隆德概念最详细.ppt

1、A,1,“隆德概念”给予我们的启示,苏州大学附属瑞华医院 蔡湛,A,2,生理,正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。 平均动脉压降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。 但当平均动脉压在60-140mmHg范围内变化时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。 平均动脉压降低到60mmHg以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑的功能障碍。反之，当平均动脉压超过脑血管自身调节的上限时，脑血流量显著增加。 脑灌注压（cerebral perfusion pressure,CPP）= MAP-ICP,A,3,针对颅高压治疗,归为两类 1 控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-target

2、ed）： 控制性过度通气、高渗性脱水 2 维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF-targeted）： 药物性提升血压增加CPP，改善CBF,A,4,1. 为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP）会加重创伤性的脑水肿？ 2. 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪唑安定的药物治疗？,A,5,问题1： 为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？,维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本： 人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15-20%的心输出量。 脑血流量必须处于Con

3、stant state，并且不满足于Starling 定律。,A,6,完整的血脑屏障（blood brain barrier，BBB）,星状细胞与血管内皮细胞的相互作用,血脑屏障：脑毛细血管与脑胶质细胞之间形成的血浆与脑细胞屏障；脉络膜丛形成的血浆与脑脊液屏障。作用，破坏，却可以被利用。,A,7,脑容量调节,1 主要依赖BBB特点： 低液压传导、低通透性（5700mmHg）、溶质的高渗透压，脑灌注压影响极小 2 脑脊液的水转送：十分有限，脑损伤时的水肿液无法移除 3 脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）调节： 脑血流量精细调节，其一是持续稳定向大脑提供氧和葡萄糖，其二是对颅内压进行调节：毛细

4、血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）,A,8,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,脑血管的自动调节功能,Constant state,4 脑血管压力自动调节：目的维持维持毛细血管静水压恒定 5 CO2脑血流调节：严重颅脑损伤病人，脑血管CO2调节功能受损，作用有限 6 代谢性脑血流调节：“巴比妥昏迷”，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能,A,9,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,脑血管自动调节功能的损伤,A,10,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,脑血管自动调节功能的损伤,AB,AB,当脑灌注压下降时，通过主动的血管扩张，CPP从AB点降至AC，进而维持脑血流量,

5、A,11,正常的脑容量：,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%,A,12,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal = Vbrain + Blood + Vcef + Vmass leision,A,13,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision,ICP ,A,14,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision,ICP ,脑血流减少、脑缺血。,A,15,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal = Vbrain

6、+ Vblood + Vcef + Vmass leision,ICP ,脑组织受到挤压、脑疝的形成,理想的治疗方法 通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。 脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2调节功能受损时仍能发挥作用,A,16,“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？,A,17,脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图,Pc ：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。,（ Pc - Ptissue）：跨毛细血管的静水压。,Ptissue,Rout,A,18,6

7、,30,20,115,95,75,1,50,40,5,4,3,2,7,.05,0.00,-0.05,.20,.15,.10,PA (mm Hg),PC (mm Hg),Q (ml/min/100g),Vol (ml/100g),ICP 20 mmHg,Q,PC,Vol,体循环的血压( PA）：对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。,A,19,6,10,0,20,10,0,1,40,20,5,4,3,2,7,.05,0.00,-0.05,.20,.15,.10,Ptissue (mm Hg),PC，Pout (mm Hg),Q (ml/min/10

8、0g),Vol (ml/100g),MAP 115 mmHg,Q,Pout,Vol,ICP（Ptissue）对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、大静脉的压力（Pout）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。,30,PC,A,20,这一实验的临床意义：,颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。 脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多 临床上，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，导致脑组织含水量增多。 恰当的治疗：外科快速的改变脑容量+非外科的缓慢、持久的减少脑含

