手术室外病人麻醉.ppt

1、a，1，为手术室外患者麻醉，a，2，前言，随着现代临床医学的发展，麻醉医生的工作范围也大大扩大，不仅在手术室负责各种手术，还在手术室外的很多场所实施几种麻醉技术。近30年来，随着非住院患者手术和麻醉的迅速发展，2002年，美国非住院患者手术数占总手术数的5%，我国的非住院患者手术麻醉也在近10多年来逐渐被普通人接受，其数量和手术种类也大大增加。a，3，I .概念手术室外患者的麻醉：主要是指在手术室以外的地方进行手术、诊断检查或治疗手术的患者的麻醉。麻醉范围：1 .内镜检查：包括活检和治疗。支气管镜、食管镜、胃肠宫腔镜等。放射诊断和治疗：CT/MRI、心脏导管检查和血管造影、介入治疗等。a，4，

2、2，麻醉工作环境特殊：1。暗室工作：诊断和治疗技术在暗室里进行得很多，视野不好，对观察或麻醉患者不利。2.高压电气环境：很多诊断检查必须在x射线下进行。x光机是高压电器。漏电风险大，应避免易燃易爆性毒品。3.注重保护：暴露x射线的瞬间，麻醉师容易对造血细胞或性腺细胞造成伤害。a，5，4。维持呼吸周期：在不适当的位置，为了注意对呼吸周期的干扰，需要密切观察患者的呼吸度，准备急救、气管内插管、心肺复苏设备和监视设备。5.职员合作方面：辅助医疗人员大部分不是手术室职员，对麻醉工作及进行过程不太了解，因此事故发生时很难与麻醉医生合作救援。a，6，3，诊断和治疗技术本身的风险，1。长期穿孔：食管镜、直肠

3、内镜检查会导致长期穿孔事故。2.血管壁损伤：心脏导管插入或动脉穿刺可能引起严重出血，也可能是气栓或严重心律失常和感染等意外原因。3.动脉瘤破裂：加压注射造影剂时，动脉瘤可能破裂。a，7，4。造影剂及其副作用：造影剂作用提高组织相对密度。碘密度高，毒性低，是大部分造影剂的基本成分。a，8，易受副作用影响的人：支气管痉挛史、过敏症、潜在的心脏疾病、低血压、血液疾病、肾功能障碍、年龄异常或太小。使用焦虑和b受体阻断剂、阿司匹林、NSAIDS等药物。副作用的预防和治疗：主要包括吸氧、支气管扩张、支气管痉挛治疗在内的症状治疗。当患者被确认为免疫原因引起症状时，皮质激素和抗组胺剂是治疗大症状的代表剂。在过

4、去的12小时、2小时中，分别给50米强的松龙，立即给50毫克苯赫拉明的增药反应师。a、9、4。指南及标准，美国麻醉学会代表会议于1994年10月19日经过非手术室麻醉场所指南，2003年10月15日最终修订。本指南现在已被广泛引用和批准。本指南需要a、10、1)可靠的氧气来源(建议使用中央供氧系统)、备用氧气源(包括备用氧气筒)。2)可靠的吸引值(建议符合手术室吸引值标准)。3)可靠的废气系统(如使用吸入麻醉剂)。4)必须配备以下设备：可以为口罩正压通气提供至少90%的氧气浓度的简易手动呼吸气球；适当的药物、设备和设备；适当的监控设备(需要兼容麻醉基本监护标准)。使用吸入麻醉需要麻醉机。a，1

5、1，5)要有足够的电源插座、备用电源，以满足麻醉设备和显示器的需要。要在膀胱镜检查室、关节镜检查室或分娩室等“潮湿场所”实施麻醉，必须有单独的绝缘电路和漏电保护装置。(6)最好具备充足的照明设备，有用的电池供电的照明设备。(7)要有足够的空间布置必要的设备，有助于人员操作，需要麻醉医师时，要迅速接近患者、麻醉机和监护装置。a，12，8)必须有配备除颤器、急救药和其他必要心肺复苏设备的救护车。(9)要有受过专业培训的人，协助麻醉医师的工作，具备可靠的通信设备，提供帮助。10)必须仔细阅读该场所内的所有安全规定和设备操作程序。11)要有安全合理的麻醉后处理。除了麻醉师外，还必须具备患者在麻醉后安全

6、转移到恢复室所需的经过专业培训的人员和设备。a，13，手术用室外麻醉也需要安全而彻底的监视。麻醉基本监护标准于1986年10月21日在美国麻醉学会代表大会上首次通过，最终修改为2005年10月25日。该标准要求具备麻醉资格的人员，以便在a，14，1)进行所有全身麻醉、局部麻醉和麻醉监测镇静作用(MAC)的整个过程中，对持续变化的患者状态进行监控和必要的麻醉处理。由于辐射等危害麻醉医师健康的特定因素，麻醉专家不能不间断地观察远距离患者，必须采取患者需要的监护措施。(2)在所有形式的麻醉过程中，需要对患者的氧合、通气、循环、体温进行持续监测和评价。a，15，氧气化监测目的：确保麻醉期间吸入的气体和

