鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理.ppt

1、a，1，急性胸痛的诊断和治疗，a，2，急性胸痛是否与：例快速变化的死亡率高的预后立即相关，a，3，保持对这些疾病的警惕，确定这些疾病主要临床特征的合理程序是确定这些疾病原因的必要检查手段，失误的条件，a，4， a，6，急性发生胸痛急剧，患者在正确的开始时间能准确地说出慢性发生胸痛，开始时间不清楚。 急诊医生主要是急性胸痛，急性或慢性胸痛吗？a，7，腹部疾病也会引起胸痛：急性胰腺炎和溃疡会引起左胸痛，膈脓肿和肝胆疾病会引起右胸痛。通过腹部指征、血清生化检查、b超、内窥镜检查，确定胸部疾病是不是原因不难？a，8，胸壁疾病是皮肤，皮下组织，肌肉，神经和骨骼关节疾病的特征：疼痛部位固定的环部，局部压痛

2、明显，胸腔活动时疼痛加剧，胸壁疾病或胸腔疾病？a，9，胸痛部位不明，患者情绪激动，过敏反应等身体检查通常没有过度呼吸综合症等明显异常，是由功能变化引起的吗？a，10，胸痛的严重程度往往与病情严重程度不成比例。要注意告知精神、蓝光、烦躁、昏迷、心律失常、甚至休克，状态是否危险、严重的一般情况，以及生命体征是否稳定。a，11，鉴别诊断中要考虑的问题，a，12，年龄性病力体检室检查第一印象，主要参考资料，a，13，询问病史，疾病优先，过去类似胸痛是否有外伤，诱导，增加及缓解因素胸部疼痛的部位，选择最需要的检查时，根据优先顺序，常用的检查包括心电图x线检查b，a，16，心律失常性冠心病，心肌梗塞性心包

3、炎肺梗塞，心电图，a，17，肺炎性肺动脉栓塞气胸肺和胸膜肿瘤主动脉夹层的影像框大小和心跳，x线检查(一般，CT) 血糖、肝和肾功能等，检查检查，a，20，最有可能的疾病需要诊断得最清楚的检查，对最方便的检查患者进行最安全的生命体征检查的方法是最基本的，决定检查顺序时要考虑的a，21，心电图CK，CK-MB，TnT，TnI，D 放射检查二维超声和彩色多普勒，急性胸痛辅助检查顺序，a，22，常规胸痛的诊断和鉴别诊断，急性冠状动脉综合征，a，23，急性冠状动脉综合征分类：心电图的两种形式，ST段上升，ST段上升无。ST段上升的ACS是ST段上升的畅通无阻的心峰ST段上升的ACS，NSTEMI与不稳定

4、心绞痛(UAP)、a、24、NSTEMI和UAP之间的区别仍然是CK-MB，即CK- MB休息胸痛的不稳定心绞痛患者中，约有三分之一的人troponin增加，而米娜死亡的危险没有增加的人的随访结果显示米娜死亡的危险很大。，a，25，a，26，a，27，a，28，4，a，29，急性冠脉综合征识别(1)不稳定心绞痛：所有具有冠心病危险因素的患者都要考虑ACS的可能性。胸部不适、压迫、挤压感、填充感；可以发作几分钟，也可以反复发作。上半身其他部位不舒服，上肢、背部、颈部、下巴或胃等任何部位。短气，可能伴随胸部不适，也可能先出现。盗汗、恶心等其他。a，30，(2)心电图：ST节段缺血预减只有0.05m

5、V的动态变化对诊断和预后判断有重要价值，而单独t波反转只有0.3mV才能有诊断特异性。(3)心脏标记：CK-MB，TnT，TnI阳性者被诊断为AMI。但是心肌细胞损伤4小时后TNT才开始升高，因此可疑的情况需要进行检查。a，31，(4)非ST段抬高心肌梗塞：NSTEMI的主要诊断依据是缺血性胸痛，心电图大部分是弥漫性缺血性ST段，心肌损伤标记物的增加和动态变化。Ns团队预计发生的风险是过去不是PTCA的情况。胸痛持续了60分钟。访问过程中ST段偏离者。新发生的心绞痛。a，32，(5)ST段抬高心肌梗塞：必须满足以下三个标准中的两个；持续性缺血性胸痛。心电图中出现心肌缺血坏死的ST段抬高和异常q

