第四章假肢

1、1,临床康复工程学,第四章 假肢,临床康复工程学,第三军医大学大坪医院野战外科研究所 北京社会管理职业学院假肢矫形康复系,3,假肢概论,1,上肢假肢,2,3,下肢假肢,第一节 假肢概论,第三军医大学大坪医院野战外科研究所 舒 彬,Prosthesis 又称义肢，是指用于弥补肢体缺损者结构或（和）功能的体外使用装置 包括出于结构或（和）功能的目的而有一部分置于体内的装置,假肢的定义,6,一、假肢的分类,按截肢部位分类 按假肢结构分类 按假肢的安装时机分类 按假肢的主要用途分类 按假肢的力源分类 按假肢的组件化水平分类,按截肢部位分类,上肢假肢 下肢假肢,8,按截肢部位分类,上肢假肢,肩离断假肢,

2、上臂/肘离断假肢,前臂假肢,腕离断假肢,部分手假肢,9,按截肢部位分类,下肢假肢,髋离断假肢,大腿假肢,膝离断假肢,小腿假肢,部分足假肢,赛姆假肢,按假肢结构分类,壳式假肢 骨骼式假肢,11,按假肢结构分类,特点：结构简单、重量轻，但表面为硬壳，易损伤衣、裤,壳式假肢,12,按假肢结构分类,特点：外观较好，不易损伤衣、裤,骨骼式假肢,按安装时机分类,临时假肢 长期假肢,按安装时机分类,术后即装假肢：截肢后在手术台安装的假肢 术后早期假肢：截肢术后23周，伤口愈合拆线后安装的假肢,临时假肢,术后即装假肢（IPPF）,术后早期假肢（EPPF）,15,按安装时机分类,残肢定型后安装的假肢 又称正式假

3、肢,长期假肢,按主要用途分类,装饰性假肢 功能性假肢 专用假肢,17,按主要用途分类,仅具有肢体外形，不能代偿肢体功能,装饰性假肢,18,按主要用途分类,既有良好肢体外形，又能代偿肢体功能,功能性假肢,19,按主要用途分类,专用假肢,作业型假肢：辅助肢体缺失者完成某些特定作业的假肢，一般没有良好的肢体外形,运动型假肢：辅助肢体缺失者参加残疾人运动的专用假肢,按驱动力源分类,自身力源假肢 体外力源假肢 混合力源假肢,21,按主要用途分类,由假肢佩戴者本身提供操纵控制假肢所需活动的假肢 又称内动力假肢,自身力源假肢,22,按主要用途分类,采用电动、气动等体外动力驱动的假肢 又称外动力假肢,体外力源

4、假肢,23,按主要用途分类,具备自身力源和体外力源的假肢,混合力源假肢,24,按组件化情况分类,组件式假肢：由标准化组件构成,非组件式假肢：传统假肢多属于非组件式假肢,二、主要制作材料,金属材料 木材 皮革,弹性橡胶 织物 塑料,26,金属材料,具有良好的机械强度、刚性和耐用性能 用于制作假肢的各种关节铰链,27,木 材,主要用于制作下肢接受腔、膝踝关节的连接件和假肢配件 特点：重量轻、易于雕刻,28,皮 革,主要用于制造小腿假肢的大腿围帮、环带，大腿假肢的腰吊带、软接受腔的内衬等,29,弹性橡胶,天然橡胶 制造假脚和踝部活动的缓冲部件 便宜、耐用，重量大 合成橡胶 制造假肢的弹性部件、关节铰

5、链的缓冲部件 重量轻、耐磨、耐拉伸,缓冲部件,30,织 物,尼龙条带：制作上肢假肢悬吊带 各种增强袜套：制造增强塑料 弹性织物：大小腿假肢弹性悬吊套 装饰性外套织物：假肢外层 尼龙搭扣：假肢接受腔悬吊装置的搭接,31,塑 料,丙烯酸树脂 不饱和聚酯树脂 聚乙烯醇薄膜 聚乙烯塑料板 聚丙烯塑料板,32,塑 料,聚氨酯泡沫塑料：用于假肢外形，接受腔与膝、踝部的连接材料及假脚 有机硅橡胶：用于制造硅橡胶残肢套和柔性接受腔 高增强纤维：主要用于制造接受腔和某些假肢易裂部位的增强及假肢接受腔和膝、踝关节铰链,三、假肢技术发展对截肢手术的影响,截肢观念的转变 现代截肢技术要点,34,（一）截肢观念的转变,