7、血液的充足氧气浓度。方法：a .吸入气体：全身麻醉应使用麻醉机，应使用有氧分析器监测吸入气体的氧气浓度，并具备可用缺氧浓度极限报警系统。b .血氧化：在所有麻醉中，需要对脉搏血氧饱和度等血氧化定量监测，要让麻醉师听到脉搏的可变音和低限值警报。患者为了观察肤色，必须接受适当的照明和曝光。a，16，痛风监测目的：检查麻醉期间患者是否有足够的通气。方法：a .所有全麻患者应持续监测和评价通气。也可以基于某些临床表现，如胸腔运动观察、空气气球活动幅度、听诊呼吸音辅助判断。呼气CO2监测必须按条件进行。建议使用呼气定量监测。a，17，b .对使用气管内插管和喉罩的患者，必须临床确认其位置正确，并通过呼气

8、CO2确认。必须进行持续呼吸CO2(ET CO2)定量监测，直到气管导管/喉罩被移除或术后转移到重症监护室。c .为调节呼吸而进行机械通气时，要用呼吸循环分离报警装置。d .对于局部麻醉或MAC患者，应持续观察临床迹象和/或监测呼气CO2，以评估患者的通气。a，18，循环目的监测：检查麻醉期间患者循环功能是否稳定。方法：在麻醉过程中，所有患者应继续监测心电图。b .所有患者必须至少每5分钟测量一次动脉血压和脉搏。c .全身麻醉患者除了上述监测项目外，还应持续监测脉搏、听诊心音、直接动脉压监测、超声周围血管移动监测、脉搏血氧饱和度监测中的至少一个。a，19，体温监测目的：麻醉期间保持患者的适当体

9、温。方法：麻醉期间可能出现体温波动，或预计首先出现体温变化的患者，应进行体温监测。a，20，5，气管，支气管镜检查，1 .分和选择两类：选择期主要用于肺和呼吸系统疾病的诊断，紧急情况大部分是排除气道异物，更多用于儿童，可能有危险。气道内异物对通气功能的影响取决于异物的大小、位置、特性及保留时间，可能会继发于窒息、肺不张、肺炎等并发症。出现蓝色症、鼻翼风扇、吸入三格利亚等症状，随时可能威胁生命。a，21，麻醉前准备：禁食：全身麻醉，术前禁食强调。术前用药：成人阿托品0.5毫克或肠托宁0.5毫克，小儿阿托品肌肉注射：除0.02毫克/千克外，用镇静剂补充，不抑制呼吸。吸氧，a，22，麻醉管理：成人可

10、以在表面麻醉中进行，儿童需要全身麻醉和表面麻醉。a .米达佐伦使用杜伦丁、氟哌啶醇混合物补充的儿童入睡，通过麻醉静脉注射氯胺酮或异丙酚。b使用由少量氯胺酮补充的冬眠1号混合物(氯丙嗪、异丙嗪、吡嗪混合物)，进行第二次静脉输液。在检查镜子前进行完美的手表麻醉。注意：1 .经检查开始后，要继续供氧，或给高频率，以免缺氧。2.显微镜检查中出现咳嗽、青紫等缺氧迹象时，应立即将支气管内窥镜退到总器官，充分供氧。静脉注射表位药物或利多卡因(1mg/kg)，好转后再检查。a，23，并发症：1。心律失常：原因大部分是由于迷走神经对严重缺氧的反射。2.喉水肿：儿童颈部小，组织松弛，淋巴丰富，容易发生喉水肿。3.

11、呕吐误吸：在紧急胃肠疾病中发现更多。特别是诱导和觉醒时容易发生。a，24，CT和MRI检查的麻醉CT检查：特征：CT使用x射线检测发现组织密度变化以生成图像，这需要无痛、耗时和高位置要求(患者不应该移动)。检查时会产生噪音、发烧、对患者感到恐惧或害怕，儿童或不合作的成人(例如颅脑损伤)需要冷静才能完成检查。a，25，麻醉管理：a .成人：为镇静剂，服用美达唑仑或短催眠药(异丙酚)。保持效果的可持续滴定。b .婴幼儿和新生儿及不足3个月的婴儿不需要镇静，大部分儿童需要不同程度的镇静剂和全身麻醉。要进行严重镇静或全身麻醉，应使用喉罩或气管插管保持呼吸道通畅。镇静剂：chloral aldehyde

12、(术前30-60分钟，30-50mg/kg口服或直肠内给药)常用于儿童，镇静程度适中。水合氯醛的镇静能力也不会堵塞呼吸抑制气体。a，26，3。注意：使用氯胺酮后，患者唾液和呼吸道分泌物多，有自主运动，不适合单独使用。Etomidate也是如此。b .脑立体定向检查要在头部放置固定架，插入固定架时刺激大，要深化麻醉。固定结束后，只要轻轻镇静就行了。怀疑颅内高压的患者应用深度镇静剂，防止二氧化碳积累进一步增加颅内压。可以在局部麻醉下进行。a，27，MRI检查特征：原理是，组织被强大的外部静态磁场和动态磁场的作用成像。观察血流、脑脊液流动、组织收缩和伸展。MRI优于CT扫描，颅内、脊椎和软组织，主要

