心血管病百年进展

1、心血管病百年进展,陈灏珠 童步高 周俊,复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所,心血管病学（三级学科）是临床医学（一级学科）中内科学（二级学科）的一个重要学科 20世纪20年代逐渐形成独立的学科，至今已近百年,一、基础 二、心血管病成为流行病 三、冠心病 四、高血压病 五、风心病和肺心病 六、先心病 七、心肌炎 八、心肌病 九、心力衰竭 十、心律失常 十一、心血管病的介入治疗 十二、循证医学 十三、基因治疗,1628年Harvey发现血液循环 1733年Hales成功测量动脉血压 奠定心血管生理学基础,1772年Jenner认定心绞痛是冠脉阻塞性病变引起,1768年Heberden描述心绞

2、痛的症状,开临床诊断心血管病的先河,1819年Laennec发明听诊器 提供最早用于诊断心血管病的仪器,1785年Withering用洋地黄治疗心力衰竭,最早提供治疗心血管病的手段,近百年来心血管病学取得长足的进步 近50年的发展尤其迅速。有关心血管病学方面的研究屡获诺贝尔奖：,一、基础 二、心血管病成为流行病 三、冠心病 四、高血压病 五、风心病和肺心病 六、先心病 七、心肌炎 八、心肌病 九、心力衰竭 十、心律失常 十一、心血管病的介入治疗 十二、循证医学 十三、基因治疗,历史上危害人类生命和健康的流行病都是传染病（感染性疾病）称为瘟疫 流感：1918年 西班牙流感H1N1亚型 4千万人死

3、亡 1957年 亚洲流感H2N2亚型 数百万人死亡 1968年 香港流感H3N2亚型 数十万人死亡,人口死亡疾病类型以传染病为主转变为非传染性疾病为主的变化,“流行病学转变” (Epidemiologic Transition),世界8个地区死亡原因分析,Lopez AD, Lancet, 1997, 349: 12691276,建国以来不同年代人口死因,中国卫生年鉴,建国以来不同年代城市医院住院病人病种,中国卫生年鉴,建国以来不同年代县医院住院病人病种,中国卫生年鉴,21世纪以来我国城市人口死因,恶性肿瘤 140.47 23.89,脑血管病 137.18 21.63,心脏病 98.9 16.

4、82,呼吸系统疾病81.68 13.89,损伤和中毒36.95 6.28,其它 17.49,1999年我国部分城市前五位死因死亡率（1/10万）和构成比 (%),2003年我国部分城市前五位死因死亡率（1/10万）和构成比 (%),恶性肿瘤 134.54 25.47,脑血管病 105.40 19.95,心脏病 76.23 14.43,呼吸系统疾病77.29 14.63,损伤和中毒32.55 6.16,其它 19.36,21世纪以来我国农村人口死因,呼吸系统疾病133.69 22.04,恶性肿瘤 111.62 18.40,脑血管病 111.57 18.40,心脏病 74.99 12.37,损伤和

5、中毒 66.99 11.03,其它 17.76,1999年我国部分农村前五位死因死亡率（1/10万）和构成比 (%),2003年我国部分农村前五位死因死亡率（1/10万）和构成比 (%),恶性肿瘤 95.68 25.28,呼吸系统疾病70.86 17.72,脑血管病 89.89 23.75,心脏病 45.53 12.03,损伤和中毒 21.54 5.69,其它 15.53,“流行病学转变”各阶段心血管病病种的流行模式,Yusuf,et. Circulation. 2001;104(23):2855-64.在14期间，期望寿命延长，但是5期望寿命较34缩短,2003年全世界共死亡5702.9万人

6、 其中死于心血管病者共1673.3万人(占29.3%) 心血管病成为大多数国家第一或第二位死因,WHO. The World Health Report 2004,过去的100年发达国家人口死因构成中心血管病所占比例逐渐上升，而近50年发展中国家人口死因构成中心血管病所占比例也在向发达国家靠拢。 心血管病病种构成也发生了变化，冠心病成为最常见的病种。,19481957,19581968,19691979,19801989,19901999,风心病,高心病,梅毒性心脏病,肺心病,冠心病,风心病,风心病,风心病,风心病,冠心病,冠心病,冠心病,冠心病,先心病,肺心病,肺心病,高心病,先心病,先心病

