消化系统、泌尿系统与肾上腺.ppt

1、1,第五章 消化系统,重庆市第九人民医院 医学影像学教研室,2,第三节 肝脏、胆系、胰腺和脾脏,3,目的要求,1.了解肝、胆、胰、脾的检查技术。 2.熟悉肝、胆、胰、脾正常X线及CT表现。 3.熟悉肝、胆、胰、脾基本病变的影像学表现。 4.掌握肝、胰常见病的CT表现。,4,1.平片和造影很少用（平片少用） 2.超声 3.CT检查：平扫检查、增强检查 4. MRI,一、肝脏,（一）检查技术,5,CT增强扫描：三期扫描,动脉期,肝动脉,门脉期,门静脉,平衡期,、肝静脉,必要时作延迟扫描,6,（1）X线平片：,平片和透视只能大致了解肝的大小、轮廓和密度，并显示钙斑和积气。诊断价值有限。,（二）肝脏正

2、常的影像学表现,7,（2）肝血管造影：,肝动脉造影：采用Seldinger技术造影，经皮股动脉穿刺，将导管插入腹腔动脉注入对比剂，分别摄动脉期、实质期、静脉期。 除肝动脉造影外还可门静脉造影。,正常肝脏,8,（3）正常CT表现,正常肝脏,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,（三）肝基本病变表现,1. 肝的大小、形态异常：增大、缩小 2.肝的边缘与轮廓异常 3.肝的弥漫性病变：脂肪肝、含铁血黄素沉着 4.肝的局灶性病变或占位性病变：肝囊肿、脓肿、寄生虫病、肿瘤 5.肝血管异常,基本病变,21,肝硬化：肝体积缩小，肝裂增宽，表明不光滑，呈波浪状，脾大。,基本病变,

3、22,肝的弥漫性病变（脂肪肝）,23,肝血管异常,占位性病变,基本病变,24,（四）肝脏疾病诊断,25,原发性肝癌：90%以上为肝细胞癌（hepatocellul arcarcinoma,HCC）常简称为肝癌，男性多见，好发于3060岁。发病与乙型、丙型肝炎和肝硬化密切相关。 实验室检查：AFP增高。,原发性肝癌影像学表现,肝癌,26,病理分型： 巨块型：肿块直径5cm，最多见； 结节型：每个癌结节5cm； 弥漫型：1cm的小结节弥漫分布全肝。 直径不超过3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的结节为小肝癌。,肝癌,27,* 肝癌90-95为肝动脉供血。,CT表现：（快进快出）,1、

4、平扫：多为低密度影，其内可出现液化坏死更低密度区，部分可见假包膜形成。,肝癌,28,2、动脉期：实质部分呈明显斑片状强化。正常肝实质强化不明显。肿瘤为相对高密度影。,肝癌,29,3、门脉期：肿瘤强化消退。正常肝实质强化，肿瘤为相对低密度影。,肝癌,30,4、平衡期：肿瘤强化继续消退。肝实质明显强化，肿瘤为相对低密度影。,肝癌,31,5、其他表现：合并肝硬化、胆道梗阻、腹水、腹腔淋巴结肿大、转移等。,肝癌,32,肝癌,33,肝癌,34,肝海绵状血管瘤,肝海绵状血管瘤：（hepatic cavernous hemangioma），为最常见肝良性肿瘤。基本无明显临床症状。由许多扩张、扭曲的异常血窦组

5、成。,肝血管瘤,35,CT表现：（早出晚归）,1、平扫：多为边界清楚的低密度影。,肝血管瘤,36,2、增强扫描：从周边开始明显强化。,动脉期,门脉期,肝血管瘤,37,3、延迟扫描：病变持续强化，呈等密度或高密度。,肝血管瘤,38,右肝血管瘤,39,肝血管瘤,右肝巨大血管瘤,40,注意： 肝癌与肝血管瘤的鉴别,1、平扫 2、增强扫描 3、周围及其他组织 4、动态观察,肝血管瘤,41,其他常见疾病,肝囊肿：平扫边界清楚的圆形或类圆形水样低密度影，增强扫描无明显强化。,常见疾病,42,右肝巨大囊肿,常见疾病,43,肝脓肿：平扫圆形或类圆形低密度影，增强扫描表现为环征。部分可出现气体。,常见疾病,44

