重症患者营养支持.ppt

1、1、危重病人营养支持，彭，湖南省中医院重症监护病房内科，a，2，目录，1。重症患者为什么要进行营养支持：高发病率和预后相关的营养支持目标2。重症病人的营养评估。重症病人营养支持原则。肠内营养支持。胃肠外营养支持，a，3，1。重症患者为什么要进行营养支持？营养不良在重症监护室患者中很常见，在重症监护室患者中营养不良的发生率很高。据报道，最高发病率可达40%，这与发病率和死亡率的增加有关。营养不良在重症监护室患者中普遍存在，据报道高达40%，并与发病率和死亡率的增加有关。海兰德DK等人，JPEN，2003年；27(5):355-373。一，五，营养不良造成的伤害，重症监护室病人，营养不良，海兰德D

2、K等人，JPEN 2003；27(5):355-373。需要营养支持治疗，a，6，营养不良的影响，呼吸功能，正常，营养不良，呼吸肌变薄，a，7，营养不良的影响，心脏功能，正常，营养不良。灌注和充氧的目的是维持和改善全身所有器官和组织的代谢，而代谢的底物和某些代谢过程的调节需要营养。一、10、危重病人营养支持的目的，1。提供细胞代谢所需的能量和营养物质，维持组织和器官的结构和功能。2.调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体的抗病能力，从而影响疾病的发展和转归。3.减少分解，增加患者净蛋白的合成，改善潜在和现有营养不良，预防其并发症。它在“药理学营养”中起着重要作用。A，11，营养支持治疗对重症监护

3、室病人的意义，海兰德戴克等，JPEN 2003；27(5):355-373。a，12，2。危重病人的营养评价，a，13，2。营养评估显示，危重患者营养不良的发生率较高，营养不良已成为预测危重患者预后不良风险、影响并发症和死亡率的重要因素。在进行营养治疗之前，应首先评估患者的营养状况。a，14，临床常用的营养风险评估方法：传统营养状况评估(SGA)营养风险筛查(NRS-2002)营养不良风险评估(MNA)简单营养选择法(MNA-SF)缺点：适用于普通患者和围手术期患者，方法繁琐、耗时且不实用。营养效益评估(NUTRIC):对于危重患者，a，15，评估传统营养状况指标，评估六个方面：病史和诊断实验

4、室营养相关指标，体格检查，人体测量指标，食管功能评估/营养摄入，a，16，初步筛查营养评估，I BMI 5%，或最近一周饮食减少到50%75%，2分为最近2个月体重减轻 5%或体重指数在18.520.5之间，一般来说，如果饮食在最后一周减少到正常需求的2560%， 中性体重在最后一个月减少5 %(3个月超过15%)或体重指数18.5，一般情况受损或饮食在最后一周减少到正常需求的025%,疾病严重程度为零，正常营养需求较轻，髋部骨折为1分； 慢性病，尤其是急性并发症；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。中等评分腹部手术；中风；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤重3分头部损伤；骨髓移植；重症监护

5、室(Apache 10)，营养状况受损总评分，疾病严重程度总评分=最终评估总评分，a，18，营养评估最终评估(NRS-2002)，如果年龄70岁，根据总评分，1=年龄修正总评分注：总评分3分，且患者有营养风险，应实施营养支持计划。总分3分，每周筛查一次。如果病人计划进行一次大手术，他们需要制定一个营养支持计划来防止营养相关风险的发生，并且他们也应该被评分。a，19，2011，首次提出了一种专门针对危重患者的营养效益评估方法NUTRIC评分法。一些医院没有进行白细胞介素-6的检测，因此引入了改良的NUTRIC评分，a，20，改良的NUTRIC评分，a，21，表明：*白细胞介素-6指数是改良的NU