9、水量的治疗,A,21,MAP,Pc,A,22,Ptissue,MAP,血肿清除、去骨瓣减压,Pc,A,23,Ptissue,MAP,血肿清除、去骨瓣减压,（Pc - Ptissue）,Pc,A,24,Ptissue,MAP,血肿清除、去骨瓣减压,（Pc - Ptissue）,Pc,经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。,A,25,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围, CPP 70 mm Hg,A,26,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围, CPP 70 mm Hg,A,27,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,

10、C,重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围, CPP 70 mm Hg,CPP 5060 mm Hg,A,28,隆德概念（Lund concept）,瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念” 以控制脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收：进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。 瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生1990年共同创立的。,A,29,隆德概念的治疗要点 1,1. 控制脑容量： 1a. 降低毛细血管的静水压： 降低平均动脉压

11、以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50 mmHg (metoprolol + clonidine) （NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.） 1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢： Mid

12、azolam + Fentanyl + Thiopental 1c. 直接降低脑血容量： 轻微的过度通气 + Dihydroergotamine + Thiopental,A,30,隆德概念的治疗要点 2,2. 增加经毛细血管的水吸收： 2a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr 2b. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g%,A,31,隆德概念：颅高压非外科治疗,基本原则 促进脑组织液经毛细血管吸收，控制跨毛细血管的渗透压及静水压 传统治疗：甘露醇、尿素、甘油等 最近多项研究显示：重复多次输注甘露醇，可导致脑水肿加重，治疗脑梗塞、脑出血并无有益治

13、疗作用,A,32,隆德概念：颅高压非外科治疗,隆德概念： 1 强调输注红细胞、白蛋白达到血浆正常范围，目的是维持胶体渗透压 2 降低脑毛细血管静水压，适当降低平均动脉压+增加毛细血管收缩（但掌握不当，增加局部脑缺血危险，可用脑微透析法监控）,A,33,颅高压非外科治疗,3 降低MAP： 减少机体循环血量+控制性血管扩张（理论上要求主要扩张外周血管，不扩张脑血管） 1受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol）、2受体兴奋剂可乐定（cloniding），非常适宜达到这两种要求，研究表明这两种药物不会改变脑血管的阻力。 二者联用，对血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范围内，如果要进一步降低脑毛细

14、血管静水压，可通过缩血管药物实现,A,34,颅高压非外科治疗,4 降低血脑屏障通透性 皮质激素：肿瘤性、局灶感染性脑水肿 近期研究：持续静脉输注小剂量前列环素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善脑微循环 5 降低脑血容量 控制性过度通气 二氢麦角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收缩体循环静脉容量血管，其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为持久。降低ICP的同时，还可维持脑血流量（CBF)的恒定，甚至增加脑血流量（注意副作用、并发症）,A,35,1978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告,“在过去的50年没有证据表明重型颅脑创伤的死亡率得到了控制！”

15、 （ There is very little evidence that a significant decrease in mortality has occured during the last 50 years! ）,重型颅脑创伤的死亡率,A,36,19832003年隆德治疗方案的成就,A,37,问题2： 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治疗？,A,38,关于疼痛的概念,疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。 疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。 疼痛的客观反应：机体受到伤

16、害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。,A,39,颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡,重型颅脑创伤病人： 吗啡5-10 mg/hr iv. 72 hr （GuyL. Clifton, et al. N Engl J Med, vol.344, No.8.February 22, 2001 ） 吗啡1-2 mg/hr iv. 72 hr （B. Aarabi, et al. J. Neurosurgy./volume 104/April, 2006）,A,40,吗啡减少创伤后应激紊乱,35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱

17、。 伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。 被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。 （Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117.）,A,41,借用麻醉学的概念：MAC值(最低肺泡有效浓度),0.6MAC 意识消失,1M

18、AC 50患者不发生体动反应,1.2-1.3MAC 95%患者对切皮刺激无反应,1.7MAC 完全抑制插管时心血管反应,A,42,SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。,A,43,儿茶酚胺的大量释放,动物实验： 去除支配心脏的交感神经、或经-阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。 临床研究： SAH发病后尽快给予-阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。 动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加。 颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：propranolol（普萘洛尔）

