问题的根本原因分析方法和纠正预防措施【学习培训】

1、问题的根本原因 分析方法 和纠正预防措施,1,特选材料%,有效地解决生产过程中的异常、体系审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。 要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不够的，必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。,序 言,2,特选材料%,我们只有知道产生问题的“根本原因”，才能制订对策，才能握有解决问题的“金钥匙”。那么，应该如何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原因，什么是根本原因。,序 言,3,特选材料%,什么是直接原因？ 直接原因

2、（一般也是导火线）是对事件的发生发展起到最直接的推动，并直接促成其发生变化的原因，是引起事物发展变化的近期表面现象 。,序 言,4,特选材料%,什么是根本原因？ 根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致事件发生变化的最本质的原因，是引起事物发展变化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重要的原因。,序 言,5,特选材料%,弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具对产生问题的根本原因展开分析。事实上，分析原因的角度是多样性的，方法也是多种多样的，常用的工具有： 鱼刺图（5M1E）分析法； 5个why分析法； 失效树分析； 过程关联图。,序 言,6,特选材料%,这里介绍二个最普遍应用的方法：

3、 鱼骨图（分析失效产生的人、机、料、方法、测量、环境等）-5M1E 连问5 个为什么,对执行GB/T19001(ISO9001)标准，不符合的原因最好采用鱼刺图或“5个WHY”来进行分析。,7,特选材料%,对不符合报告中的原因分析, 从人、机、料、法、环、测(5M1E)6个方面展开：,常用方法一： 鱼骨图（5M1E）,8,特选材料%,通常可从以下几点分析: 人（Man/Manpower）：与之相关人员是否清楚要求?意识如何?熟练程度等； 机器（Machine）：与之使用的设备、设施是否满足？维护保养状况如何？,9,特选材料%,材料（Material）：材料的成分、物理性能和化学性能等； 方法（

4、Method）：文件是否有规定清楚?是否可行?是否有制定相应的记录表格?是否可行? 测量（Measurement）：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等； 环境（Environment）：测量时采取的方法是否标准、正确。,10,特选材料%,方法因素,环境因素,测量因素,人员因素,机器设备因素,材料因素,问题,5M1E常用方法 - 鱼骨图,11,特选材料%,运用5M1E分析例一：,12,特选材料%,运用5M1E分析例二：,13,特选材料%,什么是5Why分析？ 简单说就是深度分析法，也被称作“为什么为什么”分析法。它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链。 5个为什么分析有助于解决零星的缺

5、陷引发的问题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根源调查。,常用方法二： 5个为什么（5Why）,14,特选材料%,它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法被认为是问题的根本原因的话，继续问“为什么”，并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。,常用方法二： 5个为什么（5Why）,15,特选材料%,五个为什么使用原则： 找到根本原因,16,特选材料%,问题,解决方法 （“快速解决”）,传统的方法 系统方法,系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。,17,特选材料%,18,特选材料%,19,特选材料%,根本原因解决法-5个为什么,20,

6、特选材料%,被发现的问题； 分析：连续问5个“为什么问题会发生”并记录答案； 3.批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因： 如果答案是“是”：停止 如果答案是“否”：重复周期,根本原因解决法-工具：5个为什么,21,特选材料%,如果前面提出的答案无法被认为是问题的根本原因的话，继续问“为什么”，并找出答案。 连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。,22,特选材料%,为什么,由于没有装过滤器 所以有切屑掉落 进去造成的,安装过滤器,防止再次发生的对策,对定期清扫实施标准化管理,为什么,轴承部位的 润滑不充分,进行润滑,为什么,润滑泵的轴由于 损耗 已经松动了,更换 轴,为什么,

7、润滑泵 没有将润滑剂 充分抽上来,交换润滑泵,更换 保险丝,为什么,是因为过载造成 保险丝断开,订购了不带 过滤器的设备,在订购设备时 没有进行 充分的确认,通过反复进行为什么的分析， 可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。,还是出现机器停机,课题： 构筑订购设备的体系,为什么 机器停了,最初的问题 （表象的）,防患于未然 管理水平,问题：为什么机器停止运转 （丰田公司大野奈一）,5Why经典案例1,23,特选材料%,问题：“A车间地板上有一滩油 ”,5Why经典案例2-漏油,24,特选材料%,地板上有一滩油,为什么机器会漏油？,衬垫非预期磨损,为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？,采购部

8、的绩效考核标准太偏重降低短期成本,为什么采购的时候只考虑报价呢？,一台机器漏油了,为什么衬垫会非预期磨损 ？,采购的时候只考虑报价,为什么地上会有油？,新采购的衬垫质量水平没有达到要求,5Why经典案例2-漏油,25,特选材料%,对策： 调整绩效考核指标。,5Why经典案例2-漏油,26,特选材料%,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。,错误使用5why的案例： 一个员工工作时间摔了一跤,错误使用5why的案例,27,特选材料%,1、为什么摔跤？ - 因为地面滑 2、为什么地面滑？ -因为地面有水 3、为什么有水？ -