6、TRIC评分之前的指标(不可作为常规指标)；*6是一个高分，与不良临床预后(死亡率、机械通气)有关，这些患者最有可能受益于积极的营养治疗；得分5意味着营养不良的风险较低。营养效益评估的意义：它可以识别可能患有营养不良的高危患者，这些患者可以从积极的营养支持中受益，从而降低患者的死亡率。a，22，III。危重病人营养支持原则。1.重症患者经常患有代谢紊乱和营养不良，需要给予营养支持。2.对危重病人的营养支持应该尽快开始。3.危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受性。4.只要胃肠道的解剖和功能允许并能安全使用，就应积极采用肠内营养。5.如果胃肠道因任何原因不能使用或使用不足，应考虑胃肠外营养或

7、联合肠内营养。a，23，6。危重病人的营养支持：充足的喂养，允许的低热量还是营养的喂养？充足的食物仍然是大多数危重病人的主要营养方式。静息能量消耗(REEl)的计算有不同的差异：间接能量测量或卡路里公式。充足的食物足够吗？存在一定程度的不确定性，甚至可能导致过度喂养。允许的低热量卡(40-60%)可能适用于那些有营养不良风险或营养状况良好(如肥胖)、对肠内营养高度不耐受且代谢指标(如血糖)未得到很好控制的人的早期肠内营养。急性应激期重症患者的营养支持应掌握“允许低热卡”原则(20 25千卡kg天);在应激和代谢稳定后，需要适当增加能量供应(30 35千卡kg天)。营养喂养：这是一种低剂量、低速

8、度的喂养方法，不仅能防止肠粘膜功能受损，还能显著提高肠内营养耐受性。10-20毫升/小时.约为目标金额的25%。适用于血流动力学不稳定(如脓毒性休克)、严重急性胃肠功能障碍(如中重度急性胰腺炎)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的重症患者。a，24，每日能量需求的粗略估计：基础代谢：20千卡/千克(84千焦/千克)安静基础值：25 30千卡/千克(105 126千焦/千克)轻度活动：30 40千卡/千克(126 168千焦/千克)发热或中度活动：30 2016年，美国胃肠外和肠内营养学会(ASPEN)发布了一项新的危重患者营养支持指南，a，26。根据专家的共识，我们建议在全身感染的早期给予营养喂

9、养策略(定义为10-20千卡/小时或不超过500千卡/天)。如果耐受性良好，喂食量将在24-48小时后增加，第一周达到80%。推荐的蛋白质供应量为1.2-2.0 g/kg/天。a，27，7。营养风险低、基本营养状况正常、病情较轻的患者(如NRS-2002 3或纽崔克评分 5):即使不能独立进食，也不需要在重症监护室第一周进行特殊营养治疗。8.高营养风险患者(如NRS-2002 5或营养评分 5，不考虑白细胞介素-6)或严重营养不良患者：1)只要他们能耐受，他们就能耐受2)为了使患者在住院的第一周受益于肠内营养，应努力在48-72小时内提供80%的蛋白质和能量目标。9.应用喂养过程促进严重营养的

10、做法(由李教授领导的工作组起草草案)，一，28，喂养过程，一，29，估计不能口服超过3天或有营养不良的危险，血流动力学稳定(MAP65mmHg，Lac4mmol/L，血管活性药物逐渐减少到NE0.2ug/min/Kg)，25ml/h全蛋白en配方对正常或轻度胃肠功能损害(如I级)， 10-15毫升/小时预消化肠内营养配方适用于中度胃肠功能损害(如AGI二级-三级)，不含肠内营养适用于严重胃肠功能损害(如AGI四级)。 高营养风险，低营养风险，3-5天内从小剂量开始肠外营养，7-10天后再次开始肠外营养，A，30，评估肠内营养耐受性(耐受性分数或GRV，每4-6小时评估一次，持续至少2次)，剂量

