第08章-医疗质量管理

1、国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材,供卫生管理及相关专业用,全国高等学校教材,医院管理学,主 编 张鹭鹭 王 羽 副主编 薛 迪 李士雪 方鹏骞,Hospital Administration,第八章 医疗质量管理,掌握 医疗质量与医疗质量管理的基本概念；医疗质量的结构要素； 医疗质量管理的基本原理与方法；医疗质量的评价指标与评价方法；质量持续改进的基本原理。 熟悉 医疗质量评价的概念；医疗质量的持续改进方法；临床路径的定义、起源与作用；临床路径的制定与实施原则。 了解 医疗质量管理的发展趋势；临床路径实施效果评价与改进。,学习目标,本章内

2、容,第一节 医疗质量管理概述 一、医疗质量概念与构成要素 二、医疗质量管理特点与基本原则 三、医疗质量管理体系 第二节 医疗质量管理方法与工具 一、医疗质量管理方法 二、医疗质量管理工具 第三节 医疗质量评价 一、医疗质量评价内容与原则 二、医疗质量评价指标 三、医疗质量评价方法 第四节 医疗质量持续改进 一、医疗质量持续改进的基本原理与动力 二、医疗质量持续改进方法 三、我国医疗质量管理的现况与进展 第五节 临床路径 一、临床路径概念与作用 二、临床路径实施 三、效果评价与改进,案 例,随着医疗需求不断增加，某三级甲等医院近三年来床位从三年前的1100张扩大到1700张，实际展开床位2100

3、余张，床位使用率112%。医院在岗职工2570名，其中医师560人，护士1130人。 2011年医院门急诊总量260万人次，出院患者7.11人次，手术患者3.26万人次。因为医院在职人员不足，大量工作由进修医生和实习医生承担，医疗隐患较多，医疗不良事件层出不穷。加上医院对科室绩效考核指标主要以经济指标为主，科室管理过多强调经济指标的完成，医护人员质量意识淡漠。 据医疗质量控制部的工作人员调查，大约有10%的住院患者发生了可以避免而没有避免的不良事件，第三方调查住院患者满意度仅为68%，医疗质量和安全已经影响到该院的生存和发展。,案例思考,通过该案例，可以得到以下结论： 案例中，医院的医疗质量与

4、医院规模及级别不一定正相关； 案例中，随着该医院规模的扩张，医院在人员、设备配置等方面存在着一些缺陷，影响着医院医疗基础质量的提高，需要医院管理者引起足够重视； 案例中，该医院亟需提高医疗质量和患者满意度，加强医疗质量管理，构建以医院服务量、医疗质量、医疗风险三者为导向的绩效考核体系，进行持续的医疗质量改进。,第一节 医疗质量管理概述,医疗质量： 医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果以及生活服务满足患者预期康复标准的程度，主要包括诊断的正确、及时、全面；治疗的及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及经济效益；患者的满意度等，是医疗技术

5、、管理方法及其经济效益的综合体现。,医疗质量的构成要素,医疗质量管理,医疗质量管理是指遵循医院质量形成的规律，应用各种科学的方法，以保证和提高医院质量为目标，根据医院质量管理的信息，合理运用人力、物力、设备和技术等，为达到技术符合标准和规范、功能满足患者需求的质量目标的一系列活动。,医疗质量管理的基本原则,患者满意原则 标准化原则 持续改进原则 全员参与的原则 预防为主的原则,医院医疗质量管理体系的基本要素：,医疗质量管理体系,ISO9000族标准 ISO9000族标准是国际标准化组织于1987年制订，后经不断修改完善而成的系列标准。 目前，我国很多家医院已开展了ISO9000认证和学术研究，

6、并参照ISO9000族标准建立和完善了医院的质量管理体系。,医疗质量管理体系,JCI标准 JCI是世界卫生组织认可的全球评估医院质量的权威评审机构 ，JCI标准是全世界公认的医疗服务标准。 以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进,最大限度地实现可达到的标准并符合当地的文化。 除了规范的医学治疗标准规定外，更涉及了病人隐私、医院管理、系统培训等医学领域扩散性标准，是一个完整的医疗管理体系。,第二节 医疗质量管理方法与工具,医疗质量管理方法： 医疗指标管理法、三级质量管理法、医院分级管理法、PDCA循环法、质量目标管理法、Ridit分析法、标准化管理法、病种质量管理法、疾

7、病诊断相关分类、病例分型质量评价法、全面质量管理、医疗缺陷控制法、质量保证法等。 注意： 不同的方法有各有特点，应根据实际需要选择使用。,医疗质量管理方法,病例医疗指标评价管理 以病例作为质量评价单元，以病历和其他医疗记录作为资料，按诊疗经过和结果进行判断，将实际的结果与预期的合理结果进行比较评价。 病种医疗质量管理 1.单病种质量管理 以病种为管理单元的一种评价方法。 病种是指所患疾病的第一诊断确定的疾病名称。 2.病例组合质量 管理诊断相关组合分类法（DRGs）、病 人管理分类（PMC）、计算机病情指数（CSI）、急性生 理与慢性健康评价指标（APCHE）等,医疗质量管理方法,PDCA循环

