出血和凝血机制的介绍

1、危重病医学部凝血监测，第一节总结了在生理条件下，血液在循环系统中流动，一方面，它必须保持流体状态而不发生凝血；另一方面，一旦发生创伤，止血可以通过正常的止血机制来实现。正常的止血机制包括血管收缩和血小板反应、凝血和抗凝系统以及纤维蛋白溶解系统。正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡，失衡导致异常出血或血栓形成。围手术期内，由于原发病、基础疾病、手术麻醉需要、术后大量输血以及术后严重并发症，影响小血管功能、血小板数量和功能、凝血/抗凝机制和纤溶系统等多种止血机制，可导致出血或血栓形成。因此，凝血功能的评价和临床及实验室监测贯穿于整个围手术期，以便及时了解病情变化，采取有效的治疗措施。本章主要介绍

2、异常凝血的临床监测、实验室监测和凝血监测的临床应用。正常止血和凝血机制，1。止血机制血管因子血小板因子凝血因子，(1)血管因子，血管损伤血管收缩胶原暴露组织因子释放出血因子激活5-羟色胺血小板粘附内源性和外源性凝血血管外血栓素A2聚集系统激活血肿压迫释放慢血流血小板血栓止血血栓止血，(2)血小板因子，血管损伤，血小板聚集，白血栓磷脂酶，血小板膜磷脂，花生四烯酸血栓素(TXA2)，血小板聚集，血管收缩和止血，(3)凝血因子，1)血小板膜磷脂重排的聚集和变形提供凝血过程所需的磷脂表面PF3。2.组织损伤和组织因子释放。3.因子与胶原纤维接触，启动内外凝血系统，形成以白色血栓为核心的纤维蛋白网络。4

3、.在血栓调节素的作用下，血红细胞和白细胞在纤维蛋白网络中被阻断，形成红色血栓，附着在血管壁上，阻断伤口止血。，2。凝血机制，(1)。正常凝血机制1。凝血因子：凝血酶因子：I(纤维蛋白原)纤维蛋白A，B肽Ca2纤维蛋白单体纤维蛋白聚合物，II(凝血酶原)Xa凝血酶原AT-III肽F 1 2蛋白C蛋白S3(组织因子)IV(钙离子)V(不稳定因子)，VII(稳定因子)A .测定PT(凝血酶原时间)值b. V-k肝功能C .输注新鲜血浆可纠正viiiviii(血友病因子a) IX(血小板复合因子ii) x(斯图尔特-证明因子)凝血途径： xiiixiia : Xia.pf3plxaaptt、xa(凝血

4、活酶)XaCa2 pt(凝血酶原时间)pltt凝血酶时间)纤维蛋白单体聚合物Ca2 XIIIa不溶性聚合物、(2)抗凝血系统1。抗凝血因子AT-III(抗凝血酶-III)肝素(那屈肝素)蛋白C灭活AT-III凝血酶，肝素灭活蛋白C活化PC Va，-ViIIa增强纤溶活性。纤维蛋白溶解t-PA(组织纤溶酶原激活剂，组织纤溶酶原激活剂)纤溶酶原纤维蛋白聚合物片段X Y E D-二聚体多肽A，B，C D D鱼精蛋白3P(纤维蛋白降解产物)20毫克/升D-二聚体()，凝血的临床监测：为实验室监测提供线索；实验室血液监测：为疾病诊断提供依据：1。临床监测，主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、

5、职业史、家族史和完善的体格检查。详见下表：出血患者的临床监测、每日出血的具体内容、出血点、瘀斑、咯血、呕血、便血、血尿、出血部位、皮肤、粘膜(口腔、鼻腔)、肌肉、消化道、泌尿道和关节出血、出血时间、频率和严重程度、自发性或外伤性出血、拔牙或手术后出血；出血与食物、接触材料、药物等的关系。同时有过敏性紫癜和出血史，是否伴有荨麻疹和低血压的职业史，是否从事接触重金属、有毒化学品和有毒气体的职业用药史，是否有解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品和止血药等家族史的类似出血病例，是否有尿毒症、肝病、感染和恶性病史、体检、生命体征、皮肤和粘膜出血斑、瘀斑、淋巴结病、肝脾肿大、腹部和胸部体征等

6、。(1)出血有两个主要原因：1 .局部原因引起的出血，如手术中止血不彻底、外伤、皮肤和粘膜糜烂等。2.凝血机制异常引起的出血不能仅由局部因素解释的出血；b .自发性出血或轻微外伤引起的出血；同时在多个部位出血；有家族遗传史或经常有出血史；e伴有易引起出血的全身性疾病，如严重肝病和尿毒症。根据不同的临床出血特点，可以从以下几个环节进行分析：1 .血管因素2。血小板计数异常或功能缺陷：原发性或继发性血小板减少症，原发性血小板增多症，血小板功能缺陷。凝血因子缺乏症。纤维蛋白溶解亢进；3.病情动态监测，包括出血部位：皮肤的监测凝血功能实验指标的监测；生命体征监测；警惕并发症的发生。第二，实验室监测，由

7、于人体的止血/凝血机制非常复杂，止血/凝血反应涉及的因素很多，所以有很多监测项目反映了止血/凝血功能。不同的监测项目从不同的方面反映了止血/凝血功能的变化，但与围手术期密切相关的监测项目主要包括以下几个方面：(1)检查血管壁与血小板相互作用的实验；1.出血时间是指皮肤穿刺后自然止血所需的时间。血管壁和血小板的功能可以粗略估计。结果与操作者有关，重复性差，与临床观察到的围手术期止血无关，目前很少使用。2.毛细血管脆性试验(CFT)，也称为束臂试验，利用肢体压迫法使静脉充血，使毛细血管承受一定的内压，并根据新出血点的数量和大小来估计毛细血管的脆性。正常值：男性0 5，女性0 10。当毛细血管有缺陷