9、因为喝水水洒了 4、为什么水洒了？ - 因为纸水杯掉地了 5、为什么纸水杯掉地了？ -因为没有杯托,错误使用5why的案例,28,特选材料%,6、为什么没有杯托？ -因为总务小妹休息了没拿出来 7、为什么总务小妹休息了？ -因为总务小妹感冒了 8、为什么总务小妹感冒了？,错误使用5why的案例,29,特选材料%,上述分析错在何处？,如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。 第五个Why的回答存在逻辑错误: A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,错误使用5why的案例,30,特选材料%,

10、找原因要找可控的原因，要找基于组织内部的原因，而不能去找不可控的外部原因：比如顾客的原因。 1.为什么滑倒了？ -因为没看到地上有水 2.为什么没看到地上有水？ -仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？ .,错误使用5why的案例,上述分析错在何处？,31,特选材料%,上述分析错在何处？,以上分析，潜在原因是：摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。,错误使用5why的案例,32,特选材料%,螺栓 松了,不好的分析,好的分析,螺栓的 直徑變更 M8-M12,设备盖子 落掉了,5why原因追究例子-1,33

11、,特选材料%,現象,Why1,Why2,Why3,没有清扫,不好的例子,对策,加强清扫,没有清扫,制定清扫计划,设备构造改进,不容易摘下 機器外殼,好的例子,5why原因追究例子-2,34,特选材料%,为什么产生？ 产生原因 那么，为什么会流出？ 要不要分析流出原因？,35,特选材料%,流出原因： 1.没有检测或检验工序增加工序是否能阻止不良流出？ 2.检测设备坏了修复使用。要考虑临时的替代方法 3.检验方法不对/标准错误修改检验方法/标准。,36,特选材料%,案例,37,特选材料%,为什么,因为底线脏污,更换底线,为什么,因为 没有防护装置,增加装置（改造）,为什么,因为 底线没有防护,更换

12、纱线,为什么,因为纱线脏污,在订购设备时 没有进行 充分的确认,还是出现胚带脏污,为什么 胚带脏污,最初的问题 （表象的）,防患于未然 -预防措施 提升管理水平,防止再次发生的对策 -纠正措施,订购了没有 防护装置的设备,课题： 制定订购设备的评审 规定或流程,真正的原因,没有订购设备的 评审规定或流程,5why分析-胚带脏污,38,特选材料%,为什么,？,为什么,因为作业员 精力不集中？,更换作业员,为什么,？,为什么,？,更换正确标签,为什么,因为作业员 贴错了,还是出现标签错误,课题：? XXXXXXXXXXX,为什么 标签错误,最初的问题 （表象的）,5why分析-标签错误,因为标签与

13、织带 一起流转混了,因为不同批次 织带没有隔离,因为不同批次 织带混了,因为不同批次 标签混了,？,？,？,因为 标签打错了,39,特选材料%,纠正与预防措施,40,特选材料%,1.合格（符合） 满足要求 2.不合格（不符合） 不满足要求 3.缺陷 未满足与预期或规定用途有关的要求 注1：区分缺陷与不合格的概念是重要的，这是因为其中有法律内涵，特别是在与产 品责任问题有关的方面。因此，使用术语“缺陷”应当及其慎重。 注2：顾客希望的预期用途可能受供方信息的性质影响，如所提供的操作或维护说明。,几个术语,41,特选材料%,纠正 为消除已发现的不合格所采取的措施 注1 : 纠正可连同纠正措施一起实

14、施 注2 : 返工或降级可作为纠正的示例,42,特选材料%,返工 为使不合格产品符合要求而对其采取的措施 降级 为使不合格产品符合不同于原有的要求而对其等级的变更。,43,特选材料%,返修 为使不合格产品满足预期用途而对其采取的措施 注1：返修包括对以前是合格的产品，为重新使用所采取的修复措施， 如作为维修的一部分。 注2：返修与返工不同。返修可影响或改变不合格产品的某些部分。,44,特选材料%,报废 为避免不合格产品原有的预期用途而对其所采取的措施 示例：回收、销毁 注：对不合格服务的情况，通过终止服务来避免其使用 让步 对使用或放行不符合规定要求的产品的许可,45,特选材料%,纠正措施 为

15、消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采 取的措施 注1: 一个不合格可以有若干个原因。 注2: 纠正和纠正措施是有区别的。,46,特选材料%,预防 为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况所采取的措施 预防措施 为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的 措施 注1: 一个潜在不合格可以有若干个原因。 注2 : 采取预防措施是为了防止发生，而采取纠正措施是为了防止再发生。,47,特选材料%,纠正预防措施通常称为整改措施,48,特选材料%,整改措施包括： 1.临时围堵措施： 当前生产：停止“产生不良的生产”，按照新的工艺、新的要求重新开始生产。 在制品与库存：是否有不合格品（不良品），