6、,常见疾病,右肝脓肿,45,肝转移性肿瘤：平扫多发圆形或类圆形低密度影，增强扫描动脉期、门脉期强化，平衡期消退。部分可见“牛眼征”。,常见疾病,46,二、胆道系统,胆道系统包括胆囊、各级肝内外胆管。胆系常见疾病为胆石症、胆囊炎、胆系肿瘤及这些疾病引起的胆管梗阻。,47,（一）检查技术,1.X线检查：经皮经肝穿刺胆管造影（PTC），内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP），术后经“T”型管胆道造影。 2.超声检查 3.CT检查 4.MRI检查：MRCP,48,十二指肠,蛔虫,胆管癌,（二）正常影像表现,正常胆系,49,MRCP,正常胆系,50,胆总管,肝管,正常胆管和胆囊CT,正常胆系,51,胆石症、慢

7、性胆囊炎,临床与病理： 胆石症：胆管结石、胆囊结石。超声和CT对胆石症的诊断正确率可达95%。 慢性胆囊炎表现为胆囊缩小，胆囊壁增厚，增强均匀强化。,52,胆石症与胆囊炎影像学表现,X线：平片可发现胆囊阳性结石，阴性结石不能显示。PTC、ERCP见胆管内结石所致充盈缺损。,胆道疾病,53,胆道疾病,54,T形管造影,胆管阴性结石胆管内单个或多个小圆形充盈缺损。 当结石阻塞总胆管下端时可呈杯口状充盈缺损。 梗阻以上胆管扩张,胆道疾病,55,CT表现：可见肝内、外胆管或胆囊内单发或多发、圆形、多边形或泥沙状高密度阳性结石，阴性结石不能显示。梗阻时可见上方胆道扩张。 慢性胆囊炎表现为胆囊缩小，囊壁增

8、厚，对比增强均匀强化。,胆道疾病,56,胆总管结石,肝总管,胆道疾病,57,左右胆管内多发性结石影，远端胆管轻度扩张。,胆囊内多个环行高密度影，随体位移动，胆囊壁增厚。,胆道疾病,58,胆囊颈部结石，胆囊增大,胆道疾病,59,三 胰腺,（一）检查技术 1、X线检查 2、超声检查 3、CT检查 4、MRI检查,60,胰腺密度均匀，略低于脾，增强后密度均匀增高。 位置与周围毗邻关系：胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前方。 胰腺形态：胰腺在CT图像上呈带状形态；胰头至胰尾逐渐变细 。 胰腺大小：胰头3.0cm，体2.5cm，尾2.0cm。,体,（二）胰腺正常CT影像表现,正常胰腺,61,（三）基本病变

9、CT表现,(1) 胰腺大小、外形异常 (2)胰腺密度的异常 (3)胰管的异常 (4)胰腺边缘及血管的异常。,基本病变,62,（四）胰腺疾病影像诊断,63,急性胰腺炎(acute pancreatitis)是最常见的胰腺疾病，也是常见的急腹症之一。病因多由胆系疾病或饮酒引发，病情轻重不一，重症胰腺炎可危及生命。,急性胰腺炎,急性胰腺炎,64,临床与病理：,病理：是胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶，引发胰腺极其周围组织自身消化的一种急性炎症。 急性水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎 临床：上腹部剧烈疼痛，重者休克；腹膜炎体征：上腹压痛、肌紧张；白细胞升高，血和尿淀粉酶升高。,急性胰腺炎,65,CT表现：,急

10、性水肿性胰腺炎 （轻型病人CT可阴性） 1、胰腺体积有不同程度的增大。 2、胰腺密度正常或轻度下降，密度均匀或不均匀。 3、胰腺轮廓清楚或模糊，有渗出明显及胰周积液。 4、增强扫描，胰腺均匀强化，无坏死区域。,急性胰腺炎,66,胰腺体积弥漫性增大，胰腺轮廓模糊，边缘模糊。,急性胰腺炎,67,急性水肿型胰腺炎治疗前后。,治疗前,治疗后,急性胰腺炎,68,急性坏死性胰腺炎,1、胰腺体积弥漫性明显增大。 2、胰腺密度改变：坏死区呈囊样低密度区；出血CT值则高于正常胰腺，强化分界更清楚。 3、胰腺周围的脂肪间隙消失。 4、胰周或胰腺外积液，肾前筋膜增厚。 5、严重者出现胰腺脓肿。 6、假性囊肿：表现为