7、,心肌炎,心肌炎,心肌炎,高心病,心律失常,心律失常,先心病,心包炎,甲状腺性心脏病,心肌炎,肾源性心脏病,心肌炎,梅毒性心脏病,肾源性心脏病,心包炎,心律失常,心律失常,高心病,心肌病,心包炎,肾源性心脏病,高心病,心肌病,肺心病,心包炎,甲状腺性心脏病,心肌病,先心病,肺心病,心包炎,细菌性心内膜炎,上海地区住院心脏病病人病种变迁,一、基础 二、心血管病成为流行病 三、冠心病 四、高血压病 五、风心病和肺心病 六、先心病 七、心肌炎 八、心肌病 九、心力衰竭 十、心律失常 十一、心血管病的介入治疗 十二、循证医学 十三、基因治疗,约3100年前死亡的古埃及人木乃伊中发现患动脉粥样硬化 约2

8、500年前成书的我国医籍内经中有类似于心绞痛和心肌梗死临床表现的描述 约2170年前死亡的我国长沙马王堆汉墓墓主尸体中发现冠状动脉粥样硬化,在Heberden描述心绞痛之后140余年Obraztsov（1910）和Herrick（1912）分别报告冠脉血栓形成引起心肌梗死,无症状性冠心病(无症状性心肌缺血) 心力衰竭和心律失常(缺血性心肌病) 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛(包括变异型) 心肌梗死(ST段抬高，ST段不抬高) 冠心病性猝死(原发性心脏骤停),冠心病的分型,慢性心肌缺血综合征,急性冠状动脉综合征,（WHO 1962年制，1979年修订） （目前临床常用）,型 脂质点 型 脂质条纹

9、型 粥样瘤前期 型 粥样瘤或粥样斑块 型 纤维粥样斑块 型 复合病变,病理变化,Circulation，1995，92：1355,发病机理的有关学说,动脉粥样硬化发病机理,无症状性心肌缺血早期,冠心病临床类型与冠脉病变的相关,动脉内膜损伤 血小板和单核细胞附着、转移 平滑肌细胞转移、增殖、结缔组织形成 脂质转移和沉积 （斑块形成）,二. 稳定型心绞痛期（和无症状性心肌缺血后期）,动脉内膜损伤加重 血小板和单核细胞与血管壁相互作用 平滑肌细胞增殖、结缔组织形成明显 脂质沉积增多 （稳定性斑块）,三. 急性冠脉综合征期,斑块破裂，血栓形成未堵塞血管 血管痉挛不稳定型心绞痛 斑块破裂，血栓形成堵塞血

10、管 血管痉挛心肌梗死 （不稳定性斑块）,冠心病为多因素疾病 主要危险因素： 高龄 男性（绝经期女性） 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟 遗传,代谢综合征,心电图（ 1902年） 负荷心电图（ 1931年 ） 动态心电图（ 1957年 ） 信号平均心电图（ 1978年 ） 心率变异性（HRV 1984年 ） 心率震荡（HRT，1999年）,冠心病诊断方法,核素心肌血池显象（1971年） 正电子发射心肌断层显象（PET, 1975年） 单光子发射心肌断层显象（SPECT 1979年）,M型超声心动图（1954年） 二维超声心动图（1973年） 多普勒超声心动图（1974年） 经食管超声心动图（

11、1976年） 负荷超声心动图（1979年） 超声心肌显象（1982年） 三维超声心动图（1982年）,X线CT（1979年） 超高速CT（1983年，二维、三维重建） 多排螺旋CT（1998年，二维、三维重建）和CTA（2001年） 磁共振CT（1978年，二维、三维重建） 和冠脉造影（MRA，2001年）,选择性冠状动脉造影（1959年，金标准） 冠脉腔内超声显像（IVUS，1988年）和腔内超声-实际组织学显像（IVUS-VH，2006年） 冠脉内多普勒血流测定（1993年） 冠脉内光学干涉断层显像（OCT，2005年） 冠脉内温度记录（2006年）,心肌酶 代表性的CK-MB（1972年

12、） 心肌蛋白 代表性的肌钙蛋白（1991年） 炎症因子 代表性的hsCRP 其它活性物质如BNP等 心肌梗死诊断重视肌钙蛋白和CK-MB,抗心绞痛药物 亚硝酸酯（1867年）和硝酸酯类（1875年） 受体阻滞剂（1965年） 钙拮抗剂（1966年） 其他：尼可地尔（nicorandil）、依伐布雷定（ivabradine）、曲美他嗪（trimetazidine）、法索地尔（fasudil）、雷诺拉嗪（ranolazine）、丹参滴丸、麝香保心丸、脑心通、通心络等,冠心病治疗方法,冠脉血运重建术（一） 动脉内膜剥脱术（1956年 ） 乳内动脉冠状动脉吻合术（1964年 ） 主动脉-冠状动脉旁路移

