睡眠呼吸暂停诊断与治疗课件

1、睡眠呼吸暂停低通气综合征,南阳医专一附院呼吸与危重症医学科 2018-05-22,1,学习交流PPT,2020/6/29,2,内容,2,学习交流PPT,2020/6/29,3,睡眠呼吸疾病主要是指睡眠状态下上气道阻塞性呼吸疾病的总称 包括： 鼾症 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS） 上气道阻力综合征（UARA） 肥胖低通气综合征等 睡眠呼吸医学是介于睡眠医学和呼吸病学之间的新学科。,3,学习交流PPT,2020/6/29,4,夜间7小时睡眠中呼吸暂停及低通气 30次 睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5,睡眠呼吸暂停综合征 （sleep apnea syndrome, SAS）定义,呼吸暂停：

2、睡眠时口鼻呼吸气流完全停止或明显减弱（较基线值下降90%），持续10秒以上 低通气：睡眠时呼吸气流强度（幅度）较基础水平下降30%以上，伴有SaO2下降4%以上；或呼吸气流强度较基础水平降50以上，伴SaO2降低3以上。持续10秒以上 呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI)：呼吸暂停次数/小时+低通气次数/小时,4,学习交流PPT,2020/6/29,5,阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征 （Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS） 中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征 （Central spleep apnea-h

3、ypopnea syndrome,CSAHS） 混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征 （Mixed sleep apnea-hypopnea syndrome, MSAHS）,睡眠呼吸暂停,分型,5,学习交流PPT,2020/6/29,6,6,SAS/SAHS的分类,阻塞性 中枢性 混合性,6,学习交流PPT,2020/6/29,7,对OSAHS的认识,局限性疾病 系统性疾病,7,学习交流PPT,易患人群 肥胖、颈围粗短、颌面骨性结构异常小下颌,8,学习交流PPT,2020/6/29,9,BMI体重指数计算,计算公式为：体重指数(BMI)=体重（公斤）/ 身高（米）平方。 其BMI 指数对应的关系是

4、： BMI 在 18.5-25 体重在正常范围 BMI 在 25 -30 体重状况为超重 BMI 大于 30 体重状况为较肥胖 BMI 小于 18.5 体重状况为偏瘦,9,学习交流PPT,2020/6/29,10,打鼾至少是睡眠呼吸暂停综合症(SAS)的潜在标志 对于BMI30kg/m2、平均鼾声强度 38分贝的男性，SAS发生概率增加4倍。 中年肥胖鼾症患者合并疲倦或瞌睡，夜间可观察到睡眠呼吸暂停者，患SAS的几率是65%。,Wilson K, et al. chest, 1999,115:762-770.,打鼾与SAHS的关系,10,学习交流PPT,2020/6/29,11,内容,11,学

5、习交流PPT,2020/6/29,12,CSAHS：神经系统或运动系统病变，心力衰竭。单纯CSAHS少见。主要由呼吸调节紊乱所致。脑血管意外、神经系统病变、脊髓病变、糖尿病、脑炎、肌肉疾患等。 OSAS/OSAHS:上气道阻塞。 睡眠开始上气道阻塞OSAS/OSAHSPO2 , PCO2 ，PH 醒觉 气流恢复 睡眠,12,学习交流PPT,2020/6/29,13,SAS危险因子,性别：男性得病的机会约为女性的28倍； 肥胖：超过理想体重的120%以上者，较有危险性； 颈围：男大于43cm，女性大于38cm者； 扁桃体肥大； 鼻中隔弯曲； 下颚后缩或下颚过小； 特殊基因疾病：例如Treache

6、r Collins, Down syndrome, Aperts syndrome, achondrophasia ； 內分泌疾病：如甲状腺功能低下、肢端肥大症； 酒精、镇定剂及安眠药等。,13,学习交流PPT,2020/6/29,14,OSAHS的病理生理改变,OSAHS,14,学习交流PPT,2020/6/29,15,内容,15,学习交流PPT,2020/6/29,16,夜间打鼾,16,学习交流PPT,2020/6/29,17,白天嗜睡 发生率 80% 程 度 睡眠结构 深睡眠 浅睡眠,17,学习交流PPT,2020/6/29,18,晨起头痛、头晕、乏力、记忆力下降、反应迟钝及性格急躁等