8、时，它可以是阳性的，但它不能区分是毛细血管缺陷还是血小板功能缺陷。1.血小板计数(BPC)是指每单位体积血液中血小板的含量，正常值为(100 300) 109/L。如果低于正常值，则表示血小板减少症，这在原发性或继发性血小板减少症中很常见。2.血浆血小板因子4 (PF4) PF4是反映血小板活化的一个指标，其正常值为2.89 3.2g/l。如果PF4高于正常值，则通常表示血栓前或血栓形成阶段。(3)检验凝血机制的实验。1.凝血时间也称为凝血时间，正常值为5分钟 10分钟。它主要反映内源性凝血系统的凝血功能。CT延长常见于：凝血因子、和缺乏；凝血因子、V、X和纤维蛋白原严重缺乏；高纤维蛋白溶解活

9、性；血液中有抗凝血剂。在高凝状态下可以看到CT缩短。2.活化凝血时间(ACT)也称为硅藻土活化凝血时间，其正常值为90 130 s。该方法常用于监测体外循环期间肝素的抗凝作用，并计算鱼精蛋白拮抗肝素的剂量。3.高岭土部分凝血活酶(KPTT)的正常值为32 42s。KPTT主要体现了内源性凝血系统的凝血功能。与正常对照组相比，KPTT延长了10秒以上。4。简易凝血活酶生成试验(STGT)用于检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子是否存在缺陷。这个测试比KPTT更敏感。正常值：10s14s。5.凝血酶原时间正常值：12s1s。PT是一个筛选实验，主要反映外源性凝血系统缺陷，且PT比正常对照组长3s以

10、上，具有诊断意义。凝血因子、和缺乏是指凝血因子、和缺乏，获得性凝血因子、和缺乏常见于严重肝病、弥散性血管内凝血、阻塞性黄疸或过量口服抗凝剂。6.血浆纤维蛋白原(fg) 2 4g/l。纤维蛋白原的减少见于弥散性血管内凝血(DIC)消耗性低凝期、纤维蛋白溶解期、严重肝病等。在血液高凝状态下发现Fg增加。1.正常人凝血时间为16-18秒，比正常对照组延长3秒以上。血纤维蛋白原水平升高，血浆中肝素或肝素样物质水平升高，纤维蛋白原浓度降低，弥散性血管内凝血(DIC)等，均可引起TT延长。2.血浆鱼精蛋白旁凝试验(3P试验)在弥散性血管内凝血早期呈阳性，但假阳性率高，需要临床分析。3.纤维蛋白原降解产物和

11、D-二聚体的正常值为0 6毫克/升，其20毫克/升有诊断意义。对于疔疮和尿毒症，在原发性或继发性纤维蛋白溶解和血栓溶解中发现FDP的增加。D-D是继发性纤维蛋白溶解的标志，正常时为阴性。阳性诊断是弥散性血管内凝血的辅助条件。(5)抗凝血酶活性和抗原含量的测定(AT-:C和AT-:Ag)，AT-:C正常值为96.6%19.4%；At-:银的正常值：364.lmg/l 83.0毫微克/升.上述指标的下降在弥散性血管内凝血、血栓形成、严重肝病等疾病中更为常见。(6)血栓描记图(TEG)和超声凝块分析仪(SCT)，两者都通过追踪分离血液的凝固过程图来分析血小板和凝固功能。后者比前者简单。第二部分讨论了

12、凝血监测在围手术期的应用。大部分围手术期出血是由手术引起的，但凝血功能障碍引起的出血往往被忽视。围手术期出血应从两个方面考虑。一是术前有凝血功能障碍疾病，术前应根据疾病性质精心准备；其次，手术中或手术后出血较多。除术中止血不彻底外，还应考虑原凝血功能障碍疾病的加重，或大量输血、继发性血小板和凝血因子碱缺乏、弥散性血管内凝血和原发性纤溶。1.凝血功能的术前评估、凝血功能障碍患者的术前风险评估，除了详细了解症状、体征、病史、家族史和既往病史外，还应从以下两个方面进行评估：1。血小板数量和质量的评估。凝血因子的评估；1.血小板数量和质量的评估；如果血小板功能正常，血小板 10011。血小板(50 1

13、00) 109/L，严重创伤患者血小板数量减少，有出血倾向；血小板(20 50)为109/L，轻度创伤时易出血，但自发性出血少见。然而，手术过程中和手术后可能会出现大量出血，这是危险的，也是外科手术的禁忌。术前必须积极治疗血小板减少的病因。脾切除术可用于脾功能亢进和原发性血小板减少性紫癜，并可输注新鲜血液、血浆和浓缩血小板。手术前最好使血小板达到(70 80) 109/L。血小板低于10109/L，患者有严重出血风险，包括颅内出血。血小板增多症：此类患者应采取除血小板、化疗和放疗的方法，使术前血小板计数降至(200 400) 109/L，血小板功能障碍多发生在接下来的几天。许多药物会导致血小板功能异常，其中最重要的是阿司匹林和非甾体抗炎药。这些药物不可逆地抑制血小板环氧合酶，从而抑制血栓素A2的产生。长期服用阿司匹林的患者，停药7 10天后可恢复出血时间，非甾体抗炎药作用时间短。尿毒症时，未清除的代谢物会干扰血小板功能，出血时间可长达15 20分钟。除了治疗原发性疾病，如停止影响血小板功能的药物或减少其剂量，以及通过腹膜透析或血液透析清除尿毒症中的代谢物，必要时应输入浓缩血小板。(2