16、没有就填写没有（在制品、库存品）。如有，要对不合格予以纠正：返工，降级。,49,特选材料%,整改措施包括： 2.纠正预防措施,50,特选材料%,（1）永久纠正措施： 为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采 取的措施 （2）预防再发生措施： 1.可否使用防呆措施：构造、装置；可以是自动的，也可以半自动； 2.有无类似过程或产品：全面清查同类事件，予以全面改进； 3.有无新增/修订文件：完善文件-标准化流程； 4.人员是否进行培训：针对新的措施的培训，或者人员意识的培训。,51,特选材料%,为什么需要防呆/防错措施？,52,特选材料%,在工作中，管理人员总是不断地告诫操作人 员要细心、勤奋

17、，并通过培训和惩罚来避免错误 的发生。但实践证明，这些防范措施并不能长期 有效。在传统的方法中，为了保证操作员的正确 操作，总是对操作员进行培训，而一旦出现差错 ，为了让犯错误的人吸取教训，不再重犯，管理 人员总是对他们进行纪律惩罚。,53,特选材料%,但专门从事制造过程错误防范问题研究的人员 相信，只要是人就难免出现差错。尽管每次差错 的出现都会涉及到人（如下表列举了人常犯的错 误）。但造成错误的原因往往是人所不能控制的。因此，需要建立一套系统的防范“制造”差 错的方法-防错法。,54,特选材料%,常见的9种错误,55,特选材料%,56,特选材料%,防呆法(防错法)：其义即是防止呆笨的人做错

18、事。亦即，连愚笨的人也 不会做错事的设计方法，故又称为愚巧法。 狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。 广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度。 因此，更具体的说“防呆法”是： 1.具有：即使有人为疏忽也不会发生错误的构造-不需要注意力。 2.具有：外行人来做也不会错的构造-不需要经验与直觉。 3.具有：不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造-不需要专门 知识与高度的技能。,57,特选材料%,防错法认为“不会出错”要强于“不要出错”，因此通过各种防错装置和防错方法，在源头上防止异常的发生，即使异常发生时也能自动停止。对错误或异常的防止有3种方式，分别是“停止”、“防备”和

19、“警报”。 几种常见的防错手法：,58,特选材料%,1.保险原理 需要二个以上的动作必需共同或依序执行才能完成工作。-防备 台式冲压机：双联串联式按钮, 设置于工作台的两侧, 只有两个按钮同 时按下, 冲压机才会工作，完全防止了由于误操作所致的冲头误动作。 2.自动原理 以各种光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行 或不执行，以避免错误之发生。-停止 整经机、织带机的感应装置；大包装盘带机的停止装置。,59,特选材料%,3.顺序原理 为了避免工作顺序或流程前后倒置，可依编号顺序排列，从而减少或避 免错误的发生。-防备 比如流程单上所记载的工作顺序，依数字顺序编列下去。资料柜内

20、的档 案以“斜线”方式来完成归档，每次拿出来看之后，再放回去时，放错 了地方，可用斜线标志的方式来改善这个问题。,60,特选材料%,4.隔离原理 靠分隔不同区域的方式，来达到保护某些地区，使其不能造成危险或错 误的现象发生,隔离原理亦称保护原理。例如电动圆锯有一保护锯片套 ，以防止锯到手。-防备 5.感官 (1)形状：依“形状”的不同来达成，这是最简单的防错设计。-防备 计算机上应用：不同的连接线、内存条、USB接口、各种插脚的形状,61,特选材料%,(2)颜色：可以不同的颜色来代表不同的意义或工作内容来防止出错。 -防备 典型例子：现场改善中的目视管理。例如： 用红色代表紧急文件， 白色代表

21、正常文件，黄色代表机密文件； 将不良品挂上“红色”标签，将重修品挂上“黄色”标签，将良品挂上 “绿色”标签 (3)警告：如有不正常的现象发生，能以声光或其它方式显示出各种“警告”的讯号，以避免错误的发生。-警报 例：车子速度过高时，警告灯就亮了。安全带没系好，警告灯就亮了，或车速开不快了。操作计算机时，按错键时，发出警告声音。组装过程中遗忘了某些零部件，警告灯提醒。,62,特选材料%,6.检查表 在现场中，也可以通过检查表来防止人为疏漏，如出货检查表,包装检 查表,5S检查表等。-防备,63,特选材料%,解决问题的五原则,64,特选材料%,“五原则”是指从“三现主义”（现场、现物、现实）出发，

22、分五个步骤解决问题。,65,特选材料%,有下列想法、行动的人一定能搞好现场管理工作： 喜欢接触现场的人 每天深入了解现场的人 理解深入现场的好处的人,三现主义在中国用得很早。 比如：毛主席的“没有调查研究就没有发言权”；新闻工作者天天在掌握第一手材料么?谁和谁有拍拖之嫌呀，哪个和哪个出现在某酒店啊，这都是三现主义的运用。可是中国的三现主义用在政治方面较多或用于整人，很少用于品质管理。,“百闻不如一见”,“干部应一天洗两次手”、 “高高在上三个月也未弄懂的问题，深入基层三天便能马上明了”,不但适用于制造现场,也适用于广泛的其它工作 。,三现主义的定义,66,特选材料%,现场： 不要只坐在办公室决策，而是要立即赶到现场，奔赴第一