老年共病ppt课件

1、.,老年共病,2015.07,.,典型案例,病史： 曾某，女，83岁 因“摔伤后右髋肿痛伴功能障碍3+小时”入院。 既往有“高血压”3+年，反复“头晕”10+年。,出院诊断： 右股骨粗隆间碎裂骨折 双肺感染 右肺肺囊肿 重度骨质疏松症伴骨折 中度失血性贫血 营养不良 低蛋白血症 低钾血症。,.,主要内容, 为什么要讲共病 共病的处理策略 小结,.,为什么要讲共病,1,共病的概念 共病的患病现状 共病的结局 共病的危害 处理老年共病面临多方面的挑战,.,共病的概念,老年共病： 指2种或2种以上慢性病共存于同一个老年人,简称为共病、多种慢性病共存或多病共存(multimorbidity-MM,mu

2、ltiple chronic conditions-MCC,或multiple co-morbidity)； 慢性病包括： （1）老年人常见疾病(如高血压、糖尿病、冠心病等)； （2）老年人特有的老年综合征或老年问题(如抑郁、老年痴呆、尿失禁、衰弱、营养不良等)； （3）精神心理问题和药物成瘾等； 共病之间可以有相互联系,也可以是互相平行。,.,6,常见的老年综合征/问题,.,共病患病现状,美国：65%的老年人有共病 加拿大：75%肥胖患者有共病 中国（小样本）：76.5%老年人有2种以上慢病 研究显示：80%老年患者（80岁）有共病； 发生趋势：每增加19岁，共病增加10%,.,共病的结局,

3、不必要的住院 药物不良事件 重复检查 矛盾性的医疗指导 失能，死亡,.,共病的危害,增加医疗资源的使用 医疗花销： 1种疾病：$211.00/年 4种疾病：$13973.00/年 占整个医疗支出的比例: 美国：90%（3种以上共病) 中国：96%（2/3共病人群）,.,共病的危害,影响老年人群健康及生活质量 （1）共病老年人发生不良事件和死亡率的风险显著增加 （2）功能状态下降, （3）生活质量下降 老年患者生存率明显下降 医疗决策复杂、困难：在现有专科诊治模式下, 共病老年人往往要去多个专科就诊，经常会造成多重用药、治疗不连续、过度医疗等医源性问题。 临床干预效果差:共病导致疾病不典型，诊断

4、更复杂，治疗效果更差，难以根据常用指南确定治疗目标。,.,处理老年共病面临的挑战,临床管理困难复杂，有效的临床实践资料不足 干预的有效证据不多，缺乏处理共病复杂情况的指南 医生决策与病人意愿之间的矛盾 处理病人的时间受限 对高质量的照料的补偿不够 相关专家的支持与协作不够 患者意愿随疾病变化而改变,.,单病种治疗指南对老年共病指导的缺陷,各专业推荐的疾病指南难以管理共病 制定单病种诊疗指南所依据的临床研究往往没有考虑到共病 未纳入高龄(75岁)老人 依照单病种指南来处理老年共病往往会出现过度诊断、过度医疗 对老年人造成伤害 单病种诊疗指南带来多重用药,处理老年共病面临的挑战,.,共病的处理策略

5、,2,指导原则 处理流程 干预的其他要点,.,老年医学的宗旨：以患者为中心进行完整的人的医护照料,强调整体性和个体化； 最终目标：为了改善老年人的功能状态和生活质量； 共病的处理：不是疾病诊治的叠加,而是根据老年患者的具体情况来综合考虑。,指导原则-宗旨和目标,.,指导原则-5个指导性,了解患者的意愿,并在制定决策时候加以考虑； 了解循证医学证据及其局限性； 制定临床决策时,需要充分考虑风险、负担、获益及预后（生存期、功能状态及生活质量）； 决策时考虑治疗方案本身的复杂性和可行性； 选择那些能使获益最大、损害最小并且能够改善生活质量的治疗方案。,.,处理流程,考虑患者的目标和意愿 共病的老年患

6、者往往同时有很多医疗问题需要处理,哪些问题需要优先处理,多个问题可以选择的情况下、或不同治疗方案之间有矛盾或不同治疗方案会导致不同的结局。这些情况下,尊重患者意愿就是非常必要的。被患者的认可。 进行老年综合评估（CGA） CGA不只是对躯体疾病的评估,还包括对治疗、老年综合征、情绪和认知状态、活动功能的评估,社会支持的评估。有针对性实施干预方案,.,CGA产生的背景,.,老年综合评估,由多个学科共同进行的诊断和治疗过程， 通过明确衰弱老人的疾病、心理和功能受限程度， 制定针对性强的多学科协作治疗方案， 目的在于促使并维系衰老进程中老人的健康,.,老人围手术期评估背景,据统计，55%手术在65岁