11、大小不一的圆形或卵圆形囊性肿块，囊内为液体密度。,急性胰腺炎,69,急性坏死性胰腺炎，小灶坏死和胰腺出血，边缘模糊。,出血灶,坏死灶,坏死灶,急性胰腺炎,70,急性坏死性胰腺炎早期，小灶坏死和包膜下积脓,急性胰腺炎,71,急性胰腺炎,72,假性囊肿,假性囊肿,急性胰腺炎,73,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)病因多方面，胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，胰腺实质和胰管组织的不可逆性损害。,慢性胰腺炎,74,临床与病理：,临床表现：上中腹部疼痛。 病理 ：胰腺纤维化，质地变硬，体积缩小，正常小叶结构丧失；晚期腺体完全萎缩，被纤维和脂肪组织取代，胰岛组织也

12、遭受破坏，小导管和主导管扩张，胰管结石和胰体钙化等。,慢性胰腺炎,75,CT表现：,1、胰腺体积变化 ：胰腺正常大小、缩小或增大。 2、胰管扩张 ： 多数显示胰管不同程度扩张，薄层显示更清楚； 3、胰管结石和胰腺实质钙化：慢性胰腺炎的较可靠的CT征象。 4假性囊肿：约34%病例有假性囊肿存在。,慢性胰腺炎,76,胰腺散在性钙化。,胰管扩张。,慢性胰腺炎,77,胰腺萎缩、钙化,慢性胰腺炎,78,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎,79,胰 腺 癌,胰腺导管细胞癌，简称胰腺癌(pancreatic carcinoma)是最常见肿瘤。 临床：腹部胀痛不适、胃纳减退、体重减轻。胰头癌早期出现梗阻性黄疸。 病理：胰

13、腺癌多起源于胰管上皮细胞。胰腺癌为少血供肿瘤，胰头癌最多。,胰腺癌,80,X线表现：,胃肠道钡剂造影检查：胰头癌肿块侵犯十二指肠时，可见十二指肠内缘反“3”字形压迹，并有内缘肠粘膜破坏。胰体、尾癌侵犯十二指肠水平段时，导致局限性肠管狭窄、僵硬、粘膜破坏、钡剂通过受阻。,胰腺癌,81,CT表现：,1胰腺局部增大、肿块：肿块分叶。 增强扫描强化不明显，低于正常胰腺。 胰管、胆管阻塞扩张可见“双管征”。 4肿瘤侵犯胰腺周围血管、周围脏器 5肿瘤转移：(1)血行转移。(2)淋巴转移。,胰腺癌,82,胰腺癌,83,胰腺头局部增大伴胰管扩张，肿块轻度不均匀性强化，消退快。,胰管,胰腺癌,84,胰腺癌（体部

14、）。,胰腺癌,85,胰头癌平扫,胰头癌增强,冠状位：胰头癌增强,胰腺癌,86,双管征,胰腺癌,87,MRI表现,多方位成像，还可作MRCP检查，有独特价值。肿瘤横断面与CT相似。T1WI肿瘤呈低或等信号，T2WI肿瘤呈等、高信号。若有液化、出血、坏死，在T2WI可表现为混杂不均信号。肿瘤液化囊变，则表现为T2WI不规则高信号区。MRCP清楚显示胰管、胆管扩张，梗阻端呈喙突状。,胰腺癌,88,胰腺体部后侧肿块： T1WI肿瘤呈低信号； T2WI肿瘤呈稍高信号。,胰管,肿块,胰腺癌,89,胰管、胆管扩张，梗阻端呈喙突状。,胆总管,胰管,胰腺癌,90,鉴别诊断：,多数病例根据影像学的典型表现可对胰腺

15、癌作出诊断。 胰腺癌的鉴别诊断主要与慢性胰腺炎鉴别。,胰腺癌,91,四 脾脏,检查技术： 1.X线检查 2.超声检查 3.CT和MRI检查,92,脾前后径不超过10cm，宽 6cm，上下径不超过15cm。脾5个肋单元。脾CT值50HU左右。脾注入对比剂后，动脉期不均匀明显强化，静脉期脾的密度变均匀。正常同一CT横断面肝的CT值应稍高于脾，反之则为异常。,动脉期,静脉期,平扫,正常脾脏,93,重点： 1.了解泌尿系统及肾上腺的检查方法。 2.熟悉泌尿系统及肾上腺正常及基本病变的影像学表现。熟悉泌尿系统、肾上腺常见疾病影像学表现。 3.掌握肾癌的CT表现。,第六章 泌尿系统及肾上腺,94,（一）检