6、波等动态变化。心肌酶、心肌损伤标记肌钙卵白色(TnT)增加，有动态变化。a，33，不稳定心绞痛危险分层心绞痛ST时间TnT低危险早期，恶化的劳动心绞痛，一个月内出现的休息心绞痛，但48小时内没有发作(大部分是劳动心绞痛)2。梗塞后心绞痛 1mm 1mm 20min () 5。急性冠脉综合征的危险分层：a，34，无并发症，血流动力学稳定性；没有反复缺血发作的低风险；伴有稳态或阵发性心绞痛短期药物治疗观察后稳定的后天性危险，心因性休克，急性肺水肿或持续低血压的冠状准备。以药物治疗为基础，为早期进一步的目标治疗而制作，非ST段上升心梗危险度分层，a，35，ST段上升心梗危险度分层低危险肺挫伤或休克性

7、能(KiLLiP I级)，预后良好。仅轻度肺挫伤，或S3急驰马法，预后良好，重肺水肿(killip 级)患者常有弥漫性左心衰竭或二尖瓣关闭，高危心因性休克(kille IP 级)患者的预后严重，a，36，30% 级：肺部湿罗废奴50%以上，肺水肿多。44% 等级：心源性休克80-100%，a，37，a，38，a，39，4。急性冠脉综合征治疗方法，ST段抬高患者应主要利用溶栓治疗、PTCA或CABG，实现快速、完整、彻底的冠状动脉再灌注。TIMI血流等级：0级：阻塞部位前无血流1级： (渗透无灌注)造影剂通过阻塞部位非常缓慢，远血管层没有完全开发出来。第二级：造影剂能阻断部位，冲洗远程血管床，但

8、进入和清除速度相当慢。第3级： (完全灌注)血流速度与非病变血管床一样，从切断部位远端及近端清除。，a，40，TIMI灌注分级：死亡率0:造影剂没有进入微血管6.0% 1:造影剂慢慢进入，但微血管6.0% 2没有出来：造影剂进入和退出微血管均延迟4.4% 3:造影剂在微血管顶上延迟2.0%，2.0%急性冠状动脉综合征的早期治疗(1)不稳定心绞痛诊断确定后，特别是有症状的人，要尽快加强治疗。加强治疗原则：尽快吸收CCU、氧气、镇静、阿司匹林、低分子肝素、硝酸盐、阻断剂。如果有人反复胸痛或症状严重，急诊冠状。a，42，(2)非ST段抬高心包特别强调UAP和NSTEMI患者不能使用溶栓药物。血栓时间

9、长或新旧混合，血小板为主，溶栓效果不好。溶栓剂能激活血小板，溶解少量纤维素，使伤口显露出来，使斑块更加不稳定，从而引起斑块内出血。a、43、7。ST段抬高的ACS的治疗(1)概念：STEACS因冠状动脉破裂，血栓阻塞冠状动脉，尽快打开冠状动脉血流，防止梗塞扩大，挽救接近死亡的心肌，预防突然死亡和并发症。(2)一般治疗、床、止痛药、泻药。(。(3)抗血小板治疗：阿司匹林、克氏/氯吡格雷。a，44，硝酸酯：从妮可5 -10ug/min开始，到以后症状缓解或平均动脉压降低10%，每5-10分钟增加5 -10ug/min，高血压患者平均动脉压降低25%，最大容量为100ug/minSbp 90 mmh