13、植术（1964年， 大隐静脉）和微创手术,冠脉血运重建术（二） 经皮穿刺冠脉腔内成形术（PTCA，1977年 ）发展为经皮冠状动脉内介入治疗（PCI）包括支架的植入（1986年）、药物洗脱支架的植入（2002年）和药物洗脱降解支架植入,心肌梗死的治疗 60年代建立冠心病监护病室，病死率15左右 80年代溶栓治疗，病死率7左右 90年代PCI，病死率3左右,其他治疗 抗血小板、抗凝、ACEI、ARB、阻滞剂、控制血压、降低胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）、戒烟、控制糖尿病、控制饮食、体育活动、科普教育,一、基础 二、心血管病成为流行病 三、冠心病 四、高血压病 五、风心病和肺心病 六、先心病 七、心

14、肌炎 八、心肌病 九、心力衰竭 十、心律失常 十一、心血管病的介入治疗 十二、循证医学 十三、基因治疗,1896年Riva-Rocci袖带式间接测量血压计 1905年Korotkov测压时听诊到4个声音 血压正常与异常的界定是人为的 曾有过看法：90年龄正常收缩压读数 现已被推翻,WHO于1978年制订的血压标准 正常血压 140/90mmHg 临界高血压 141159/9194mmHg 高血压 160/95mmHg,高血压的标准,1999年WHO/ISH修订的血压水平的定义和分类,2005年我国修订的血压水平的定义和分类,2007年欧洲高血压学会和心脏病学会制定的高血压标准,注：单纯收缩期高

15、血压，在舒张压90mmHg时，可根据收缩压的数值分为1、2、3级,高血压的危险分层,原发性高血压（1911年Frank）9095 继发性高血压（1836年Bright，1932年Goldblatt）5%10%,高血压的患病情况,成人约1/4患高血压，全球人数10亿 我国15岁以上人群3次抽样调查患病率 1959年 5.11% 1979年1980年 7.73% 1991年 13.58%(11.88%) 2002年 18.8%全国人数1.6亿,高血压为多因素疾病，主要危险因素 肥胖 高盐膳食 中度以上饮酒 年龄 吸烟 体力活动少 精神紧张 胰岛素抵抗 遗传,防治 （情况不甚满意）,保护靶器官、脑、

16、心、肾，避免 中风 左心室肥厚 冠心病 心力衰竭 肾功能不全,药物降压治疗是重要环节 20世纪50年代以前无有效降压药 20世纪50年代初出现的利血平、肼苯哒嗪、六甲溴铵，揭开有效降压药物治疗的序幕,目前为止有十类治疗高血压药物 最常用的为利尿剂、阻滞剂（或兼有阻滞作用）、血管紧缩素转换酶抑制剂（ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂等5种,20世纪60年代主张用多种药物混合的复合制剂 20世纪70年代以后广泛采用梯级治疗方案和个体化用药原则 近年主张多数病人需联合用药,长效制剂、血压浓度维持较好 谷/峰比值稳定，病人顺应性好，疗效较佳,达到目标的血压 一般高血压病人 140

17、/90mmHg 年轻、糖尿病或肾病病人 130/80mmHg 老年人收缩期高血压者 收缩压150mmHg 如能耐受，还可进一步降低,一、基础 二、心血管病成为流行病 三、冠心病 四、高血压病 五、风心病和肺心病 六、先心病 七、心肌炎 八、心肌病 九、心力衰竭 十、心律失常 十一、心血管病的介入治疗 十二、循证医学 十三、基因治疗,风心病和风湿热在18世纪末和19世纪被认识 20世纪以来公认为A组溶血性链球菌感染后自身免疫所致,1944年Jones制定了风湿热的临床和实验室诊断标准，以后美国心脏病学会多次修订（最近2002年）,20世纪上叶全球最常见的心脏病为风心病，此后发达国家风心病大幅减少