16、查技术 1、X线检查：腹部平片、尿路造影。 2、超声检查 3、CT检查：平扫、增强 4、MRI检查,一 肾与输尿管、膀胱,95,泌尿器官包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。除肾脏与周围脂肪囊存在低对比外，其它泌尿器官与周围组织之间都缺乏自然对比，平片不能显示，需要造影检查或CT、MRI检查，造影、CT、MRI检查不但能显示其轮廓，还可观察它们的功能，对泌尿系统疾病的诊断有特殊的价值。,96,1.X线检查 （1）腹部平片（KUB）：脊柱两侧密度略高肾影长径1213cm，宽径56cm，肾脊角1525。 （2）尿路造影：观察肾盏、肾盂、输尿管。 （3）选择性肾动脉造影。,（二）正常影像表现,正常泌尿系统,

17、97,成人肾脏长径1213cm，宽径56cm。位于胸12腰3之间。右肾一般较左肾低12cm。侧位片，双侧肾影与脊柱重叠。,肾脊角,正常泌尿系统,98,肾盏可分为肾大盏和肾小盏，肾小盏顶端由于肾乳头的突入而呈杯口状，边缘光滑。 数个肾小盏汇合形成一个肾大盏，约2-4个肾大盏汇合而成肾盂。,静脉肾盂造影 (排泄性尿路造影,IVP),正常泌尿系统,99,正常肾盂形态变异较大，可为三角形、喇叭状、分支状或壶腹状。,正常泌尿系统,100,输尿管,输尿管三段：腹段、盆段和壁内段。 三个生理性狭窄区，即与肾盂连接处、通过骨盆缘处和进入膀胱处。,正常泌尿系统,101,膀胱正常表现,位于盆腔内，圆形或卵圆形，边

18、缘光整，密度均匀。 膀胱顶部略凹陷可因肠管、子宫的压迫而变形。,正常泌尿系统,102,泌尿系正常CT表现,平扫： 增强三期扫描： 皮质期 髓质期 肾盂期,正常泌尿系统,103,肾脏平扫呈圆形或椭圆形影，边缘光整。肾盂为水样密度，肾实质呈软组织密度，不能分辨肾皮、髓质。 肾周脂肪前后方可见肾筋膜，表现为纤细的致密线影。,正常泌尿系统,104,肾呈圆形或椭圆形影。 肾窦脂肪呈较低脂肪性密度。,正常泌尿系统,105,平扫,皮质期,髓质期,肾盂期,肾脏平扫及增强扫描,正常泌尿系统,106,平扫检查：多能识别正常输尿管的上、中部分，呈点状软组织密度影，位于腰大肌前缘处。 增强检查：输尿管管腔内充盈对比剂

19、而呈点状致密影。,正常泌尿系统,107,平扫检查：充盈的膀胱呈圆形、椭圆形。膀胱腔内尿液为均一水样低密度。膀胱壁为薄壁软组织影，内外缘均光滑。 增强检查：早期：膀胱壁强化；3060分钟后检查，膀胱腔呈均匀高密度,正常泌尿系统,108,（三）基本病变,1.肾数目、大小、形态和位置异常 2.肾脏肿块 3.肾区钙化 4.肾盂肾盏和输尿管异常 5.肾血管异常,基本病变,109,（四）泌尿系统疾病的影像学表现,110,泌尿系结石,泌尿系结石亦称尿路结石，常见病，结石可发生于肾盂、肾盏至尿道的任何部位。 泌尿系结石的组成，包括草酸盐、胱胺酸盐、尿酸盐和碳酸钙等，以草酸钙和磷酸钙多见。 结石成分不同，其密度

20、和含钙量不同，KUB平片能显示者称阳性结石；反之称阴性结石。,泌尿系结石,111,临床与病理：,肾结石(renal calculus)在泌尿系结石中居首位，可单发或多发。 病理：梗阻、积水、感染和粘膜损伤。 临床：典型症状疼痛、血尿。可为肾绞痛或钝痛。血尿多为镜下血尿，肉眼血尿少见。,泌尿系结石,112,X线表现： 平片：表现肾窦区、输尿管区或邻近部位的高密度影，单个或多个。肾结石可见圆形、桑椹及鹿角状等。 较小结石或输尿管结石为点状致密影。 尿路造影：主要用于检查阴性结石及肾脏功能，表现为肾肾盏盂及输尿管内充盈缺损；输尿管结石梗阻上方尿路扩张。,泌尿系结石,113,正位示左肾区结石，侧位片上

