急性胰腺炎诊治.ppt

1、a，1，急性胰腺炎的诊治进展管理ofacutepancreatitis，吕文平，a，2，急性胰腺炎的临床困惑，是重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，手术时期是？ 施他宁、善宁等要用药吗？ 抗生素有必要预防感染吗？ 需要胃肠减压吗肠内营养和肠外营养？ 时机？ 如何评价胰腺炎的严重程度？ 如何降低患者的医疗费？ a，31 .“iapguidelinesforthesurgicalmanagementofacutepancreatitis”国际胰脏学联合会(2002年德国海德堡) 2 .“guidelinesforthemanagementofacutepancreatitis”世界肠胃病大会公布(20

2、02年，泰国曼谷)，a， 4 1. 重症急性胰腺炎诊治草案中华医学会外科分会胰脏外科组2000年杭州全国第八届胰脏外科学术研讨会张圣道执笔2. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中华医学会消化学分会胰脏疾病组2003年在上海召开的全国胰脏疾病学术大会(王兴鹏、许国铭、袁耀宗、李兆申整理)，a、5、轻度急性胰腺炎(ma Ranson评分3或APACHE 评分8 .重症AP(SAP )具有AP的临床表现和生化变化，且具有以下任一： (1)局部并发症(胰脏坏死、假性囊肿、胰脏脓肿) (2)器官衰竭(3)Ranson评分3 6、胆囊结石：30-60%胆道微结石酒精： 30%左右高脂血症：血TG值11.30

3、mmol/L，或血TG值为5.6511.30mmol/L，但血清呈乳状，可引起能诊断为“高脂血症性胰腺炎”的高TG血症的二次血TG30kg/m2有一定的危险性，40kg/m2的危险性更高胸部：有无胸腔积液增强CT:30 %的胰脏组织是否有血液注入不良APACHE分数：8或是否有脏器衰竭的住院24小时评价临床评价Glasgow 有无器官衰竭48小时临床评价玻璃评分CRP150mg/L； 有无脏器衰竭，APACHE=A B C，a，9，住院时年龄 55岁WBC16109/L 血糖 11mmol/L LDH350U/L； AST250U/L住院48h内HCT下降了10个百分点BUN上升 18mmol

4、/L PaO25mmol/L； 血清钙 6L、Ranson标准、a、10、a、11、CTSI=CT分期坏死区域，增强CTSI 8分钟、a、12、a、13，急性反应期从发病到两周左右，有休克、呼吸功能不全、肾功能不全、脑病等主要并发症。 全身感染期间为2周2个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要临床表现。 剩馀感染期23个月后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜和腹腔内残腔，经常引流不充分，窦道不能长时间治疗，伴消化道瘀，重症急性胰腺炎的病程分期、a、14，非手术治疗的重点加强监护治疗，血液动力学异常、营养支持、休克的预防、肺水肿、 休克治疗，维持水和电解质的平衡。

5、预防抗生素主要针对肠源性革兰阴性杆菌的移位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如：亚培南、喹诺酮类、头孢他啶、甲硝唑等。 镇静、痉挛、止痛处理。 吗啡和胆碱受体拮抗剂的营养支持，急性反应期的治疗原则，a，15，非手术治疗中怀疑感染时，CT可诱导下细针穿刺术(FNA )，判别胰脏坏死和胰外浸润是否有感染。 临床上体温38 、白细胞20 109/L且腹膜刺激症状2象限者，或CT上出现气泡症状或细针穿刺吸引物涂膜发现细菌者，可判断为坏死感染。、a、16、感染者被确认且正规非手术治疗超过24小时病情尚未好转，必须立即接受手术治疗患者过去的非手术治疗不合理、全面的情况下，应加强治疗，病情继续恶化者应进行手术

6、治疗。 禁用a、17、病急剧非手术治疗者应立即向非手术治疗引流，病情发展极快，腹胀和腹膜刺激症状严重，生命体征不稳定，24小时左右就出现多器官功能不全者，应立即进行腹腔引流。 引流方法可以采用开腹引流，也可以进行腹腔冲洗引流和腹腔内窥镜引流术。 a，18，全身感染期的治疗原则是敏感的，可以透过血液胰脏壁的抗生素，例如：喹诺酮类，头孢他啶和亚胺培南等。 结合临床征候进行动态CT监测，明确感染病灶的位置，对感染病灶进行积极的手术处理。 警惕深部真菌感染，选择氟康唑或两性霉素b。 注意导管相关感染的有无。 加强全身支持治疗。 a、19、残馀感染期的治疗原则、造影明确感染残腔的部位、范围及相邻关系，注

