急危重症超声的临床应用

1、急危重症超声的临床应用进展 泌尿系部分,急诊科 王宇,一、急危重症超声的定义,区别于传统床旁超声检查，急危重症超声是针对急危重患者，有重点、有目的、快速、反复、在床旁进行的超声检查，并依据检查结果及时做出或调整临床诊疗决策。急危重症超声主要是针对心脏、肺部、大血管、腹部等部位的超声检查及有创操作引导。 事实上，随着床旁超声应用的普及，其适用范围也在不断拓展。,一、急危重症超声的定义,在急危重症超声发展初期，主要是针对创伤患者的FAST检查，之后肺超声检查突破了超声应用的局限，再至目前心、肺、大血管超声联合应用的循环功能评估，低血压休克、呼吸困难病因鉴别，超声引导穿刺等。 急危重症超声，在临床医

2、师的应用推广下，切实起到了看得见的“听诊器”作用。,二、急危重超声应用进展的概况,肾脏超声检查应用的必要性 1. 急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是涉及多学科的临床常见危重病，患病率在综合性医院为3%10%，在重症监护室为30%60%，重症患者死亡率高达30%80%，存活患者约50%遗留永久性肾损伤，防治形势严峻。在当前缺乏有效AKI 治疗药物的情况下，早期发现和早期防治是改善患者预后的关键。 2. AKI 的诊断标准 2012 年KDIGO 工作组将AKI 定义为： 48 h 内Scr水平升高 0.3 mg/dl(26.5 mol/L)或超过基础值 的1.5 倍及

3、以上，且明确或经推断上述情况发生在7 d之内；或持续6 h尿量0.5 ml/(kgh)。,二、急危重超声应用进展的概况,AKI 的诊断标准的局限性 1. 肌酐（sCr）的局限性 与肾功能呈非线性关系 年龄、肝功能、容量、营养 GFR下降达60-80% （12525ml/min），血清肌酐上升 2. 尿量（UO）的局限性 AKI患者往往容量调节能力下降，可不表现为少尿或者GFR 明显降低才表现出少尿,二、急危重超声应用进展的概况,肾脏超声检查应用的必要性 3. 急危重患者是急性肾损伤的高危人群，相当一部分急性肾损伤患者是功能性损害，通过及早识别，积极精细化液体治疗，其肾功能是可恢复的。 4. 高

4、危急性肾损伤患者常和并其他疾病状态，需液体复苏治疗，超负荷液体复苏治疗，弊大于利，因此临床需要敏感监测指标，用以指导液体复苏治疗终点。另外，联合急危重症超声的其他检查，如快速对膀胱扫查，心肺超声检查评估容量状态的基础上，对少尿原因进行鉴别。,AKI的治疗时机,肾脏预防和保护！,2012年KIDIGO指南强调：,二、急危重超声应用进展的概况,肾脏超声检查的具体应用 在急危重症超声拓展应用内容的进程中，肾脏作为对体循环灌注极为敏感的器官之一逐渐备受重视，急危重症超声中肾脏超声检查主要是针对肾脏灌注，尤其肾皮质血流灌注情况的评估： 其一，可通过测量肾脏叶间动脉或小叶间动脉的多普勒血流参数阻力指数（R

5、I），来评估有无高危急性肾损伤(AKI)存在，正常肾脏叶间/小叶间动脉RI0.7提示AKI高危；,二、急危重超声应用进展的概况,肾脏超声检查的应用 其二，通过肾皮质灌注情况，尤其可通过超声造影，量化肾脏灌注，用来指导液体复苏治疗，避免超负荷液体复苏或复苏不充分。 随着超声造影的应用推广，肾脏超声造影可量化肾脏灌注，肾脏作为对体循环灌注异常敏感的器官之一，监测其灌注状态，可作为评估容量状态的监测指标，进而对ICU危重患者进行精细化液体管理。,Curr Drug Targets. 2009 December ; 10(12):11841189.,B型超声,正常肾脏超声,急性肾损伤,慢性肾脏病,糖尿

6、病肾病,明确诊断,急性肾衰竭 1.肾前性急性肾衰竭 2.肾性急性肾衰竭 3.肾后性急性肾衰竭,Curr Drug Targets. 2009 December ; 10(12):11841189.,B型超声,明确诊断,急性肾衰竭 1.肾前性急性肾衰竭 2.肾性急性肾衰竭 3.肾后性急性肾衰竭,肾性,肾前性,肾后性,彩色多普勒血流成像（CDFI）,RI是一项基于多普勒血流速测定的，反映动脉阻力的指标自1989年以来，RI逐渐用于肾脏损伤评估中，称为肾动脉阻力指数（RRI)。 近年来，随着相关研究的广泛开展，RRI在重症患者肾脏灌注评估，及急性肾损伤（AKI)风险评估、早期诊断、预后判断等方面的价

7、值得到认可。 RI=(收缩末期血流速-舒张末期血流速)/收缩末期血流速,二、急危重超声应用进展的概况,Pulsatility index（PI）=（Vs-Vd）/Vm（0.61） Resistive index：RI=（Vs-Vd）/Vs（N0.70）,/vascular/images/body/renal.jpg,彩色多普勒血流成像（CDFI）,监测肾脏段与叶的血流,PI与RI相关性好，r=0.92 PI的变异率大于RI：9-22% vs 4-7%,Intensive Care Med (2012) 38:17511760,RI=0.55,RI=0.83,RI监测肾脏血流,无失血性休克,失血性休克,Radiology 2011:；260:112118,多发伤的超声规范化流程：focus assessment sonography for trauma (FAST),肾皮质血流正常,肾皮质血流减少,RI反映肾脏血流和肾血管阻力,维持肾小球动脉血压 入球动脉舒张，阻力 出球动脉收缩，阻力,肾血管阻力（RVR）,肾脏血流,休克、seps