6、截肢(amputation) ：基于疾病或创伤而需要将部分肢体切除,截肢是一种重建与修复性手术 截肢是截肢康复的开始 截肢是为假肢安装做准备，是伤残者回归社会的第一步 截肢平面主要决定于手术的需要，尽可能地保留肢体长度 残端形状以圆柱形为宜 康复工作要早期介入,35,（二）现代截肢技术,截肢平面 皮肤处理 肌肉处理,神经处理 骨骼处理 血管处理,36,截肢平面,上 肢 截 肢 平 面,下 肢 截 肢 平 面,37,上肢截肢平面的选择,肩关节离断：尽可能保留肱骨头 上臂截肢：尽量保留残肢长度，1220cm为理想长度 肘关节离断：尽量保留肱骨远端 前臂截肢：尽量保留残肢长度，818cm为理想长度

7、腕关节离断：尺桡骨完整，不切除尺桡骨茎突 部分手截肢：尽量保留长度，尤其是拇指,38,下肢截肢平面的选择,截肢原则：除小腿截肢外，尽可能保留残肢长度,半骨盆切除 髋关节离断：尽量保留股骨头和颈,39,下肢截肢平面的选择,大腿截肢：尽量保留残肢长度，1525cm为理想长度,40,下肢截肢平面的选择,膝关节离断：必须切除髌骨或做骨融合术,41,下肢截肢平面的选择,小腿截肢：尽可能保留髌韧带的附着部，小腿中段截肢为宜,42,下肢截肢平面的选择,赛姆截肢和部分足截肢,Syme 赛姆截肢,Pirogoff 皮罗果夫截肢,43,皮肤处理,上肢截肢：残肢前后侧皮瓣等长；前臂长残肢、腕关节离断时，屈侧皮瓣伸侧

8、,44,皮肤处理,大腿截肢： 皮瓣前长后短,下肢截肢,小腿截肢： 皮瓣后方加长,45,肌肉处理,Myodesis 定义：是将肌肉在截骨端远侧至少3cm处切断，形成肌肉瓣，在保持肌肉原有张力情况下，经由骨端部钻孔，将肌肉瓣与骨相邻侧通过骨孔缝合固定，使肌肉获得新的附着点，防止肌肉在骨端滑动和继续回缩 禁忌证：周围血管疾患/缺血的肢体,肌肉固定术,46,肌肉处理,Myoplastic 定义：是将相对应的肌瓣互相对端缝合，截骨端被完全覆盖包埋，形成圆柱状残肢 可以满足全面接触、全面承重假肢接受腔的装配要求,肌肉成形术,47,神经处理,目的：预防神经瘤 方法 丝线直接结扎：先结扎，后切断神经 丝线神经

9、外膜结扎：神经纤维被包埋在闭锁的神经外膜管内,48,骨骼处理,原则：禁止骨膜剥离过多，骨断端边缘应平、圆，勿残留破碎的骨膜 小腿截肢，应将胫骨前方削成小的楔状面，胫腓骨可以等长，或腓骨稍短些 胫腓骨融合术适用于成人 长残肢，儿童截肢禁作,49,血管处理,即使是细小的血管也要完全地止血,四、截肢后残肢处理,重点： 保持正确的体位 促进残肢皱缩定型,51,四、截肢后的残肢处理,预防关节挛缩，将残肢置于功能位,保持正确的体位,52,截肢后的残肢处理,为减轻肿胀，促进残肢皱缩定型，可进行残肢加压包扎 常用方法：弹力绷带包扎 基本原则：远端压力大于近端 残肢末端呈“8”字形缠绕 避免绷带打皱 每4小时重

10、新包扎一次,促进残肢皱缩定型,53,大腿残肢的绷带包扎,第一种方式,54,大腿残肢的绷带包扎,第二种方式,55,小腿残肢的绷带包扎,第一种方式,56,小腿残肢的绷带包扎,第二种方式,57,小腿残肢的绷带包扎,第三种方式,58,上肢残肢的绷带包扎,59,五、假肢装配程序,装配前治疗,60,处方前检查,判断患者能否安装假肢 是否需要二次手术或提供康复治疗 适合安装何种类型假肢 预测患者功能结局,目的,61,全身状况的检查,包括：躯体状况和心理状况的评估 不适合安装假肢： 体质极度衰弱者 平衡与协调功能严重障碍者 血液病或出血性疾病患者 严重心脏病患者 严重高血压、低血压患者 意识障碍或无表达意识能