10、g，心率50 /min，右心室梗塞者请避开妮可。(4)抗心肌缺血治疗，a，45，-阻断剂：如果没有肺水肿，应定期使用不稳定的左心衰，低血压(SBP 90 mmhg)，地哮喘，严重慢心律失常等。Atenolol 12.5-25mg/天，metoprolol 25-50mg/天。钙拮抗剂：仅适用于beta阻断剂有禁忌或通过以上治疗有难治性缺血的患者。不经意间电力不足的人优先考虑使用二氢吡啶，30毫克3次/日内推心置腹。可使用不完全晶体、长时间持续的二氢吡啶、罗霍西。a，46，(5) ACEI: ST段上升的前壁AMI，或有决心功劳的人应尽快使用ACEI。ACEI的初步应用降低了阿米死亡率，EF值越

11、低，受益就越大。通常增加到6.25mg 3/天25-50 mg 3/天。a，47，(6)再灌注治疗：再灌注治疗是AMI治疗史上降低死亡率和改善预后的最重要措施；有三种手段。溶栓治疗：胸痛发病30分钟和12小时，两个或更多相邻传导ST段抬高，肢体传导0.1mV，胸部0.2mV，(或新的左束支阻滞)，应无禁忌地考虑溶栓治疗。a，48，绝对禁忌：随时出血性中风，一年内发生的缺血性中风或其他脑血管意外。结合颅内肿瘤。活动性内出血(月经期间除外)非常怀疑主动脉夹层。a，49，尿激酶150万U 5%GS 250ml IV点/30分钟内链激酶150万U 5%GS 250ml IV点/30分钟内先对氟mess

12、on 5mg IV防过敏rt-PA 8mg/1次慢IV后：PCI的主要目的是快速打开“罪犯血管”，恢复远程血流。冠状动脉旁路移植术(CABG)，如血管造影，出现左主要病变或多种弥漫性血管疾病时，应使用紧急CABG。a、51、1。不稳定型心绞痛(UA)或非ST段抬高型心肌梗塞(NSTEMI)患者伴有干预指，建议早期PCI治疗。2.对于有一两个血管疾病、大面积存活心肌、高风险UA/NSTEMI患者，建议采用PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗。3.适合多病灶，冠状动脉解剖，左室功能正常，无糖尿病患者推荐PCI或CABG治疗。a，52，结构PCI治疗1。接受溶栓治疗，并针对以下情况之一的患者，

13、向： a 75岁适合再血管化的心因性休克患者推荐PCI或紧急CABG。b .严重充血性心力衰竭和/或肺水肿。c .引起血流动力学变化的室性心律失常。a、53、7。抗凝治疗尿激酶治疗后6-12小时，激酶治疗后12小时肝素治疗。肝素，5000U后V点维持在1000U/小时，将激活的部分凝血酶时间(APTT)改为对照组值的1.5-2.5倍，2-5天后将7500U皮下注射Q12H 3天。低分子肝素的疗效优于肝素，且在不检测APTT的情况下，无静药后反动，使用简便，可以优先考虑。速度回避0.4-0.6ml皮下注射Q12H。a、54、8。他汀类药物除脂质下降外，还改善内皮功能，稳定斑块，缓解炎症，抑制脂蛋

14、白氧化，调节糖耐量，血液流变学及抗血栓。a、55、9。AMI早期4H的抗心律失常治疗，原发性脑室颤动(VF)的发生率最高可达3-5%，48H后明显减少。利多卡因50-100毫克稀释后静脉注射，早期补液消失，或每5-10分钟重复一次，直到总量达到300毫克。李多海以1g GS500ml顶点1ml/min保持48H。a，56，肺动脉栓塞pullmonry emmo list (PE)，a，57，I (1)肺动脉栓塞定义：内源性或外源性栓塞阻止肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。(b)肺梗塞：肺动脉栓塞中的肺出血或坏死。(c)大肺栓塞：栓塞2个或2个以上肺叶，或2个以下肺叶伴血压( 40 mmhg/15 min以上)。(4)非大肺梗塞：第二大肺梗塞，右心室运动功能下降。(e)肺动脉血栓：肺动脉原位血栓。a、58、ii。因为DVT是PE的标记，所以流行病学(a)发病率和患病率不明确。50-70%的DVT患者会出现PE。这是第三种常见的心血管疾病，发病率仅