菌耐药 1960- 70 G- 铜绿假单胞菌耐药 1970末-今天 G+ G- MRSA（E） 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE（SA） 耐万古霉素肠球菌 PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs AMPC 金属酶 耐碳青酶烯类部分G-杆菌 其他 MDR-TB,-,多重耐药G- 杆菌,-,-,4,过去10年抗生素应用变化 所带来的严重的耐

2、药问题,G+球菌问题： MRSA（ VRSA）、MRSE（VRSE），肠球菌属（VRE）。 G-杆菌问题：克雷白菌属、大肠杆菌属（ESBLs），阴沟肠杆菌（AmpC），铜绿假单胞菌、不动杆菌等。 真菌感染：耐氟康唑的念珠菌，曲霉菌等。,5,6,控制感染,绕开耐药菌，可以通过治疗策略的调整解决,ICU危重病人的感染 呼吸机相关肺炎（VAP） COPD合并肺部感染 高龄、慢性病（糖尿病、慢性心肺疾患等）合并的感染 最常见的细菌 多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌 治疗？,7,策略一,仔细分析病情变化和治疗过程, 确定最可能的致病原 确定最佳治疗方案照顾到病人整体状态，个体化全方位综合治疗,8,病例1

3、：,患者孔某某，男性，26岁，主因“感冒20余天，发现右眼眶疖肿 6天，发热 4天”于2010-3-8入院。 患者入院前20余天感冒，表现为流鼻涕、打喷嚏，自觉低热，未测体温，无咳嗽、咳痰 入院前6天发现右眼眶疖, 伴肿痛，曾就诊于昌平中医院, 间断输液,9,现病史：,入院前4天出现高热，体温最高达40.1，查血常规：WBC 13.8109/L，N 84.3%。 胸片见右上肺野斑片阴影，考虑右上肺感染，予以抗炎输液治疗，体温无明显下降，仍高热，并出现间断意识不清，无二便失禁，无四肢抽搐。,10,现病史,入院前3天前就诊于我院急诊，当时患者意识不清，BP 146/92mmHg，心率 136次/分

4、，呼吸 37次/分，右眼眶红肿，张力高。颈抵抗可疑。 予抗感染等对症支持治疗，后患者血氧逐渐下降，遂予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，为求进一步诊治，收住我科。,11,胸片,12,入院后诊断：,严重脓毒血症 颅内感染 肺部感染 DIC倾向 急性肝损伤 急性右眼蜂窝织炎,13,2008年脓毒症指南,14,急性细菌性脑膜炎,患者出现下列条件之一即怀疑细菌性脑膜炎： 意识障碍，中枢神经功能障碍，免疫抑制，中枢神经系统疾病，或癫痫反复发作，推荐先行颅脑CT(CCT)测定，再行腰椎穿刺(LP)以排除颅内压增高。 推荐优先开始早期地塞米松治疗，同时给予抗菌药物。(A，Ia),15,高度怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄

5、球菌(MRSA)感染存在时，推荐早期使用利奈唑胺或达托霉素(达托霉素可用于严重皮肤和软组织感染或不能确定感染源的MRSA感染)。(E，V) 对肺部MRSA感染，不推荐单独应用糖肽类抗菌药物。(C，Ib) 确诊肺部MRSA感染的患者推荐应用利奈唑胺，其疗效优于单药万古毒紊治疗。(C，I b),16,入院后检查情况：,腰穿：脑脊液清亮，测量颅内压为270 mmH2O 脑脊液常规：外观黄色清亮，总细胞42/mm3，白血球 36mm3 ， 单核45%， 多核55%。 生化：氯 125.8 mmol/L，（正常值120-132mmol/l）,蛋白 0.55 g/L，(正常值0.15-0.45g/l) 葡