7、意有无胰脏、胆灶及消化道灶。 加强支持疗法，加强肠内营养，改善营养状况。 立即进行残腔扩张引流。 如果a，20，胰脏假性囊肿不足6cm，无症状，无处理，出现随访观察压迫症状，或体积增大，如果先进行经皮穿刺引流术，则需要进行外引流术的囊肿在6cm以上，超声波检查、CT检查、mrr 囊肿经过3个月也不吸收者进行了ERCP检查，明确了假性囊肿和主胰管的关系。 内引流术(开腹或腹腔镜和内镜下胃、空肠囊胞内引流、内镜破裂胰管支架置入)、局部并发症的处理、a、21、胰腺脓肿胰脏及胰外浸润区在临床和CT中确认有脓肿形成者，手术与假性囊胞相同，但外引流多。 小肠外瘀十二指肠或空肠瘀可采用持续的双腔管低压负压引

8、流，有自我治愈的可能性。 发病的44d十二指肠灶，1月后，a、22、结肠灶应做近位部的灶孔来减轻胰周病灶的感染，后期做结肠灶孔来接收，a、23、腹腔内大出血腐蚀性假性动脉瘤主要是假性胰脏囊肿内腐蚀性假性动脉瘤破裂出血。 预后良好的感染性假性动脉瘤感染性动脉瘤破裂的病死率为33.3 %(4/12 )术和术后出血腹腔内出血和消化道出血其他：凝血功能异常引起出血、a，24，紧急止血的最有效方法是经皮出血动脉栓塞术(PAE )。 最近的成功率为67 %100 %，近半数患者有可能再出血，整体病死率为19 %。 PAE假性胰腺囊胞内动脉瘤破裂出血的成功率高，有些病例能够达到永久止血的目的。 PAE对感染

9、性动脉瘤止血效果差，许多病例暂时止血后也有可能在短时间内再出血，需要腹腔大出血治疗、a、25、PAE止血失败或止血后再出血者进行手术止血。 缝合止血是最常用、最容易成功的方法，但缝合是未经感染和腐蚀的血管，更是出血血管的主干，如脾动脉至腹腔干，a，26，抗胰脏分泌药：生长抑素和奥曲肽及其相似物对AP并发症的发生率和死亡率的影响，临床研究结果不一致， 不建议应用的jorjofgastroenterologyandhepatology (2002 ) 17 (s meta分析研究表明，该药能减少AP的全身并发症和手术率，但死亡率不减少。 血小板活性因子拮抗剂：小规模双盲随机前瞻性试验研究显示血小板

10、活性因子拮抗剂Lexipafant对AP有良好的效果，双盲随机前瞻性试验研究证明该药能降低AP的死亡率，但很多研究无法证实该效果，不提出通常的应用，a、28、 预防性使用抗生素，并发感染是SAP死亡的重要原因，如果存在胰脏坏死就应该预防感染。抗生素的使用，胰脏坏死者推荐使用亚胺培南(泰能) 500mg，3/日，共计2周。 预防性使用广域抗生素，要注意病原菌的变化。 a，29，Imipenem (泰能)选择性消化道除染(SDD) Cefuroxime (优乐新，头孢呋辛钠) CEFTAZIDIME (头孢他啶) Amikacine (阿米卡辛)，metridiazole (甲硝唑) 常用Pefl

11、oxacin (氧氟沙星)、a、30、H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂：为了预防应激性溃疡的发生，早期断食，胃肠减压不正常使用，有严重呕吐和腹部膨胀感者，行腹部平片知道有无肠梗阻a、31、营养支持、SAP以外的患者不需要空肠营养和静脉营养，一般在病程4天内可以吃。 不是把血、尿淀粉酶作为饮食的依据，而是以肠道是否恢复为根据，开始以糖类为主向低脂肪饮食转移。 SAP患者必须给予全胃肠外营养或肠内营养。 现在英国和欧洲大陆都倾向于给这类患者提供早期肠内营养。 在病程的第三天或第四天，在内窥镜或x射线引导下，给患者留置鼻空肠管，并给予一半的要素食。 浓度约为4.184 J/ml，如果能承受的话，会逐步增