7、产生的原因： 睡眠不足 PaO2 PaCO2 脑血管扩张 缺氧损害中枢神经系统,18,学习交流PPT,2020/6/29,19,SAHS的临床表现,19,学习交流PPT,2020/6/29,20,呼吸系统表现,呼吸衰竭 肺动脉高压 慢性肺心病 夜间哮喘 重叠综合征（overlap syndrome）,20,学习交流PPT,2020/6/29,21,SAHS与心血管疾病,高血压 冠心病 心力衰竭 心律失常 心性猝死,21,学习交流PPT,2020/6/29,22,美国心脏协会/心脏学会基金会,大约50%的OSA患者有高血压。 大约30%的高血压患者存在OSA,22,学习交流PPT,2020/6/

8、29,23,2003年，美国高血压预防治疗和评价委员会第七次会议已将睡眠呼吸暂停作为继发性高血压的首位病因。,.,Chobanian AV, et al. the JNC 7 reportJ. JAMA, 2003,23,学习交流PPT,2020/6/29,24,发病率30.5% 发生机理： 血管内皮损伤 血液粘度增加 合并易患因素,冠心病,24,学习交流PPT,2020/6/29,25,心力衰竭 SAHS患者心衰增多，尤其是与许多原因不明的左右心力衰竭有关。 心律失常 窦性心动过缓 室性早搏 房室传导阻滞 窦性停搏 心率变异性,25,学习交流PPT,2020/6/29,26,OSAHS与神经

9、疾病,脑卒中:OSAHS是缺血性脑卒中和TIA的独立危险因素。脑卒中患者中61%96%合并OSAHS。OSAHS增加脑卒中312个月的病死率，并与脑卒中再发有关。 老年痴呆症,26,学习交流PPT,2020/6/29,27,SAHS与消化疾病,50%有GER症状 机制：呼吸暂停时产生的胸腔负压增大，导致胃液容易反流到食管，而反流的胃液对咽腔的刺激，导致咽部充血水肿，从而加重睡眠呼吸暂停。,胃食管反流疾病（GERD）,27,学习交流PPT,2020/6/29,28,SAHS与内分泌（代谢）紊乱,甲状腺机能减退症 糖尿病 性激素紊乱 脂代谢 尿酸代谢 水盐代谢紊乱 细胞因子异常,28,学习交流PP

10、T,2020/6/29,29,SAHS与肾脏功能及其他,肌酐清除率 肾浓缩功能 肾病综合征 红细胞增多症 听力减退,29,学习交流PPT,2020/6/29,30,临床诊断 根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停，白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗及常见合并症可以做出临床初步诊断。,30,学习交流PPT,2020/6/29,31,睡眠呼吸暂停综合征的诊断 诊断目标： 是不是 是什么 重不重 治不治 如何治,31,学习交流PPT,2020/6/29,32,诊断依据 症状：患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打 鼾和反复的呼吸暂停现象 体征：检查有上气道狭窄因素 影像学检查：显示上气道结构异常 PSG监测：诊断SAS的“

11、金标准” 。70年代 美国学者提出，睡眠呼吸暂停指数（Apnea Index，AI），AI5可诊断为SAS 目前绝大多数学者以睡眠呼吸暂停-低通气 指数（Apnea Hypopnea Index，AHI）代替 AI作为诊断标准，AHI5是诊断SAS的国际 标准,32,学习交流PPT,2020/6/29,33,常用术语,AHI,即睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index)，又称RDI， 等于AI+HI,夜间最低血氧饱和度 夜间平均血氧饱和度,RIT,即睡眠呼吸暂停低通气时间指数 (respiratoria impair time),LSpO2 MeanSpO2,最长暂 停