8、 四个阶段: 计划（Plan）、执行(Do）、 检查(Check）、行动(Action ） 八个步骤:现状调查、原因分析、要因确认、制定对策、 实施对策、检查效果、巩固措施、寻找遗留问题,医疗质量管理方法,全面质量管理 全员参与、全部门控制、全过程控制 目标质量管理 根据要求和医院情况，制订一个时期的目标，并将目标分解到各部门和个人，严格按目标执行，实施后实行自我控制，并进行考核和结果评价。 三级质量管理 基础质量、环节质量、终末质量 医院分级管理 按医院功能、规格、档次、定编、定标准、定评价的方法，从而达到对医院全面管理。,医疗质量管理工具,常用工具 分层法 排列图法 因果分析图 控制图 散

9、布图 直方图,新的质量管理工具 关联图 近似图解法 系统图法 矩阵数据分析法 过程决策程序法 箭条图,医疗质量管理工具,排列图：把影响质量的因素按大小顺序用图排列起来，以找出主要原因。 因果分析图：通过因果关系分析和表达，分析原因，寻找措施，解决问题。,控制图：预报质量产生过程中存在影响的异常原因的一种有效工具。 直方图：适用于数字数据分布状态分析,医疗质量管理工具,关联图：用以表示各个相关要素间的因果关系的连线图。 系统图法：一种系统地寻求达到目的的最佳的方法。,过程决策程序图：一种随事态的发展对可能推想出的各种结果的问题确定一个过程。 箭条图：使质量管理的计划安排具有时间进度内容的一种方法

10、。,第三节 医疗质量评价,医疗质量评价的内容： 基础质量、过程质量、结果质量 医疗质量评价单位： 医疗服务体系、医院、业务科室、医疗小组或医务人员； 病例、病种或病例组合；疾病的诊治过程或结果等。 医疗质量评价的原则： 科学性、先进性、可行性、简便性、可比性、政策性、 经济性、公正性、时间性,医疗质量评价指标,国际医疗质量指标体系（IQIP） 主要包含七大类指标： 死亡率指标；非计划重返指标；重症监护室相关指标；患者就诊指标；手术感染相关指标；患者相关指标；其他指标。 以注重医疗服务结果为主要特征，绝大多数指标都是反映负性事件或与负性事件高度相关的指标，更加客观地反映医疗机构的医疗质量状况。,

11、我国医疗质量评价指标的研究进展-CHQIS CHQIS医疗质量评价指标体系：包括住院死亡相关、非计划重返相关、不良事件相关三大类11个1级指标和33个2级指标。 主要包含七个大类:住院死亡类指标、重返类治疗、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标。 这些指标在三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）和综合医院评审标准（2011年版）中得到采纳和应用。,医疗质量评价方法,传统医疗质量指标评价法： 评价标准：诊断是否正确、及时、全面，治疗是否彻底有效，疗程长短和有无医疗缺陷等。 评价项目：诊断是否正确、合并症、患者的病情讨论和会诊、院内

12、感染、临床诊断与病理诊断是否符合、治疗结果是否与预期一致、是否存在医疗缺陷、有无尸检等。 属于事后评价，忽视了医疗活动过程中的质量控制，评价的科学性和可比性差。,病种质量评价法 该方法是通过对单病种特别是不同的病例组合的指标进行收集和分析，更科学的评价医疗质量。DRGs是评价医疗质量、控制医疗费用的有效方法；APCHE评价医疗质量及ICU组织管理水平；CSI是进行病人病情分级，最后计算出病人的总病情分数。 综合评价： （1）秩和比法 （2）综合系数法 （3）模糊数学法,患者满意度评价 分类: 住院患者满意度调查、门诊患者满意度调查、 急诊患者满意度调查、社区居民满意度调查 满意度评价的实施者：

13、 （1）医院组织对医院的评价 （2）医院自我评价 （3）独立的咨询公司或者研究机构 患者满意度的调查方式： 现场调查、电话调查、邮寄调查 目前国际主流的医院满意度调查代表： GANEY HCAHPS,第 四 节 医疗质量持续改进,医疗质量持续改进 （CQI，Continuous Quality Improvement） 医疗质量持续改进以患者需求为动力，强调医生、医院管理者、患者及其家属，乃至社会共同参与到质量控制活动，通过持续收集资料和动态观察，随时对医疗质量加以改进；通过常规检测和评估，发现问题的发展趋势，前瞻性地预防问题的发生，防患于未然；通过消除系统性的问题，使现有的质量水平在控制的基

14、础上加以提高，使质量达到一个新水平和新高度。,医疗质量持续改进的动力,追踪方法学,追踪方法学是一种体现以病人为中心的评价方法，在JCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。 我国三级综合医院评审标准（2011版）也引入了追踪方法学等创新性评价工具，以保证医院评价的客观、公平和公正，更加真实的反映医院的管理和服务水平。,追踪方法学,六西格玛管理,六西格玛管理 六西格玛管理是通过过程的持续改进，降低成本，减少过程中的变异，消除缺陷，不断提高质量的一种质量改进方法。 由组织的执行领导、倡导者、大黑带(黑带大师)、黑带、绿带和项目团队传递并实施。 DMAIC流程：定义（D）、测量（M）、分析(A)、改进