19、+ gabapentin（加巴喷丁） 治疗有效。,A,44,1受体阻断剂,血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。 （Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82.）,A,45,1受体阻断剂,Lund Concept 没有回答1受体阻断剂能降低多少死亡率。 现场救治严重颅脑创伤时给予1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。 （Cotton BA, et al. Bet

20、a-blocker exposure is associated with improved survival after severe traumatic brain injury. J Trauma 2007; 62: 26-33.） NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。 （Kenji Inaba, et al. Beta-Blockers in isolated blunt head injury. J Am Coll Surg 2008; 206: 432-38.）,A,46,1受体阻断剂,1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。

21、 Herndon DN, et al. reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med 2001; 345: 1223-29. 1受体阻断剂显著改善成人烧伤病例的预后。 Arbabi S, et al. Beta-blocker use is associated with improved outcomes in adult burn patinets. J Trauma 2004; 56: 265-69.,A,47,1受体阻断剂对感染病人的代谢作用,-blockers in sepsis: R

22、eexamining the evidence. Shock, vol. 31, No 2, pp. 113-9, 2009. septic insult,current,hyperdynamic,decompensated,A,48,咪唑安定： 属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂 “隆德概念”抗应激治疗（Antistress therapy）的主要药物 也是重症病房患者最常使用的镇静剂。,A,49,对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在给予phenytoin(苯妥英钠)预防性治疗的前提之下，创伤后第一周内出现6次以上抽搐的病人有20例。 (Vespa PM, et al. J Neur

23、osurgy 1999; 91:750-760.) “隆德概念”的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐的二次打击。 (Magnus Olivecrona, et al. Absence of electroencephalographic seizure activity in patients treated for head injury with an intracranial pressure-targeted therapy. J Neurosurgy 2009; 110: 300-305.),A,50,中枢性的2激动剂可乐定,降低内源性儿茶酚胺释放。 扩张外周血管，而不扩张脑血管

24、。 降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。 治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。,A,51,丙泊酚输注综合征 （Propofol infusion syndrome, PRIS）,丙泊酚输注综合征： 丙泊酚长期大剂量输注后出现的乳酸酸中毒、横纹肌溶解和心衰。 从颅脑创伤患者PRIS病例报告结果分析：长期大剂量输注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但却是其发生的必要因素。 危重患者中经常观察到的交感活性增高和皮质醇浓度升高，加速脂肪分解和氧化，从而导致FFA浓度的升高。 加快丙泊酚输注速度（可引起低血压），继而加快儿茶酚胺输注速度（可导致镇静水平下降），从而进入一个恶性循环。,A,5

25、2,预防丙泊酚输注综合征,建议输注速度不超过5 mg/kg.h-1 。 如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，应加用吗啡类、安定类、或中枢性的2激动剂。 早期预警信号包括无法解释的乳酸性酸中毒、高脂血症和Brugada样ECG改变。如出现，应立即终止丙泊酚的输注。,A,53,谵忘：受到持续关注,概念： 谵亡是一种急性而顽固的认知和意识功能障碍，表现为不能正确地思考问题和集中注意力，被定义为急性脑功能障碍。 在ICU危重患者中，谵亡发生率达到20-80%，其中尤以接受机械通气的病人常见。 发生谵亡后，其6个月的死亡率增加，并易发生迟发神经精神功能障碍。,A,54,发生谵亡的多危险因素,Dop

26、aminergic transmission; cortisol/stress; GABAergic transmission Noradrenergic transmission; cytokongs/inflammation Cholinergic transmission; serotonergic transmission. delirium,A,55,传统的镇静治疗未必可改善患者的睡眠,咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受体的镇静药均不能增加慢波和/或快动眼睡眠，且可能减少高质量睡眠而诱发谵亡。 氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠. 1981年Stirt报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推断是抑制中枢性