12、时间,最长的一次呼吸暂停持续时间,33,学习交流PPT,2020/6/29,34,中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸疾病学组 (2011),类型：阻塞、中枢、混合,34,学习交流PPT,2020/6/29,35,病因诊断 耳鼻咽喉及口腔检查 头颅颈 X 线、CT 和MRI 纤维内窥镜检查 体检及实验室检查,35,学习交流PPT,2020/6/29,36,血液学：HB , RBC 动脉血气分析：PO2 ,PCO2 ,pH 胸片 肺功能 心电图,实验室和辅助检查,36,学习交流PPT,2020/6/29,37,汇报内容,37,学习交流PPT,2020/6/29,38,为何呼吸暂停只在睡眠时发生？ 许多患

13、者在解除解剖狭窄后, SA仍存在 提示除解剖因素外，功能性因素也有重要作用,38,学习交流PPT,2020/6/29,39,治疗目的： 消除呼吸暂停，恢复呼吸节律； 预防和治疗并发症； 改善临床表现，降低死亡率 治疗原则： 原因、类型及病情轻重,39,学习交流PPT,2020/6/29,40,减肥 戒烟酒 侧卧位 氧疗?,一 般 治 疗,内科治疗,40,学习交流PPT,2020/6/29,41,呼吸兴奋剂及改变睡眠结构的药：乙酰唑胺、安宫黄体酮 、普罗替林 茶碱，血管紧张素转换酶抑制剂 甲状腺素 中药治疗 局部：滴鼻净、麻黄素等,药物治疗,41,学习交流PPT,2020/6/29,42,口腔矫

14、治器,适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者，特别是下颌后移者 禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍； 优点：无创伤、简便、舒适、经济、携带方便 缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同， 效果也不同。,42,学习交流PPT,2020/6/29,43,43,口腔矫治器的疗效,对轻中度患者有效 疗效决定于治疗前AHI的大小，AHI60h者仅为22，总的日间症状改善率达85 亚洲人群下颌结构异常发病率高，较适合口腔矫治器治疗 口腔矫治器不能根治OSAHS，必须每晚整夜使用,43,学习交流PPT,2020/6/29,44,44,44,学习交流PPT,2020/6/29,45,治疗 OSAHS 的有

15、效方法 鼻部手术 舌部手术 颌面部手术 气管切开术,手术治疗,45,学习交流PPT,2020/6/29,46,手术治疗基本原则,对OSAHS强调综合治疗 解除上气道存在的结构性狭窄因素 根据阻塞部位确定手术方案，对多平面狭窄的患者可分期手术 建议对重度患者术前行CPAP治疗或气管切开术，重度病人术后送ICU,46,学习交流PPT,2020/6/29,47,悬雍垂腭咽成形术 Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP,47,学习交流PPT,2020/6/29,48,近年等离子射频消容治疗通过减少舌体容积，消除悬雍垂肥大，软腭肥厚等达到扩大上气道截面积作用，也获得了较好的治疗效果

16、。 该技术可以对粘膜下组织进行精确快捷切割和消融， 可以通过在粘膜下打孔形成创伤来快速而持久地减少组织体积。 工作温度低（5262），对肌肉神经组织损伤小同时具有止血作用， 患者容易接受，能在门诊进行，可分期和重复进行。 可部分取代传统手术方式。,低温等离子射频治疗,48,学习交流PPT,悬雍垂软腭成形术视频,49,学习交流PPT,2020/6/29,50,无创正压通气治疗,原理：在睡眠中提供一个生理性压力作用于上气道，使之保持开放,50,学习交流PPT,2020/6/29,51,提供压力支撑上气道，以保证上气道的开放,CPAP,51,学习交流PPT,2020/6/29,52,52,学习交流P

17、PT,2020/6/29,53,持续气道内正压通气（ CPAP ）（输送2-20cm正压空气） 双水平气道内正压通气（ BiPAP ）（压力支持+PEEP） 自动型持续正压通气（ Auto-CPAP ）,无创正压通气治疗,53,学习交流PPT,2020/6/29,54,持续气道正压通气 (CPAP),适应证（2005年国际睡眠呼吸指南）： 中度以上OSAHS患者； 轻度患者，伴有日间嗜睡、认知功能异常、脾气异常改变、失眠和有客观临床资料证实合并有心血管疾病者； 轻度患者，一般治疗无效者； 手术前、后的治疗和手术失败者的非手术治疗。,54,学习交流PPT,2020/6/29,55,持续气道正压通

