呼吸监护与血气分析2014

1、2020/6/28,1,呼吸监护与血气分析,第四军医大学西京医院 呼吸与危重症医学科 李志奎,呼吸监护与血气分析,2020/6/28,3,ICU发展,ICU始于对呼吸衰竭集中治疗和护理。 1958 年Peter Safar 创名为重症监护病房( intensive care unit , ICU ),60 年代 心电图,目前 无创血压、二氧化碳分压、氧分压及血氧饱和度等,50 年代 T、P、R、BP,2020/6/28,4,呼吸重症监护室 ( respiratory intensive care unit , R ICU ),目的: 集中必要人员和设备强化医疗,以适应呼吸系危重症 因ICU出现

2、,呼吸衰竭病死率从30%减至10%,2020/6/28,5,RICU,18 23 m2的床旁空间,2 3 倍额外空间,总床位数8%12%,8 12 张为宜,ICU 床位空间,2020/6/28,6,RICU,纤维支气管镜,呼吸机,简易呼吸器,除颤器,输液泵,氧疗器具,血气分析仪,超声波雾化器,2020/6/28,7,NICO无创心肺功能监测系统,无创心排量监测含肺血流量(PCBF)共12个,呼吸功能方面共29个: CO2体积测定ETCO2 和CO2监测-流速、容量和压力波形,呼吸监护与血气分析,2020/6/28,9,气体交换,呼吸监护-二大部分,1 吸入气体和呼出气O2 和CO2 测定 2

3、非创伤性血液气体监测 3 创伤性血液气体交换状态监测,呼吸动力 压力、流速、容量 相互关系的测定,2020/6/28,10,呼吸动力-通气指标,潮气量(VT) 肺活量(VC) vital capacity 每分钟通气量(VE) minute-ventilation 肺泡通气量 无效腔/ 潮气量比,2020/6/28,11,呼吸动力-流速、压力,峰值流速(PEF) 呼吸顺应性测定 lung compliance 吸气压力测定,2020/6/28,12,基本指标,通功能基本指标,肺容积 (pulmonary volume),肺容量 (pulmonary capacity),2020/6/28,13

4、,肺容积 (pulmonary volume),肺容量 (pulmonary capacity),1 潮气量 (TV) 2 补吸气量 (IRV) 3 补呼气量 (ERV) 4 余气量(RV),1 深吸气量 (IC) 2 肺活量 (VC) 用力肺活量(FVC) 3 用力呼气量 (FEV) 时间肺活量 4 功能余气量 (FRC) 5 肺总量 (TLC),2020/6/28,14,肺容积 Lung Volumes,IRV,TV,ERV,4 Volumes,RV,IC,FRC,VC,TLC,RV,肺容积 (pulmonary volume),肺容量 (pulmonary capacity),4 Cap

5、acities Sum of 2 or more lung volumes,2020/6/28,15,肺活量 Vital Capacity (VC),IRV,TV,ERV,最大吸气后所能呼出的最大气量 FVC: 用力肺活量 VC = IRV + TV + ERV,RV,IC,FRC,VC,TLC,RV,2020/6/28,16,临床应用, 通气功能通气功能的判定 肺功能不全分级 通气功能障碍分型 阻塞性肺气肿 气道阻塞可逆性 支气管激发试验 换气功能的测定,2020/6/28,17,阻塞型 Obstructive Pattern,Decreased FEV1 Decreased FVC Dec

6、reased FEV1/FVC FEV1/FVC 80% 临界状态 80% 轻度 60% 中度 80% 正常 80% 轻度 60% 中度 12%及200ml,2020/6/28,20,支气管激发试验,某种剌激引起支气管收缩，肺功能检测判定其缩窄程度 常用组织胺和乙酰甲胆碱 低浓度开始，顺次吸入，直至FEV1降低超过20%。以FEV1降低20%所需药物累积量为指标 组织胺PD20 FEV17.8umol 乙酰甲胆碱PD20 FEV112.8umol,2020/6/28,21,残气容积 Residual Volume (RV),呼气后肺内不能呼出的的残留气量,IRV,TV,ERV,RV,IC,FR

7、C,VC,TLC,RV,Volume of air remaining in the lungs at the end of maximum expiration,2020/6/28,22,残气容积,以残气容积占肺总量百分比（RV/TLC）作为判断指标 正常为2030 高于35为异常，见于肺气肿,2020/6/28,23,弥散功能 Diffusing Capacity,取决于以下因素: alveolarcapillary membrane: 面积、厚度 双侧气体压力差 气体分子量及溶解度：CO2是O2弥散能力的21倍 hemoglobin concentration cardiac outpu