18、，20世纪下叶我国风心病也减少，学龄儿童患病率0.22（1994年）,学龄儿童风湿性心脏病患病率 美国 0.6 日本 0.7 其他亚洲国家 0.421.0 非洲国家 0.315.0 南美洲国家 1.017.0 WHO 1998,风湿性瓣膜病的纠治手术 以二尖瓣病为例：二尖瓣分离术始于1925年，1948年以后才推广。闭式分离直视下分离或兼修补关闭不全人工瓣置换（主要关闭不全瓣膜）,1984年用介入方法球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄，现还用介入方法置入人工瓣治疗瓣膜关闭不全,抗风湿热治疗 青霉素（头孢霉素）、红霉素（阿奇霉素）、磺胺类、水杨酸盐类（阿司匹林）、皮质激素、免疫球蛋白 常用青霉素治疗作为预

19、防复发措施,生活条件改善风湿热锐减风湿性瓣膜病也减少，被其它（退行性）瓣膜病所取代,肺心病 从略,一、基础 二、心血管病成为流行病 三、冠心病 四、高血压病 五、风心病和肺心病 六、先心病 七、心肌炎 八、心肌病 九、心力衰竭 十、心律失常 十一、心血管病的介入治疗 十二、循证医学 十三、基因治疗,病因：遗传因素与母体子宫内环境因素相互作用的结果。预防是父母的责任。,最早施行手术纠治的是未闭动脉导管（1939年） 1941年心导管检查术应用于临床，再发展为选择性心血管造影等一系列的侵入性诊断技术，使准确地诊断先心病成为可能，从而促进外科纠治手术的发展,1953年应用低温麻醉行直视下修补心房间隔

20、缺损 1955年体外循环技术发明，1957年用于心室间隔缺损修补,目前几乎所有的先心病都可手术纠治，而且在儿童期甚至婴幼儿期即可施行,超声心动图非侵入性诊断技术的发展，使大多数病人术前可免作侵入性的诊断检查,介入性治疗的发展使通过心导管送入封堵器能封堵未闭动脉导管（1971年）、心房间隔缺损（1974年）和心室间隔缺损（1994年）,一、基础 二、心血管病成为流行病 三、冠心病 四、高血压病 五、风心病和肺心病 六、先心病 七、心肌炎 八、心肌病 九、心力衰竭 十、心律失常 十一、心血管病的介入治疗 十二、循证医学 十三、基因治疗,作为一个病种1837年被提出 炎症涉及心肌细胞、间质组织、血管

21、成分、甚至心包,病原体通过：直接侵袭心肌细胞，产生心肌毒素，免疫介导而损害心肌,细菌感染：风湿热、猩红热、白喉、伤寒、脑膜炎、肺炎、咽炎、扁桃体炎等 立克次体感染：斑疹伤寒等 螺旋体感染：钩端螺旋体、回归热、Lyme病等,真菌感染：放线菌病、曲霉菌病等 原虫感染：锥虫病等 病毒感染：20世纪中叶以后上述感染所致心肌炎减少，病毒感染，尤其肠道病毒中柯萨奇B组病毒性心肌炎多见。针对病毒的治疗尚缺特效。病情轻重不一，重者发生心功能不全、严重心律失常、甚至猝死,一、基础 二、心血管病成为流行病 三、冠心病 四、高血压病 五、风心病和肺心病 六、先心病 七、心肌炎 八、心肌病 九、心力衰竭 十、心律失常

22、 十一、心血管病的介入治疗 十二、循证医学 十三、基因治疗,19世纪后叶被提到，但到20世纪初才用心肌病一词,20世纪60年代后本病渐常见，多数学者将之分类：原发性（原因不明），继发性（特异性）。 分型： 扩张型，肥厚型，限制型，未定型。,1980年WHO和ISFC工作组进行定义和分类，1995年修订：心肌病，指伴有心功能不全的心肌疾病。包括扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常型右心室心肌病（1978年发现）、不定型等5型,特异性心肌病，指伴有特异性心脏病或特异性系统性疾病的心脏肌肉疾病。包括缺血性、瓣膜性、高血压性、炎症性、代谢性、全身系统疾病性、神经肌肉疾病性、过敏和中毒性、围产期等,200

23、6年AHA心肌病当代定义和分类：心肌病是一组多样的心脏肌肉疾病伴机械和（或）电功能障碍。 原发性心肌病，指病变仅局限于心肌，相对少见,继发性心肌病，指心肌病变是全身系统性疾病的一部分。瓣膜病、高心病、先心病、冠心病不称心肌病，放弃“缺血性心肌病”的提法,原发性心肌病中较少见的有： 左心室心肌致密化不全（noncompaction of left ventricular myocardium）1984年报告 心尖球形综合征（apical ballooning syndrome）1991年报告 线粒体心肌病（mitochondrial cardiomyopathy） 离子通道病（ion chann