18、气 (CPAP),CPAP压力调定： 首夜指导性压力调定是必须的，应将患者在任何体位(尤其是仰卧位)、任何睡眠期(尤其是REM期)鼾声消失、血氧饱和度(SaO2)均高于90%时的最低压力确定为处方压力， 压力达1820cmH2O SaO2仍低于90%者应同时给予氧疗。,55,学习交流PPT,2020/6/29,56,呼吸机治疗的注意事项,OSAHS需要长期治疗； 保持有效的治疗压力； 保持鼻腔通畅； 正确选择和使用面罩； 使用湿化器或加温湿化器。,56,学习交流PPT,2020/6/29,57,57,CPAP治疗的依从性,提高治疗依从性对保证疗效至关重要 依从性主要决定于患者对CPAP治疗的意

19、愿和疗效 噪音低、鼻罩柔软、密闭和湿化性能好、价格适宜等条件都会增加依从性 CPAP压力812cmH2O很少有患者感到不适，15 cmH2O时感到不适的患者比例明显增高 患者教育、首夜压力调定充分解释、必要技术指导、随访等是保证长期依从性的必要措施,57,学习交流PPT,2020/6/29,58,治疗失败的主要原因,面罩或机型选择不适当。有些患者感觉用面罩后呼气阻力或鼻腔压力过大，可利用延迟设置或改用BiPAP CPAP压力设定不合适或气流不同步。OSAHS患者通常有两种，一种随睡眠期及各种睡眠体位不同而最低有效治疗压波动较大，而另一种则波动较小。对前一种使用恒定压力水平CPAP治疗往往易于发

20、生不适而致治疗中断，而使用auto-CPAP则可能避免这一弊端。对使用BiPAP治疗的患者，若所用机型因同步触发灵敏度差或故障而感到气流不同步时也可致治疗失败，此时应该用同步触发灵敏度佳的机型 发生CPAP治疗的相关不良反应或并发症。气道正压通气治疗的不良反应除以上所提治疗压力不当和气流不同步以外，主要与鼻面罩不适有关。包括面罩压迫、鼻腔干燥、口干等。,58,58,学习交流PPT,2020/6/29,59,面罩压迫痕迹的处理,选用最合适的面罩 开机时卧位进行调节 面罩大小矫正 调节或更新角度调节器或面罩 于面罩下加硅胶膜垫 交替使用两种不同的面罩 局部涂油膏或其他皮肤创伤愈合剂 用塑形面罩,5

21、9,59,学习交流PPT,2020/6/29,60,鼻腔干燥的处理,鼻腔内油膏或油剂滴入 用0.9的氯化钠溶液润湿鼻腔 用加温湿化器 鼻腔气雾剂使用,60,60,学习交流PPT,2020/6/29,61,张口呼吸和口腔干燥的处理,使用下颌吊带 换成全面罩 口腔科就诊,61,61,学习交流PPT,2020/6/29,62,鼻炎、鼻窦炎的处理,鼻腔内油膏或油剂滴入 用加温湿化器 每日清洁面罩和湿化器 吸入湿化剂 使用抗菌药物、手术治疗、使用鼻腔气雾剂等,62,62,学习交流PPT,2020/6/29,63,OSAHS的合理治疗,重度患者必须治疗，中度患者和日间有症状的轻度患者也需要治疗； 需要治疗的患者包括有明显的日间症状外；还倾向于包括那些易引发心脑血管疾病的人群 ； 对OSAHS应遵守循证医学的原则,合理地选择治疗措施,强调治疗规范化和个体化。,63,学习交流PPT,2020/6/29,64,64,OSAHS的治疗原则,CPAP疗效明显的优于其它治疗，应该作为治疗措施的首选 对可耐受CPAP治疗的轻度患者，中、重度患者和年老体弱、有严重冠心病、脑血管病、上呼吸道软