13、用于后颅癌诊断。其特点是不产生辐射、创伤、有害生物效应。a、28、2。注意事项：1 .剪刀、笔、钥匙、听诊器等金属物品会被带到扫描仪上，用机器造成人身伤害。2.体内有铁磁的生物装置或其他物品也可能发生子弹、气管增强材料、起搏器等位移和功能异常。怀孕3个月前女性避免MRI检查。假牙或牙齿矫正器会影响图像质量。4.计算器、手表、手机、信用卡都不能接近磁场。a、29、3。麻醉管理：镇静剂和全身麻醉都可用于核磁共振。选择镇静剂与CT相同，但需要很长时间，需要切断静脉或继续使用镇静剂。扫描时，气道管理困难，通常使用气管插管或喉罩，减少了深度镇静引起的气道关闭和通气的危险。麻醉诱导最好摆脱磁场的影响，在野

14、外进行。在室内直接插管时，应使用锂电池和塑料镜片。四。监控注意事项：1 .MRI扫描时心电图对心肌缺血的诊断没有意义。血压监测由于管道扩张，数值可能低于实际值。3.由于皮肤烧伤的可能性，温度探头不适用。，a，30，术前准备：具备术前药物、常规禁食、麻醉前麻醉机、呼吸囊、喉镜、气管导管、痰吸入器等常用急救设备，随时准备应用。注入和氧气吸收途径必须牢牢固定，为了麻醉和手术的顺利进行，各种监视装置，尤其是氧气饱和度，要放在显眼的位置。麻醉方法：1 .氯胺酮联合丙泊酚静脉麻醉诱导氯胺酮6-8毫克/千克咪唑0.1毫克/千克肌肉注射。保持氯胺酮单静态注射或氯胺酮微泵注射。气管插管或喉罩放置，保持吸入麻醉。

15、七氟烷快速诱导，睡眠后静脉注射2毫克/公斤锡克林，放松后插管或喉罩放置。用七氟醚吸入维持。小儿心脏介入手术麻醉，a，31，注意事项，1。保持适当的麻醉深度，预防低氧血症。这个手术在第一次开始穿刺的时候刺激疼痛，在血管里做手术的时候没有疼痛，只要镇静就行了。没有止痛药，肌肉松弛要求。2.注意呼吸系统的开通：使用氯胺酮麻醉剂要注意吸痰。血氧减少，托住下巴和下巴，面罩加压在氧气上。必要时进行气管插管。3.维持循环稳定性：介入手术中，导管或造影剂直接刺激导致心律失常的发生。如果出现心律失常，应立即停止手术，消除机械刺激，一般可以恢复，在退出后没有恢复的人，应根据心律失常类型适当处理。a，32，无痛胃肠

16、镜和无痛人工流产手术，术前准备：胃肠镜检查前至少禁食6小时以上，如果患者出现胃排空延迟或幽门梗阻，应延长绝食时间。麻醉方法：对可合作的胃镜患者，可采取咽表面麻醉；只是为了让不合作的患者或患者舒服，避免运营引起的各种痛苦和精神创伤，采用MAC有助于详细的诊断和彻底的治疗，减少心脏、脑血管等并发症。脉可以选择异丙酚、咪达唑仑、芬太尼等阿片类药物。Propofol的容量为1-1.5mg/kg的负载量静态注入量；保持容量：pro pofol 2-5 mmg/(kgh)的静态注入量，或每个2-3min的注入量为10-20mg。胃镜通常用一次剂量到达回盲部后，可以终止麻醉。注射结束后，患者将醒过来5 10

17、分钟左右，麻醉后恢复室生命体征稳定，可以返回病房。咪唑安定量为0.08 0.10.2mg/kg静态注射，手术完成可以为0.2mg静态注射，醒来后可以为0.1 0.2m静态注射。a，33，呼吸抑制：丙泊酚大部分对第一次呼吸停止，约2 3min后恢复。咪唑安定的时间很长。呼吸抑制发生后，要暂时停止，在口罩上进行氧气和人工呼吸。咪达唑仑可注射Anyi清醒的0.2毫克静脉注射。如果发生气道阻塞，应设置入口咽通气或喉罩，必要时以肌肉松弛剂注射后气管内插管的方式开放通道。回流吸：要彻底吸引。静脉注射10毫克地塞米松或甲酮40毫克，同时尽快注射肌肉松弛剂后气管内插管，清洗、吸入气管内盐水，必要时吸入支气管镜，如果有呼吸困难症状，支持人工呼吸，并发症，a，34，心动过速：低血压：快速注射扩张，静态注射麻黄碱10毫克，必要时重复，必要时应用去甲肾上腺素；心跳停