6、萄糖 2.49 mmol/L， (正常值2.8-4.5mmol/l)。,17,入院后治疗,呼吸支持：予以气管插管接呼吸机辅助呼吸 抗感染: 美罗培南+利奈唑胺+利巴韦林口服 肝素维持静点抗凝治疗 加强营养支持：鼻饲肠内营养1000ml/日 脱水：甘露醇脱水降颅压，地塞米松脑保护 气道管理、对症治疗、物理降温,18,头MRI检查结果回报,增强扫描双侧大脑半球可见弥漫沿脑沟走行的条状强化，双侧小脑幕、颞叶脑膜增厚伴明显强化。,19,20,推荐根据临床反应情况增减抗菌药物持续应用的时间；通常治疗持续时间不超过710d。(C。I b) 根据当地耐药菌株的情况，推荐选用可覆盖假单胞菌属(铜绿假单胞杆菌)

7、的抗菌药物，例如：哌拉西林、3代或4代头孢菌素(头孢他啶或头孢吡肟)、碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)。(E，V),21,入院后病情变化：,入院后第三天病人热退，神志恢复，生命体征稳定，自主呼吸好，给予顺利撤机拔管。 继之以经面罩无创辅助通气治疗，过度到经鼻导管低流量吸氧。 激素2天减量，4天后停用。 抗生素7天停用，出院 脱水4*3+3*3+2*1,22,细菌对抗菌药物耐药性增加,增加使用 = 增加耐药性（Pihlajamki et al. Clin Infect Dis 2001; 33:483488）； 减少使用 = 减少耐药性（Seppl et al. NEJM 1997; 337:4

8、41446）； 短程治疗,23,24,体温变化,25,策略二,结合当前大环境, 分析最可能的致病原,恰当选择治疗手段 注意医院小环境, 推测致病原 恰当看待痰培养结果,26,病例,男性 40岁 发热 憋气,27,复查胸片,H1N1流行 泰能+阿奇 利巴韦林 无创通气,28,29,30,出院时胸片,5天出院,31,治疗感染？治疗细菌？,“定植菌”与“感染菌”的鉴别。 是否一直在治疗“定植菌”。 要注意患者的“感染的证据”（体温、临床症状与体征、血WBC等）。 注意分析患者的“细菌学证据”（痰、气道分泌物、BAL或PSB标本的培养）。 控制VAP的方法-能无创就无创，有创尽早撤机,32,策略三 引

9、流很关键,患者，女性，77岁，因发热13天 收住我院。 入院前13天患者无明显诱因出现发热，体温最高40.5度 腹部CT示左肾下极巨大囊性占位，并囊内出血 血常规示WBC 12.3109/L，中性粒细胞86.2%，Hgb 150g/L,PLT 137109/L,尿常规示白细胞15-20/高倍，红细胞8-10个/高倍,33,急诊留观期间患者血色素呈进行性下降趋势，2010-2-24日血常规回报：WBC 13.99x109/L，Hgb 97g/L, 先后予以利君、爱大、稳可信、美平、莫西沙星等抗感染及利尿、对症支持治疗等，患者体温无明显下降趋势 2型糖尿病5年，平素胰岛素控制， 空腹血糖9mmol

10、/L左右 高血压20余年,34,入院后发热原因考虑为泌尿系感染，肾囊肿合并感染可能性大。继续给予抗感染治疗 同时请泌尿外科会诊，有无肾囊肿手术指征。 2010-02-26 B超引导下脓肿穿刺造瘘术 ,抽出巧克力色不凝血600ml。,35,入院后血常规检查情况,36,病人入院后体温变化曲线,37,治疗体会,1、发热患者(老年糖尿病呼吸不畅昏迷)，注意积极查找感染灶； 2、深部脓肿在不能手术切除情况下积极行脓肿穿刺引流非常重要。 有创, 无创通气的选择,38,无法明确证实感染是由导管引起，除非移除导管。如果认为中心静脉导管(CVC)是脓毒症的可能来源，推荐移除该导管以便确诊，并对导管末端进行微生物