12、加到综合营养配方。 无法承受肠内营养者可通过全胃肠外营养、2000-5000kcal、50-60%糖、15-20%蛋白和20-30%脂肪乳高脂血症胰腺炎限制脂肪乳和中链TG，用少量的肝素和胰岛素降低血脂，a，32 SAP患者的发病肾功能不全(血清肌酐176.8 mol/L )，(2)呼吸不全PaO2 60 mmHg，(3)休克(收缩压80 mm Hg 15 min )，(3)凝血功能障碍PT时间延长和(或)部分凝血活酶时间45 s (4)败血症(T 38.5 ，wbb 残留碱4 mmol/L，48 h血/提取物细菌培养阳性(5)全身炎症反应综合征(T 38.5 ，WBC 12.0 109/L，

13、残留碱2.5 mmol/L，持续48小时，血/提取物细菌培养阴性，爆炸性胰腺炎(fulminate AP )，a，3 迅速适当的扩张很重要，每天的补充液量必须总是超过56L。 尤其是补充胶质体液和血浆替代品，占总进口量的1/3左右，纠正低氧血症：应尽早给予持续正压辅助通气，纠正低氧血症。 例如，经过46h的治疗，呼吸频率也很快，氧气不足没有改善。 必须尽快支持气管插管呼吸器，吸入低氧(0.8 )。 腹腔压力超过20cmH2O的同时，随着心率的减少和进行性尿，呼吸道峰值压力正常或升高时出现缺氧，可明确ACS诊断。 简单的膀胱加载方法可以间接反映腹腔内压力。 ACS分为两种类型，一种以腹腔积液为主

14、，经系膜、视网膜及后腹膜水肿，早期经腹腔镜引流或穿刺冲洗引流，开腹手术减压效果确实，但充分开放腹腔，用肠外营养的3L袋等缝合在腹壁切口两侧的筋膜暂时关闭腹腔，腹腔高压另一种类型是由于肠麻痹、胃肠气体，此类ACS应重视恢复胃肠功能的治疗。 应用断食、胃肠减压、H2受体拮抗剂、制酸剂等治疗爆炸性胰腺炎(2)，a，35，手术问题：手术选择(1)治疗812h腹腔渗出液多，腹腔高压不缓解水平(35cmH2O)(2)CT，胰脏病变严重，感染手术目的：腹腔内引流管手术方案：采用积极的生物干涉小的有效措施，如腹腔镜清洗、腹腔清洗、手术引流后腹膜和结肠侧沟等，不恶化全身循环、代谢障碍，治疗突然性胰腺炎(3)，国

15、际胰脏学联合会提出AP外科处理建议(德国海德堡)，Pancreatology 2002 2:565-573，a，37，多数胰腺炎(80 % )轻，有自制力，35天内自然消退，病死率为1 %，患者一般不需要接受集中治疗和手术。建议1轻度胰腺炎不是外科治疗的指标，a、38、坏死组织感染是重症胰腺炎的主要危险因素。 感染相关的多器官衰竭是最主要的威胁生命的并发症，死亡率为20 %50 %。 建议对2CT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素可以降低感染率，但不一定提高生存率，对a、39、3:有感染表现的患者进行细针穿刺和细菌学检查，区分无菌性和感染性坏死。 细针穿刺胰脏和胰脏周的坏死组织，通过细菌学检查

16、判别有无感染是安全正确的，可以在CT和超声波的引导下进行，并发症的发生率低，恶化出血和急性胰腺炎的概率低。 应注意的是穿刺有引起感染的危险，所以仅用于有明显感染症状的患者，a、40，感染性坏死的病死率超过30 %，保守疗法治疗伴有多器官衰竭的感染性坏死，病死率达到100 %，手术治疗在一些中心的病死率只有10 %30 % 具有4个感染症状和体征的感染性胰脏坏死是手术治疗和放射线介入引流的特征，建议a、41、5无菌性胰脏坏死(FNAB阴性)的患者采用保守疗法，只对部分特殊病例进行手术治疗，无菌性坏死的患者在ICU进行最佳治疗后仍以进行性器官衰竭为手术特征急性突发性胰腺炎虽然接受了ICU治疗，病死率极高，保守或手术治疗效果非常低。a、42、建议6 :只要没有特定的特征，就不建议发病后14天内对坏死性胰腺炎患者进行早期手术，但现在，如果保存疗法对重症胰腺炎有效的话，手术的有无可以根据情况而定。 延期手术是为了把胰脏和胰脏周坏死组织作为边界。 发病后34周被认为是坏死组织去除术的最佳时期，手术范围小，有