11、力者 视力严重障碍者 严重精神疾病、癫痫、癔病患者等,62,残肢评定,assessment of stump 定义：对患者的残肢情况，如长度、关节活动度、形状、皮肤等进行全面、综合的检查 内容： 残肢长度 残肢围长 残肢肌力 残肢关节活动度,残肢外形与畸形 皮肤情况 残肢感觉,63,残肢长度,定义：指残肢起点与残肢末端之间的距离 残肢末端：骨末端与软组织末端 通常所说的残肢末端：指软组织末端,64,残肢围长,定义：指残肢的周径或周长 方法：每隔3厘米测量一次,65,残肢肌力,定义：是指残肢肌肉的最大主动收缩力 重点评定肌肉： 上肢：髋关节的伸肌、屈肌、外展肌，膝关节的伸肌（股四头肌） 下肢：肘

12、关节的屈肌（肱二头肌）、前臂伸腕肌,66,残肢关节活动度,又称残肢关节活动范围 定义：是指残肢关节从起点到终点的运动弧 上肢截肢：主要评定肩关节的活动度 下肢截肢：主要评定髋关节屈伸、内收外展、内外旋，以及膝关节的屈伸运动,67,残肢外形与畸形,残肢外形：以圆柱状为佳 残肢畸形 大腿：常见髋关节屈曲外展畸形 小腿：常见膝关节屈曲畸形或腓骨外展畸形,68,皮肤情况,有无病理性瘢痕、皮肤粘连、内陷、开放性损伤、植皮、皮肤病等,69,残肢感觉,残肢感觉减弱/缺失 残肢感觉过敏：多见于部分足切除残端 残肢痛：常见原因是神经瘤 幻肢痛：切除肢体存在着一种虚幻的疼痛感觉,70,假肢处方,prostheti

13、c prescription 定义：截肢康复组成员在对患者进行处方前检查之后，对患者所需假肢的品种、结构以及有关注意事项等做出的书面处理意见 截肢康复组主要成员：临床医生、假肢师、物理治疗师、作业治疗师、心理咨询师 临床医生是截肢康复组召集人或负责人,71,假肢制造,prosthetic fabrication 定义：按照假肢处方来制作假肢，包括制造接受腔和组装假肢 假肢师或假肢技师实施 步骤：接受腔制作（核心）和假肢组装,72,假肢制造,关键：测量、取型和修型,接受腔制作,73,假肢制造,根据年代分类：分为现代假肢与传统假肢接受腔,接受腔分类,现代假肢接受腔与传统假肢接受腔的比较,74,假肢

14、制造,根据截肢部位分类：分为大腿、小腿、髋离断、膝离断、赛姆假肢接受腔等 根据接受腔层数分类：分为单层、双层和多层接受腔 根据主要用材分类：分为皮质、木质、铝质、树脂和板材接受腔,接受腔分类,75,假肢训练,假肢装配前的治疗和装配后的使用训练由物理治疗师和作业治疗师负责 物理治疗师负责下肢假肢使用训练 作业治疗师负责上肢假肢的使用训练,76,临床适配性检查,目的：评估假肢、假肢和使用者的配合、截肢者穿戴假肢后功能恢复的效果是否达到截肢康复的基本要求 临床适配性检查的阶段 初检：是假肢组装、试样、调整后的检查 终检：是产品全部完成后的临床使用检查，通过检查后方可交付患者使用,77,临床适配性检查

15、,界面检查：包括接受腔的悬吊、形状、边缘高度、承重部位与残肢静态、动态解剖形态吻合情况等 假肢对线：指在空间确定假肢部件之间与患者之间的相对位置 工作台对线：是将假肢立于工作台上，检查假肢各部分的对线过程 静态对线：假肢穿在患者身上，让患者在站立位进行的假肢对线检查和调整 动态对线：患者穿着假肢行走时检查和调整假肢的对线 功能检查：对穿戴假肢后基本功能恢复情况的检查,主要内容,第二节 下肢假肢,第三军医大学大坪医院野战外科研究所 舒 彬,79,一、下肢假肢的结构,大体结构 赛姆假肢的结构 小腿假肢的结构 膝离断假肢的结构 大腿假肢的结构 髋离断假肢的结构,80,大体结构,81,赛姆假肢的结构,