15、(I)、控制（C) 精益六西格玛管理：精益管理方法 + 六西格玛管理,医疗质量持续改进的方法,失效模式与影响分析法(FMEA)： 主要目的是发现、评价产品或过程中潜在的失效及其后果，找到能够避免或减少潜在失效发生的措施并不断完善，是一种防范于未然的风险管理方法和持续的质量改进过程。 根本原因分析（RCA）： 通过对已发生事故进行分析调查，找出事故的根本原因和可能会引发该事故再次发生的潜在原因，采取有效的纠正措施达到对问题永久解决。,顾客满意度管理： 企业通过调查、分析、研究，在了解企业目前顾客满意的基础上，找出影响顾客满意度的影响因素，并进行持续改进以进一步提高顾客满意度的行为。 标杆管理：

16、一种有目的、有目标的学习过程，通过学习，重新思考和设计经营模式，借鉴先进的模式和理念，再进行本土化改造，创造出适合自己的全新最佳经营模式。,我国医疗质量管理的实践进展,准入体系的建设： 机构的准入与管理、人员的准入与注册制度、 医疗技术准入和规范管理 建立和完善医疗质量控制体系 广泛开展医疗质量与安全管理的专项活动： 医院管理年活动、医疗质量万里行、开展抗菌药物临床应用专项整治、医疗质量安全事件信息报告系统建设、临床路径管理试点 三级医院评审工作：三级综合医院评审标准 三好一满意活动：服务好、质量好、医德好、群众满意,第 五 节 临 床 路 径,临床路径 （clinical pathways,

17、 CP） 医生、护士及其他专业人员，针对某个ICD编码对应的各种疾病或某种手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，多个相关学科研究制定的有一定工作顺序和时间要求的程序化、标准化的诊疗计划。 目的：通过一套标准化诊疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，提高资源利用效率，降低成本，提高质量的作用。,临床路径实施,组织保障： 多部门的合作和医院领导的支持，成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。 临床路径病种的选择与文本制定： 病种选择：一般为常见病、多发病；诊疗方案比较明确，有可供参考的规范诊疗标准；患者人数多；诊疗过程中的变异较少；诊疗技术相对成熟。

18、临床路径包括标准住院流程和临床路径表单或流程图。,病历资料收集整理与循证研究,循证研究,临床路径实施流程图,临床路径的实施： 科室要求： 患者要求： 临床路径变异： 临床路径评价指标： （1) 病种非特异性指标 （2) 病种相关特异性指标,临床路径实施效果评价与改进,实施效果改进： 分析临床路径变异并对可以控制的变异采取控制措施是改进的关键。 变异分为：医院系统变异、医务人员变异、患者变异 临床路径的信息管理： （1）临床路径维护 （2）路径准入标准审核 （3）诊断和路径对应关系 （4）支持分支路径 （5）医嘱管理 （6）流程质量分析 （7）实现实时的变异监控、变异提醒、变异记录、变异原因分析

19、 （8）统计报表统计 （9）循证医学证据收集 （10）关键节点管理,讨 论,如何把握医疗质量管理的重点环节？ 医疗质量评价的方法有哪些？如何应用？ 医疗质量持续改进的工具有哪些？ 在当前的医改形势下临床路径的实施有哪些重要意义？ 如何把握好临床路径的实施效果？,本章思考题答案,1选择题答案： （1）A （2） D （3）D （4）B 2. 简答题 (1) 把握医疗过程中的各个环节：环节是医院管理过程的重要组成部分，医疗过程中每一个环节的质量都会直接影响到整个医院质量；了解、掌握每一个环节的具体内容，将其分解到最小单元，才能真正达到环节质量管理的目的。 (2) 抓住各环节重点：1）重点科室，如门

20、诊、急诊、外科、妇产科、骨科和麻醉科等；2）重点人员，如新调入人员、实习生和进修生等； 3）重点因素，如思想不稳定、工作不安心、对立功受奖、技术职务或评定不满等；4）重点时间，如节假日和工作特别忙碌时；5）重点措施，如：三级医师查房、会诊、大手术术前讨论、急危重患者抢救、疑难患者会诊、告知等制度。 (3) 进行现场质量检查和控制，也可采用全面检查、抽样检查或定期检查。,推荐阅读,推荐图书： 医院管理学:质量管理分册(第2版)，朱士俊主编，人民卫生出版社，2011年 现代医院医疗质量管理(第2版)，任真年主编，人民军医出版社，2005年 跨越医疗质量的裂痕，美国医疗卫生保健质量委员会编写，2005年,推荐阅读,推荐图书： Curtis P, McLaughlin, Julie K. Implementing Continuous Quality Improvement in Health Care(M).20