8、t,弥散量：单位压差下单位时间内通过的气体量,弥散功能异常分级 弥散量占预计值% 正常 80120% 轻度下降 80% 中度下降 60% 重度下降 40% 极重度下降 20%,弥散功能 Diffusing Capacity,TLCO SB:一口气弥散量（Single-Breath Method） TLCO/VA:弥散率/弥散常数/比弥散量(VA为肺泡容积),2020/6/28,25,氧离曲线,碳氧血红蛋白(COHb),皮肤的动脉灌注,指甲油如黑色、蓝色,诊断性静注染料,气体交换-无创测氧的影响因素,2020/6/28,26,气体交换-动脉血气- 融入多项生化检测项目,血糖,其它,动脉血气,电解

9、质,血红蛋白分型,血乳酸,呼吸监护与血气分析,2020/6/28,28,一、反映体液酸碱状态的主要指标,2020/6/28,29,1. pH,概念: 溶液中H+浓度的负对数,正常值:动脉血pH 7.357.45,意义: pH:失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中毒,2020/6/28,30,2.动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) partial pressure of carbon dioxide,意义: 原发性呼酸 原发性呼碱,概念: 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力,正常值P: 5.32kPa（40mmHg） H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L,2020/6/

10、28,31,3.标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate SB),意义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 24 mmol/L,2020/6/28,32,4.实际碳酸氢盐 (actual bicarbonate AB),意义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 24 mmol/L,2020/6/28,33,5.碱剩余 (base excess BE),意义: BE正值增大代碱 BE负值增大代酸,正常值: 03 mmol/L,概念: 标准条件下，将1升全血 或血浆滴定到 pH 7.4所 需的酸或碱的量,2020/6/28,34,二、反映血液氧合的指标,2020/6/28,35,1

11、.动脉血氧分压 (PaO2) partial pressure of oxygen; Arterial oxygen tension,意义: 反映氧合状态 评介低氧分级,概念: 物理溶解在动脉血浆中的 O2分子所产生的张力,正常值P: （80-100mmHg） PaO2=102-(0.33年龄)mmHg,2020/6/28,36,2.动脉血氧饱和度及相关指数 (SaO2) Arterial oxyhemoglobin saturation,意义: 与氧分压及血红蛋白氧解离曲线有直接关系,概念: 动脉血中血红蛋白实际结合 的氧量与所能结合的最大氧量之比,正常值: （963%）,2020/6/28

12、,37,3.动脉氧气含量 CaO2：（Arterial oxygen content）,意义: 与氧分压及血红蛋白氧解离曲线有直接关系,概念: 血液实际结合的O2总量 单位为ml%或mm/L,正常值: （动脉血150220mlL ) CaO2：= (Hb x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.0031) 血红蛋白结合+物理溶解,呼吸监护与血气分析,2020/6/28,39,血气测定方法,采血部位 隔绝空气 安静状态 停吸氧30分（必要时）,2020/6/28,40,动脉血气分析,判断呼吸功能？,2020/6/28,41,4 提示呼吸衰竭 计算肺泡-动脉血氧分压差 P(A-a)O

13、2 =PAO2-PaO2 P(A-a)O2肺换气（824mmHg） PAO2=PB-47-PaCO2/R 肺泡气吸纯氧，大气湿气与碳气，算出差值很容易（2575mmHg）,2020/6/28,42,5. 肺内分流量（Qs/Qt） 正常值：Qs/Qt 肺内分流预计，结论：呼酸并代碱,HCO3- PCO2,pH=PKa+log,2020/6/28,96,呼碱并代酸,pH 7.39 PCO2 24mmHg HCO3- 14mmol/L AG=20,PCO2=1.5HCO3-+82 PCO2=1.514 +82=292mmHg PCO2实测38.6mmol/L 结论：呼酸并代酸+代碱,呼吸监护与血气分

14、析,2020/6/28,99,代酸的治疗,HCO3-缺乏值=（正常-测得） 体重 0.2 (也有用细胞内液o.4为系数的) 5%NaHCO3 1.66ml=1mmol 1gNaHCO3=12mmol 12小时补半量，测后再算,2020/6/28,100,呼酸的治疗,原则上不补 PH7.2时补 适当 40-60ml一次 呼酸并代酸适当加大,2020/6/28,101,代碱的治疗,针对病因治疗 补充生理盐水以补充细胞外液 水、钠入细胞内，同时带进HCO3- ，改善碱中毒 纠正电解质失衡 低钾、低氯、低钠 纠正代碱 醋唑磺胺 为碳酸酐酶抑制剂 精氨酸 10g+500ml(5% GS)/4小时 0.1M盐酸 由中心静脉缓慢滴入，每次500ml,2020/6/28,102,补钾,见尿补钾 成人