下消化道出血伴失血性休克护理查房ppt课件

1、王雪出血性休克胃肠出血护理查房。主要内容，1。疾病相关知识2。医学史的介绍和演变。辅助考试。护理体检。护理诊断与措施。总结，1。疾病相关知识，消化道，1。疾病相关知识，定义：下消化道出血：指十二指肠悬韧带以下的肠段，占所有消化道出血的3%-5%。分类：急性下消化道出血：出血发生在最近3天，伴有不稳定的生命体征、贫血或需要输血治疗。慢性下消化道出血：数天出血，主要表现为黑便、大便潜血阳性、肉眼可见血。下消化道出血的主要原因是结肠癌、息肉、血管疾病(包括痔疮和血管畸形)、粘膜下肿瘤(平滑肌瘤或平滑肌肉瘤)、溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤和其他结肠肿块伴溃疡。小肠血管畸形是急性和慢性消化道出血的重

2、要原因之一，通常没有特殊的临床症状和体征。早期为隐匿性出血或慢性出血，经常因反复胃肠出血或大量胃肠出血而去看医生。可能会出现贫血。症状可以持续、间歇或周期性出现。由于常规检查和剖腹手术，很难找到病灶，使其无法治愈，或给予了错误的外科治疗。1.疾病相关知识和临床表现：血便根据出血部位、出血量和出血速度有不同的临床表现。如果出血量大，下消化道出血呈鲜红色，如果出血时间长，则呈暗红色。由肛门或肛管疾病引起的出血，如痔疮、肛裂或直肠肿瘤，其特征是鲜红的血，不与粪便混合，但仅粘附在粪便表面或在排便后滴血或喷血。慢性出血，出血量为1000毫升)，可能出现头晕、心悸、冷汗、疲劳、口干等症状，甚至晕厥、四肢冰

3、冷、小便少、易怒、休克等症状。疾病相关知识，伴有症状：下坠，提示肛门直肠疾病，见于痢疾、直肠炎和直肠癌。发热性传染病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。蜘蛛痣和肝棕的皮肤改变可能与肝硬化门脉高压有关。腹部肿块小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。1。疾病相关知识，辅助检查：1。常规实验室检查：包括血尿和大便常规、大便潜血(大便潜血)、肝肾功能、凝血功能等。2.胃管吸引：如果提取的胃液中没有血液和胆汁，可以确认出血来自下消化道。3.内镜检查：十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜和结肠镜检查，以确定病因和出血部位。4.选择性血管造影：采用数字剪影技术，将造影剂注入血管，观

4、察造影剂溢出的位置。1.疾病相关知识和治疗1。病因治疗：根据不同的病因采取不同的治疗方法，如药物治疗、内镜治疗和外科治疗。2.保持有效循环血量：当出现急性大出血时，应迅速进行静脉输注，以保持血量，防止血压下降；当血红蛋白低于60g/l且收缩压低于12千帕(90毫微克)时，应考虑输血。避免过度输血和输液导致急性肺水肿或导致再出血。3.止血治疗：血液酶或云南白药保留灌肠，血管活性药物，急诊手术。2.医学史的介绍和演变。病人史丹，女，21岁。患者因便血超过10天，并加重一天而入院。患者10天前出现黑便，无明显诱因，无腹痛、腹胀、恶心呕吐，未注意。同一天，当他再次排便时，他出现了血便，呈暗红色，伴有心

5、悸和胸闷。经过局部治疗，他没有明显好转，病情逐渐加重，大便中的血增多，每天8次，量很大。他于2015年9月13日来我院就诊。当天检测血红蛋白为70g/l，在外医院结肠镜和胃镜检查中未发现明显出血性病变。由于活动性出血加重，出现鲜红色血便，约1500毫升，多巴胺维持血压在70/50毫微克。2015年9月14日，在全身麻醉下，紧急实施“剖腹探查、部分小肠切除、端侧吻合”，并于术后转入重症监护室。病史介绍及演变，进入病房时：患者在全身麻醉下未醒，严重贫血，自主呼吸微弱，带进喉罩，紧急要求麻醉科更换气管插管，并接上呼吸机协助呼吸。方法：SIMV心音、呼气流速250%、呼气流速480毫升、心率152次/