11、*(肠内耐受分数0-1)，减慢*(肠内耐受分数3-4或GRV 500毫升一次)，暂停或改变肠内营养途径*(肠内耐受分数5或GRV500毫升*3次)，每天评估肠内营养耐受性。 逐步增加(目标卡路里25-30千卡/千克/天，蛋白质1.2-，实际卡路里摄入量(7-10天)目标量的60%，继续增加，达到目标量，每天评估肠内营养耐受，添加营养强化素，每天逐步评估肠内营养耐受，减慢*(肠内营养耐受评分3-4或GRV500毫升一次)，暂停或改变肠内营养途径*(肠内营养耐受评分5或GRV500毫升)31，ASPEN胃肠外和肠内营养实施途径，营养支持标准：名成年住院患者临床实践中的营养。2010，25 (4)

12、:403-414，A，32，A，33，IV。肠内营养支持，甲，33。2.维持胃肠功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠粘膜修复；3.有利于改善肝胆功能，无因长期应用全胃肠外营养引起的肝功能障碍；4.有利的免疫调节。经济安全；6.血糖的控制比PN、a、35、营养品形式、戴瑞、瑞能、苏芮、能多力、百普利、活体内、瑞显、a、36、肠内营养型、氨基酸单体元素饮食：艾伦多、维沃尼克短肽：非元素饮食全蛋白制剂：均质饮食如全能、用力和安宁的模块饮食、特殊应用饮食、a、37、不同肠内营养制剂的比较、38、肠内营养禁忌症、肠梗阻、肠缺血、严重的腹部其中一般治疗后没有改善，a，39，

13、肠内营养耐受量表，a，40，肠内营养不耐受治疗，a，41，肠内营养不良反应治疗，持续腹痛，肠内营养暂停，体格/CT检查，喂养相关，疾病相关，药物相关，鉴别原因：疾病，喂养和药物相关，原发性疾病治疗，减慢喂养速度，稀释营养液，维持营养温度(三度)，连续2-3天取粪，阴性，大量白细胞，大量红细胞如果症状治疗2天后没有改善，大便培养，镉和结肠镜检查，镉感染，甲硝哒唑(口服，200-500毫克，q6或口服，500-750毫克，q8)或万古霉素(口服，125-500毫克，q6)，呕吐和腹胀，确认床边抬高30-45，并给予他们考虑幽门后喂养，停止推进药物，继续营养和喂养，并反复评估，分别是：a，42，5，

14、胃肠外营养，a，43 上海的周女士因急性肠扭转切除了全部小肠，华瑞决定无偿提供全套全静脉营养产品，以供长期生存。1992年4月8日，44岁的蔡威成为世界上第一个完全依靠人工全静脉营养的人。周的母亲和女儿的情况被记录在吉尼斯世界纪录中。一、45、适应症： 1)胃肠功能障碍的重症患者；2)因手术或解剖问题禁止在胃肠道使用的重症患者；3)有不受控制的腹部情况，如腹部感染、肠梗阻、肠瘘等相关禁忌症(不适合肠外营养支持):复苏早期，血流动力学不稳定或水、电解质、酸碱严重失衡；严重肝功能衰竭和肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖未得到控制。临床应用，a，46，a，47，a，48，胃肠外营养，文本，文本，文本，碳水化合物，脂肪乳剂，复合氨基酸注射剂，电解质，维生素，微量元素，水，a，49，碳水化合物，碳水化合物是能量供应的基本物质，其可提供每克16个可用于静脉输注的碳水化合物包括单糖(葡萄糖和果糖)，二糖(麦芽糖和蔗糖)和醇(山梨醇，木糖醇和乙醇)。葡萄糖可以在所有组织中代谢，以提供蛋白质合成代谢、脑神经系统、红细胞等所需的能量。每日需求量为100克。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等。也可以用作能源。在代谢过程中不需要胰岛素，但是乳酸和尿酸在代谢后产生。如果输液量过大，会出现乳酸(果糖、山梨醇)或尿酸(木糖醇)血症。葡萄糖利用率为0.5g/h/kg，最高利用率为750g天，但实