21、，肾结石的高密度影与脊柱重叠，可与胆囊结石区别。,泌尿系结石,114,直接征象结石呈高密度：砂粒状、圆形或桑椹、珊瑚、鹿角状高密度影。,泌尿系结石,115,右输尿管下段膀胱入口结石。,左输尿管下段骨盆边缘结石。,泌尿系结石,116,右侧输尿管上段肾盂移行处结石伴右肾积水,泌尿系结石,117,左侧输尿管上段结石伴左侧输尿管上段及左肾积水,泌尿系结石,118,CT平扫能发现位于肾盏、肾盂内的高密度结石影，包括某些平片不易发现的阴性结石。,CT表现：,泌尿系结石,119,右侧输尿管上段结石伴右肾积水、左肾结石,泌尿系结石,120,右侧输尿管上段结石,泌尿系结石,121,肾细胞癌,临床与病理： 肾细胞

22、癌(renal cell carcinoma) 是最多见的肾恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤85%。肿瘤来源于肾小管上皮细胞。肾癌典型的临床表现是无痛性血尿。,肾细胞癌,122,CT表现：,平扫：肾实质内肿块。 肿块可突向肾外。肿块密度均一或不均，密度小于肾实质，偶为略高密度；内有不规则低密度区，偶呈囊性表现。少数肿瘤可有点状或不规则形钙化。,肾细胞癌,123,增强： 1)皮质期：实质部分明显或不均匀强化。 肾实质期和肾盂期：肿块呈相对低密度。 2）肿瘤血供不丰富，各期密度均低于肾实质。,肾细胞癌,124,注意：转移,肿瘤可侵犯肾周脂肪或筋膜，肾静脉和腔静脉发生癌栓，管径增粗，内可见充盈缺损。淋巴结转移

23、通常位于肾血管及腹主动脉周围，呈多个类圆形软组织密度结节。,肾细胞癌,125,肿块,强化不均,左肾癌,肾细胞癌,126,右肾癌，动脉期明显强化,肾细胞癌,127,右肾癌,肾细胞癌,128,右肾Ca术后，左肾Ca；下腔静脉癌栓,肾细胞癌,129,鉴别诊断：,肾盂癌 位置不一样 肾错构瘤 含脂肪，与肾脏交界处肾脏受压，脂肪含量较少时不易鉴别,肾细胞癌,130,肾结核,影像学表现：,X线：平片可无异常发现，也可见肾实质内云絮状或环状钙化，甚至全肾钙化。（肾自截）,肾结核,131,CT： 早期：表现肾实质内低密度灶，边缘不清，增强检查可有对比剂进入。 进展期：可见部分肾盏乃至全部肾盏、肾盂扩张，呈多个

24、囊状低密度影，CT值略高于水，肾盂壁可显示增厚。 肾结核钙化：呈多发点状或不规则高密度影，甚至全肾钙化。,肾结核,132,肾自截,肾结核,133,肾结核早期,早期 表现肾实质内低密度灶，边缘不整，增强检查可有对比剂进入，提示肾实质内结核性空洞。,肾结核,134,结核进展期,肾盏、肾盂扩张，呈多个囊状低密度影,肾结核,135,左侧肾盏、肾盂扩张，呈多个囊状低密度影。肾皮质变薄轻度强化。,左肾结核进展期,肾结核,136,肾囊肿,CT表现：,单纯肾囊肿 ：边界清楚的圆形或类圆形低密度影，为囊样低密度影，增强扫描无明显强化。 多囊肾：双肾多发弥漫性液性低密度影，肾脏体积增大，结构不清。常伴有多囊肝。,肾囊肿,137,肾脏多发囊肿,肾囊肿,138,多囊肝、多囊肾,肾囊肿,139,二 肾上腺,（一）检查技术 1.超声检查 2.CT检查：平扫、增强 3.MRI检查,140,（二）肾上腺正常CT表现,平扫检查正常肾上腺呈软组织密度，右侧呈斜线状、倒“V”或倒“Y”形；左侧为倒“V”、倒“Y”形或三角状，边缘光滑。正常侧支厚度小于10mm，面积小于 150mm2。 增强正常肾上腺均