7、老人中进行 老年人维持内环境稳定的生理储备下降 患多种慢性病 围手术期并发症风险增加 围手术期有更多的内科问题需要评估和处理 需要老年医学组与外科组合作,.,老年患者最佳术前评估项目,除完整收集患者病史及详细的体格检查外，强烈建议进行以下评估： 评价认知功能以了解将要进行的手术 进行抑郁筛查 确定患者是否合并易发生术后谵妄的危险因素 进行酒精和其他药物滥用依赖的筛查 根据ACCAHA指南流程对非心脏手术患者进行术前心脏功能评估 明确患者术后肺部并发症发生的危险因素及实施合适的预防策略,.,记录功能状态和摔倒史 记录基线虚弱分数 评估营养状态及对严重营养不良风险患者进行术前干预 准确、详细了解用

8、药史，围术期给予适当调整；对服用多种药物者进行监测 患者治疗目标及预测可能治疗效果 明确患者家庭情况和社会保障状况 老年患者预约恰当的术前诊断检查,老年患者最佳术前评估项目,.,处理流程,考虑循证医学证据 选取专门针对老年人进行的研究、或是涵盖了共病老年患者的研究 某些特殊问题，也有一些专科协会或AGS发布的专门针对老年人的建议可以作为参考,.,处理流程,考虑循证医学证据 糖尿病： 老年人血糖控制是否越严越好？ ACCORD研究：强化降糖与标准降糖(糖化血红蛋白-HbAlC 6.5% vs 7. 3），心脑血管事件发生率无显著差异；而强化降糖组的全因死亡率反而略高,低血糖的发生率也远高于标准降

9、糖组； ADVANCE研究：强化降糖与标准降糖, 仅在糖尿病神经病变上有差异,而在糖尿病眼底病变、大血管事件、心血管事件的死亡率以及全因死亡率上均无显著性差异。 共识（AGS在2012年12月新颁布）：应按照老年人的健康状态、共病情况及预期寿命来制定合理的降糖目标。,.,处理流程,考虑循证医学证据 共识（AGS在2012年12月新颁布）：应按照老年人的健康状态、共病情况及预期寿命来制定合理的降糖目标。,.,处理流程,考虑预后 考虑老年患者的预期寿命,从而大致判断所做的干预能否最终让其获益。如果患者的预期寿命不长,不足以从干预措施中获益,则失去了干预的意义 考虑治疗方案的影响,权衡利弊,做出合理

10、取舍 在决定了干预的目标、明确了哪些问题需要干预、是否值得去干预之后,还需要在众多干预项目中进行合理的取舍,共病的老年人难以在单次就诊或1次住院中解决所有问题,因此,需要进行权衡取舍,优先解决患者所关注的问题,和对患者健康、生活质量有很大影响的问题,把次要问题放在后边,分次、分步予以干预。,.,处理流程,与患者沟通,调整干预方案,确保方案的实施 确定了最终的干预方案后,应该和老年患者和(或)其照顾者进行沟通,确保这个方案能够被老人所接受,能够实施，具有可行性。 定期随访,调整方案 共病老年患者的医学干预是一个长期、连续的过程。在实施干预方案后,需要定期评估干预的效果,并据此对干预方案进行调整。

11、,.,干预其他要点,(一)处理老年综合征 要让共病老年人获益,很重要的一点就是识别和处理那些对老人生活质量有影响的问题,对于这些问题的处理可以很直观的改善患者的症状(也是患者主要就医的诉求)。 (二)注意医疗连续性 共病的老年人很容易发生医疗不连续,包括治疗的重复、冲突、不衔接等,也容易发生多重用药和过度检查, 因此,在处理共病的老年患者时,需要考虑转诊医疗( transitional care)的内容,确保医护照料无缝隙衔接,确保医疗连续性。,.,干预要点,(三)做减法而不是加法” 每一次住院治疗、每一个治疗措施和开出的药品,都有可能对患者造成潜在的医源性损害,对于共病的老年患者,这种风险更高,预期寿命不长的共病老人,过多的医疗干预未必能使老年人获益。共病老年人的多重用药很常见,进行适当的减法、避免不合理用药。,.,小结,3,改善功能，提高质量,.,对老年