6、分钟、呼气流速50毫升、听诊下呼吸道音、分散肺治疗：抗休克治疗，如止血、扩容、补液等。以维持稳定的内部环境和保护重要器官。病史介绍和病史演变，9月14日：病人烦躁不安。为了防止导管意外脱落和掉到床上，医生建议他服用镇静剂。血气分析显示，钾为3.0摩尔/升，乳酸为6.8摩尔/升，血红蛋白为37克/升。根据医生的建议进行酸纠正、补钾、输血和白蛋白治疗。9月15日：病人的意识逐渐变得清晰，自主呼吸恢复。他按照医生的建议取出气管导管，更换了鼻塞，并吸了氧气。拔管后，病人的呼吸和循环稳定，他可以自发咳痰。9月16日：暗红色的血便缓解了，水肿减少，生命体征稳定，因此他被转回到急诊手术进行进一步治疗。辅助检

7、查，辅助检查，对光反射敏感的生命体征：HR152次/分，BP75/40留置尿管和动脉压力计全身高度水肿评分：压疮危险因素评估16分，跌倒和坠床危险因素评估20分，管道滑脱危险因素评估16分。5。护理诊断和措施，首要问题，体液不足，呼吸模式低效，清理呼吸道，组织灌注无效，改变酸碱失衡和电解质紊乱，5。护理诊断和措施，中度疼痛和出色的问题，异常排便，营养不良，低于身体的需要，和皮肤完整性损害的风险。潜在的并发症：弥散性血管内凝血潜在的并发症：感染，对劣质问题的焦虑缺乏了解。5。护理诊断及措施，P1体液不足与大出血、禁食和液体摄入不足有关，引起小肠血管畸形。预期目标：及时补充体液。保持稳定的循环。1

8、.手术前，患者应减轻几次血便，建立双向静脉通路，并根据医生的建议补充水分。2.观察并记录流入和流出(流入和流出，血便)。3.密切观察生命体征和意识的变化。4.监测床内动脉压，密切监测动脉压的变化(75 131/40 94 mmHg)。5.当病人进入房间时，他的心率很快(152次/分钟)，他的血压很低(75/40毫微克)，并且使用抗高血压药物(将5% GS 50毫升的去甲肾上腺素6毫克泵入9.15毫升/小时以停止去甲肾上腺素)血压(约120/80毫微克)和心率(约100次/分钟)已经基本恢复到正常水平。5。护理诊断和措施，P2低效率的呼吸模式与麻醉和大量失血有关。预期目标：患者能保持良好的呼吸状

9、况，无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析值正常。1.病人进入房间后自主呼吸微弱。将它放入喉罩，并要求麻醉科用气管导管替换它4.拔管后及时给氧，并对肺部进行物理治疗(可采用雾化吸入、深呼吸、胸部叩诊、胸部震颤或振动排痰器)。4.密切注意呼吸频率、节奏和深度等的变化。评估：9月16日，患者成功拔管，自主呼吸稳定，血气分析值基本正常。护理诊断和措施，P3是无效的，在清除呼吸道相关的人工气道植入，腹痛和咳嗽和咳痰缺乏。预期目标：保持呼吸道通畅，自己咳出痰。1.气管插管时根据需要吸痰，及时清除口腔和呼吸道分泌物，观察痰的数量、颜色和特征。2.加强口腔护理，防止感染。3.翻身并用Q2h拍背，用腹带包扎腹部切口。

10、护士用双手按压并固定切口附近的皮肤，并指示他深呼吸、咳嗽和咳痰。4.祛痰药物的应用和雾化：9.15。氨溴索静脉注射45毫克/次(一天三次，共135毫克)。113，336，000。拔出气管导管后，将其雾化并吸入一次。5.补充胃肠外营养，恢复患者的咳嗽和咳痰能力：9.16。病人可以自己咳出一点痰。5.护理诊断与措施：P4组织灌注变化与有效循环血量减少有关。预期目标：及时纠正血量不足，保持患者循环稳定。1.入院时，患者应输入几个单位的红细胞、血浆和白蛋白，以补充血容量(红细胞6U，血浆950ml，白蛋白20 g)。2.密切观察意识、肤色和生命体征。外周循环和尿量的变化。合理补液4。休克体位：将患者置

11、于仰卧位，以增加静脉血量，减轻呼吸负担，但患者主要处于半卧位5。使用血管活性药物(根据血压调节泵入5%地高辛50毫升去甲肾上腺素6毫克)，密切监测血压状况，防止药液外渗。评估：9.16稳定的循环和稳定的生命体征。5.护理诊断和措施，P5酸碱失衡和电解质紊乱(低钾血症)-与失血性休克、长期大量便血和钾摄入不足有关。预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱1。注意患者是否有酸碱失衡和低钾血症的临床表现(腹胀、恶心、心律失常等)。)2。根据医嘱及时取样检查，并动态监测酸碱(酸碱度7.245) HCO 3-18.5 27.6毫摩尔/升，二氧化碳241.7 31.5毫摩尔/升)和电解质变化(钾