24、elopathy）,心肌病药物外的治疗 扩张型心肌病：心脏再同步化治疗，心室减容术、动力性心肌成形术、心脏移植术 肥厚梗阻型心肌病：肥厚心肌松解或切除术、经皮经腔间隔心肌化学消融术、双心室起搏术 限制型心肌病：内膜剥脱术 致心律失常型右心室心肌病：病灶切除或隔离,一、基础 二、心血管病成为流行病 三、冠心病 四、高血压病 五、风心病和肺心病 六、先心病 七、心肌炎 八、心肌病 九、心力衰竭 十、心律失常 十一、心血管病的介入治疗 十二、循证医学 十三、基因治疗,常见的心脏病病理生理表现，17世纪即被Baglivi所描述,长时间被定义为心肌收缩力下降所致临床综合征，近年强调心肌舒张功能不全亦致心

25、力衰竭,NYHA 心功能分级 I，II，III，IV ACC/AHA 2001年心力衰竭分期 A期：心衰高危人群，尚无心脏结构和功能异常 B期：已有心脏结构异常（器质性心脏病），尚无心衰症状和体征 C期：有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状和体征 D期：即使充分治疗，休息时仍有明显心衰症状和体征,心室重构是其发生和发展的基本机制，包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白再表达，心肌细胞外基质数量和组成的变化,初始心肌损伤后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，促使心功能代偿。长期、慢性的激活促进心肌重构，加重心肌损伤和功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环,认为传统的治疗虽改

26、善症状，但未能降低死亡率。近年针对神经体液系统被过度激活加重心肌损伤，使用ACEI、ARB，醛固酮受体拮抗剂、阻滞剂治疗可阻断恶性循环，降低病死率。洋地黄类治疗成为选项。此外，还用心脏收缩再同步治疗（CRT）,一、基础 二、心血管病成为流行病 三、冠心病 四、高血压病 五、风心病和肺心病 六、先心病 七、心肌炎 八、心肌病 九、心力衰竭 十、心律失常 十一、心血管病的介入治疗 十二、循证医学 十三、基因治疗,亦为常见的心脏病病理生理表现 1902年Mackenzie，1906年Wenckebach开始研究，其后Lewis、Wilson取得更多进展,1902年Einthoven发明心电图检查，为

27、心律失常的临床诊断提供很有效的方法。心电图检查、心肌细胞电生理检查（50年代）、心脏电生理检查（60年代）使心律失常的发生机制得到阐明。,基因变异作为心律失常的病因已在遗传性长QT间期综合征、Brugada综合征、短QT间期综合征、儿茶酚胺原多形室速、传导障碍、病态窦房结综合征以及家族性心房颤动等病人中发现,心律失常的治疗从使用药物发展到电学治疗、病灶介入消融和外科手术等治疗，有些病种已能达到根治的目的,一、基础 二、心血管病成为流行病 三、冠心病 四、高血压病 五、风心病和肺心病 六、先心病 七、心肌炎 八、心肌病 九、心力衰竭 十、心律失常 十一、心血管病的介入治疗 十二、循证医学 十三、

28、基因治疗,在侵入性诊断的基础上发展起来 最早的介入治疗应以1958年Furman用导管电极经静脉置入右心室行心内膜起搏治疗开始,1966年Rashkind对完全性大血管转位的患儿施行球囊心房间隔缺损成形术，为介入治疗先心病的先河，现已发展到施行各种封堵术,1977年Gruentzig施行球囊经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）为介入治疗冠心病的开端，现已发展到经皮冠脉各种介入治疗（PCI）,起搏治疗缓慢（和快速）心律失常，消融治疗快速心律失常（包括心房颤动） 埋藏式除颤器（用经皮静脉置入电极）治疗心室颤动,球囊瓣膜成形术和人工瓣膜安置术，治疗瓣膜病变,其他的血管狭窄、动脉瘤形成等的介入治疗,一、

29、基础 二、心血管病成为流行病 三、冠心病 四、高血压病 五、风心病和肺心病 六、先心病 七、心肌炎 八、心肌病 九、心力衰竭 十、心律失常 十一、心血管病的介入治疗 十二、循证医学 十三、基因治疗,Evidence based medicine（EBM） Cochrane，Fienstein，Sackett等在20世纪7090年代提出,对疾病的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、临床专业知识技能和病人需求三者结合的基础上,随机对照临床试验（Randomized controlled trail，RCT），特别是大样本、多中心协作进行的是循证医学证据的主要来源,Glass1976年提出的荟