16、双层接受腔式,加拿大式,开窗式,组件式,传统式,常见类型,82,小腿假肢的结构,小腿假肢接受腔,83,小腿假肢的结构,插楔式,环带式,包膝式,全承重式,插入式,夹持式,小腿假肢接受腔,84,小腿假肢的结构,足踝机构,85,小腿假肢的结构,足踝机构,单轴动踝脚 静踝软跟脚（SACH脚）,多轴动踝脚（万向踝） 储能脚,86,膝离断假肢的结构,接受腔 皮质接受腔 双层接受腔 膝离断关节,87,大腿假肢的结构,大腿假肢比小腿假肢，多一个膝关节,88,假肢膝关节,89,假肢膝关节,单 轴 膝 关 节,多 轴 膝 关 节,液 压 控 制 膝 关 节,气 压 控 制 膝 关 节,智 能 控 制 膝 关 节,

17、90,大腿假肢接受腔,91,大腿假肢接受腔,插入式,四边形,坐骨包容式,硅橡胶吸着式,硬框式,92,髋离断假肢的结构,骨骼式,加拿大式,93,二、选配,下肢假肢选配的基本原则 部分足假肢的选配 赛姆假肢的选配 小腿假肢的选配 膝离断假肢的选配 大腿假肢的选配 髋离断假肢的选配 儿童假肢的选配,94,下肢假肢选配的基本原则,下 肢 截 肢 部 位 与 假 肢 的 关 系,根据截肢部位选配,95,下肢假肢选配的基本原则,下肢假肢功能等级与假肢膝关节、假脚选配之间的关系,根据假肢功能等级选配,96,下肢假肢选配的基本原则,根据体重选配,成人假肢体重分类：60kg、80kg和100kg 儿童假肢体重标

18、准：45kg,97,部分足假肢的选配,98,部分足假肢的选配,鞋式,足套式,小腿矫形器式,小腿假肢式,99,赛姆假肢的选配,接受腔 开窗接受腔：穿脱方便 非开窗接受腔：坚固、耐用 足踝机构：选配低踝面的静踝脚 或者专用碳纤假脚,100,小腿假肢的选配,根据残肢长度选配,101,小腿假肢的选配,根据活动水平选配,102,小腿假肢的选配,根据职业与居住环境选配,103,膝离断假肢的选配,适应症：膝关节离断 大腿残肢过长（距膝间隙8cm） 小腿残肢过短（膝间隙下4cm左右） 关节：专用膝离断关节 假脚：选用重量轻、后跟缓冲性能好 经股骨髁截肢者 末端有良好承重功能，选配同膝离断假肢 末端无良好承重功

19、能，选配坐骨承重的大腿假肢,104,大腿假肢的选配,根据残肢末端的承重能力选配,不适合选配吸着式接受腔的情况 残肢过短 皮下软组织过少的锥形残肢 未定型的残肢 肌肉不丰满、皮下软组织过多、静脉回流不佳的残肢,105,大腿假肢的选配,根据残肢长度以及是否合并关节畸形,106,大腿假肢的选配,根据体重,体重轻者 静踝脚：适合选配中软的后跟 动踝脚：适合选配中软的跖屈缓冲器,107,大腿假肢的选配,双大腿截肢,108,髋离断假肢的选配,适应证：半骨盆切除 髋关节离断 大腿极短残肢 髋关节,109,髋离断假肢的选配,膝关节的选配 采用稳定性好的连杆膝关节 截肢者年龄大和或有合并症，选用带有支撑期稳定性

20、控制的膝关节 有旋转连接盘的膝关节：方便截肢者盘腿、自由进出狭窄空间 骨骼式髋离断假肢所选配的组件式髋关节、膝关节，也适用于半骨盆切除者的假肢装配,110,儿童假肢的选配,三大原则,尽早装配 简单、轻便 适应生长发育,111,三、康复训练,下肢临时假肢的训练 下肢正式假肢的训练,112,下肢临时假肢的训练,平行杠内完成 训练顺序,113,站立训练,术后即装假肢的站立训练 术后第12天：开始患肢承重2.74.5kg，直到伤口愈合患肢承重79kg 术后3周：可扶腋拐行走，患肢承重10kg 术后早期假肢的站立训练 开始双手扶平行杠，双脚分开10cm， 双脚均等承重,114,左右平衡训练,115,前后平衡训练,116,迈步训练,117,下肢正式假肢的训练,安装时机：截肢后81