12、2.9 3.91毫摩尔/升)3。密切监测并准确记录24小时的流入和流出，严格监测尿量变化，注意粪便中有无血，粪便中血的数量和颜色等。(9.15，缓解一次血便50毫升，早上9.16，暗血便量约100毫升。)立即通知医生没有给予特殊治疗。5。护理诊断和措施，P5酸碱失衡和电解质紊乱(低钾血症)与失血性休克、长期大量便血和钾摄入不足有关预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱4。在保证患者尿量的基础上，根据医生的建议，静脉注射10%氯化钾(9.145% GS10毫升10% MGSO 4 10毫升10% KCl 30毫升以6毫升/小时的速度泵入，静脉注射时给予9.15%补钾)。病人的酸碱平衡

13、仍然失调，但比以前好了。9.16试验显示血钾为3.91摩尔/升，未发现其他电解质紊乱。5。护理诊断和措施，P6疼痛-与术后切口相关的预期目标：疼痛缓解1。评估疼痛的部位、程度和性质，必要时根据医生的建议使用止痛药。2.帮助他们深呼吸、咳嗽和咳痰，并按压他们的手来固定切口以缓解紧张。3.在床边播放舒缓的音乐。分散病人的注意力。心理护理：认同感，加强沟通评价：9.16患者疼痛改善。5。护理诊断与措施P7异常排便(血便)与小肠血管畸形引起的出血有关评价：9.16例患者出现两次暗血便。5。护理诊断与措施。P8营养不良低于身体的需要由于下消化道出血而失血过多；限制饮食，营养摄入不足相关的预期目标：改善营

14、养状况1。监测营养状况改善/恶化的实验室指标(9.14-9.16天，白蛋白10-29.4克/升，血红蛋白22-90克/升，白细胞计数基本正常)2。根据医生的建议给予静脉营养(氨基酸、耐力和其他必需物质)，并在住院期间补充患者。白蛋白20g) 3。在肠功能恢复并考虑肠内营养后，患者的肠负担在现阶段得以减轻。评价：9.16检测显示患者的血清白蛋白和血红蛋白仍较低，但与入科时相比有明显改善，白细胞计数基本正常。5。护理诊断和措施：P9有损害皮肤完整性的危险，与严重的低蛋白血症、水肿和频繁的血便有关。预期目标：保持皮肤完整性。1.定期观察水肿部位(进入房间全身水肿明显，9月16日水肿明显消退)，按时翻

15、身，注意肛周皮肤。2.根据医生的建议静脉注射胶体(9月14日至9月16日，患者输注红细胞6U和血浆950毫升。白蛋白20g)，以改善胶体渗透压，并适当诱导利尿(根据医生的建议，患者于9月15日静脉注射托拉塞米30mg，共两次)。3.肝功能定期监测(9.14-9.16天，白蛋白10 29.4克/升，球蛋白10 17.4克/升)评估：患者在重症监护室期间皮肤完好无损。P10潜在并发症：与失血性休克和术后凝血异常引起的微循环障碍有关的弥散性血管内凝血。预期目标：无上述并发症发生。1.补充血容量，改善休克状态。2.术后PT、APTT和TT值均升高。根据医嘱，9月14日使用40毫升凝血酶原复合物，并定期

16、监测凝血功能指标。3.密切注意每根引流管引流液的颜色。数量和特点(盆腔80 150毫升，腹腔100 130毫升，尿量3170 7270毫升)，每小时动态监测一次，如有异常立即报告医生。4.基础操作时(如口腔护理操作时注意口腔是否易出血)，静脉穿刺按压时凝血是否正常5。注意腹部切口敷料是否有渗液和出血。评估：9.16 PT15.1 S，APTT 49.9S，TT 18.9S，9.16血乳酸0.8 mmol/l，5.护理诊断和措施，P11潜在并发症：感染-大量失血，身体抵抗力下降和与手术相关的预期目标：患者进入房间期间未发生感染。1.根据医生的建议静脉输注头孢美唑钠以防止感染。2.定期监测血常规，体温变化。3.胸片、腹部切口及引流液评价：9.16 WBC9.16*109，术后体温3637.9。5.护理诊断与措施。P12焦虑与环境失调和担心疾病预后相关的预期目标：情绪稳定，缓解焦虑1。介绍医院环境，给病人安全感，耐心倾听