11、学分析。(E，V) 移除CVC前，推荐通过留置导管和外周静脉收集血标本进行培养分析。(C，Ib) 若穿刺部位有脓性分泌物，推荐进行涂片并更换新导管。新穿刺点应当远离原穿刺部位。(D，Ib) 如果怀疑有导管相关性感染，不推荐置入新导管时使用导丝(C，Ia) 。,39,没有任何证据表明常规更换血管内导管可降低菌血症的风险。因此，推荐只在有感染迹象出现时更换血管内导管。(C，Ia) 外科感染和腹内感染 怀疑外伤感染或腹腔感染时。推荐进行血培养。此外，推荐获取新鲜组织或伤口分泌物进行涂片和革兰染色，b) 以及进行厌氧菌和需氧菌的血培养。(D，I,40,在寻找腹腔内感染灶时推荐首选腹部超声检查，否则需与

12、CT扫描对比使用。在明确急腹症的情况下，建议采取紧急开腹探查或腹腔镜检查。(B，I c) 推荐对可疑部位行X线或超声引导下的定向检查，并对标本进行微生物学分析。(D。V),41,预防VAP、CVC相关性菌血症、尿管相关性尿路感染 推荐对ICU工作人员实施培训和普及预防方案，这 些措施可显著降低VAP、CVC相关性菌血症和尿管相关性 尿路感染的发病率。(B，Ic) 建议定期总结和分析VAP和CVC相关性菌血症的发病率，比较内科ICU与其他ICU的发病情况，记录发病趋势和评估流行情况。此外，建议定期汇编和评价致病微生物及耐药性资料的数据。(B，Ic),42,策略四: 营养很重要,许某某，男，66岁

13、。主因“脑外伤后2月，持续发热1周 。”于2010-3-12入院。 入院前2月出现脑外伤，入住大兴仁和医院ICU。治疗约20天后患者病情好转转入脑外普通病房。 一周前突然出现寒战，后发热，测体温为39.8，后间断高热, 出现肾损害,转我院,43,T 39.2 P 136次/分 R 30次/分 BP 165/80 mmHg 患者神清，精神差。咽部无红肿，舌质干燥，可见明显裂痕 超声：1、双下肢动脉粥样硬化；2左侧股浅静脉、双侧腘静脉、胫后静脉、下肢小腿肌间静脉血栓,入院后发现,44,入院后发现,血气分析：PH 7.45，PCO2 30mmHg，PO2 68mmHg，HCO3- 20.5mmol/

14、L。 急诊八项：肌酐 143umol/L，尿素 19.96mmol/L，钾 4.20mmol/L。 生化：TP 55.2G/L，ALB 29.4G/L。 Hb 76g/L,45,入院时胸片,46,入院后治疗,气管插管呼吸机辅助通气 抗感染: 特治星4.5g q8h+利奈唑胺0.6g q12h 瑞高鼻饲营养及静脉营养 间断输血、补充白蛋白 舒血宁改善循环(血尿，不能抗凝),47,转归,48,49,对继发性社区获得性肺炎的脓毒症患者，推荐联合应用争内酰胺类和大环内酯类药物治疗。(B，Ib) 对念珠菌感染推荐应用抗真菌治疗。 对既无中性粒细胞减少症又无免疫抑制的严重脓毒症和脓毒性休克，不推荐经验性使用抗真菌药物。(E，V),50,策略五 病人是最好的老师,仔细分析每一位病人 相信自己, 积累自己的经验 熟悉指南，但不拘泥于指南 高水平的治疗应该是指南为基础的个体化综合治疗,51,男性，26岁，骨髓移植后,泰能 伊曲 可耐 万古 激素,9月25,52,入ICU,9月27,53,9月28,54,9月30,55,10月1,56,10月2 换药,57,10月3,58,10月4,59,10月5,60,真菌感染,女性,73岁,SLE,半年来服用激素 发热2周, 抗生素效果不佳,61,拜复乐0.