糖尿病教学查房

1、2型糖尿病的教学查房,安阳市人民医院综合内科 郭颖丽,.,教学查房目的,熟悉糖尿病的概念,1,熟悉糖尿病的病因及临床表现,2,熟悉糖尿病的诊断方法及治疗要点,3,掌握糖尿病患者的护理措施,4,.,病例资料,.,病例导入,床号：25床 姓名:付玉芹，老年女性，66岁 主诉：发现血糖升高10余年，右下肢皮肤破溃10天 现病史：2年前患者因血糖控制不佳开始应用门冬胰岛素50早15单位晚15单位降糖治疗，平时空腹血糖波动在10.0mmol/L，10天前右下肢皮疹感染破溃流脓伴有红肿热痛，不伴发热，于当地门诊应用甲硝唑及哌拉西林抗感治疗，局部稍有好转，查空腹血糖13.0mmol/L.,.,既往史：平时身

2、体一般，无高血压，无冠心病，2年前因车祸脑外伤及右侧踝部骨折，遗留记忆力差 查体：T:36.5C，P:75次/分，R:19次/分，BP:133/75mmHg,神志清，精神可，心律齐，周身可见散在皮疹，右下肢内侧近踝部皮肤破溃化脓，局部红肿伴皮温升高，双足背动脉搏动减弱，神经感觉减退，空腹血糖13.0mmol/L. 初步诊断：糖尿病,.,实验室检查,空腹血糖值：11.75mmol/L（3.8-6.1mmol/L) 糖化血红蛋白值：11.8%（4%-6.5%） C反应蛋白值：22.5mg/L (0-8),.,糖尿病的定义,糖尿病（diabetes mellitus,DM) 是由遗传和环境因素相互作

3、用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。,.,流行情况,糖尿病在中国已经成为一个非常严重的问题，中国人群中的25岁64岁年龄段人群中的患病率已经从80年代的0.9%上升至2012年的 9.5%，另外还有 3.2%的成年人患有糖耐量减低。 根据 WHO 的预测，中国到 2025 年将会有 1.5亿人患糖尿病，而且大多数是2型糖尿病；,.,病 因,.,1.遗传易感性,2.胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷,3.糖耐量减低和空腹血糖调节受损,4.临床糖尿病,发病机制,.,1型糖尿病和2型糖尿病的区

4、别,.,一、临 床 表 现,多食、多饮、多尿、体重减轻 疲乏、皮肤瘙痒,.,急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 慢性并发症： 大血管病变 微血管病变 神经病变 糖尿病足,二、并发症,.,1.糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 是糖尿病最常见而严重的急性并发症。 糖尿病人体内胰岛素严重缺乏时，脂肪分解加速，脂肪在肝脏内经过氧化产生乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮三者统称为酮体。酮体生成剧增。超过肝外组织的氧化能力，血酮体升高成为酮血症。尿酮体排出增多称酮尿症。 酮体为酸性物质，导致代谢性酸中毒，并可引起水、电解质、酸碱平衡紊乱。,.,（1）诱因 1型糖尿病患者有自发酮症倾向。 2型糖尿

5、病在一定诱因作用下也可发生DKA， 常见的诱因包括： 1) 感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。 2) 胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。 3) 应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。 4) 有时还可以无明显诱因。,.,（2）临床表现 初期：糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。 中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒

6、（ PH7.1） 此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。,.,（3）实验室检查 尿：尿酮、尿糖强阳性。 血：血糖在 16.733.3mmo l/L之间或更高； 血酮升高， CO2CP降低，PH6.6mmol/L，可进行运动； 血糖5.6mmol/L则需进食30g 左右碳水化合物，再运动。 忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。 足部皮肤的检查 穿宽松、柔软合适的衣服鞋袜。 运动前5-10分钟有氧热身。 2.预防意外发生： 多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物 避免高强度运动，防止意外伤害。 注意身体不适，应立即停止。 3.其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家

7、庭住址、电话号码、联系人、病情,.,四 血糖监测,血糖监测注意事项： 1、不要在检查前一天过分节食。为保证检查结果的真实可信，检查前一天进餐和用药应和平时一样，并保证夜间睡眠良好。另外，抽血化验前应避免剧烈运动、抽烟和饮用刺激性饮料(如咖啡等)。 2、不要在家注射完胰岛素后再去医院抽空腹血。由于到院抽血在时间上难以预料，如果在半小时内不能到院完成抽血，一旦延迟进餐很可能会发生低血糖。 3、如果无法确定在医院抽空腹血的具体时间，不妨早晨在家正常治疗及进餐，然后去医院检测餐后2小时血糖。这样不至于影响正常进餐及用药，不会引起血糖的波动。,.,4、对于自身胰岛素分泌水平低下、存在清晨高血糖的病人，最

8、好用血糖仪事先在家中完成空腹血糖的测定，记下结果后再去医院。 5、对于早、晚餐前注射预混胰岛素的病人，若因上午到院抽血化验使治疗延迟，可以在抽血之后查一下随机血糖。如果血糖高，可临时注射一次短效胰岛素，然后进餐。这样，既可在一定程度上消除治疗延误造成的血糖升高，同时又避免了检查当天早、晚两次预混胰岛素注射间隔太近。,.,（一）各时间点血糖监测的意义,空腹血糖测定,反映人体基础胰岛素分泌的水平 * 了解夜间血糖控制情况 * 帮助决定治疗和/或睡前加餐 的调整,餐前血糖测定,-利于发现低血糖 -寻找原因、是饮食问题还是 药物剂量问题,.,餐后2小时血糖测定,睡前血糖测定,夜间凌晨3时血糖,反映人体

9、在进餐后追加胰岛素 分泌的水平 - 帮助调整饮食计划，调整药物种类,-预防夜间低血糖，保证夜间的 安全性,判断早晨高血糖的原因， 以便调整药物剂量,.,五 药物治疗,口服药物（tablet to swallow） 胰岛素(insulin),.,磺脲类、非磺脲类(格列奈类) ：餐前半小时 双胍类（二甲双胍一线药物）、噻唑烷二酮（格列酮类）：餐中或餐后服用 阿卡波糖、伏格列波糖 ：与第一口饭同服,.,胰岛素应用,胰岛素自使用之日起，4周以后不能再用 避免日晒 未打开的胰岛素2-8度冷藏，使用中的胰岛素笔25度储存，4周内有效 避免冷冻,.,.,胰岛素注射注意事项： 做到真正皮下注射，酒精消毒晾干后

10、注射 注射后按时进餐 欲运动锻炼，不要注射上臂和大腿 注射器针头一次一换，避免重复使用 切忌用胰岛素注射器(40U/ml)抽取胰岛素笔芯（300U） 预混胰岛素、注射前充分摇匀 经常监测血糖 注意低血糖反应 注意过敏反应、注意注射部位轮换,.,.,.,护理诊断,1.营养失调 与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 2.有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、微循环障碍有关。 3.知识缺乏，缺乏糖尿病自我护理的相关知识 4.潜在并发症 低血糖。,.,三 护理措施 1.饮食护理 2.运动 3.药物护理 4.预防感染 5.胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症 低血糖。,观察药物不良

11、反应： 磺脲类药物：低血糖反应，特别是肝、肾功能不全和老年病人，其他副作用有胃肠道反应，偶有药物过敏如白细胞减少、贫血、皮肤瘙痒和皮疹。 双胍类药物：食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味、腹泻等，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。 观察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。,.,三 护理措施 1.饮食护理 2.体育锻炼 3.口服降糖药物护理 4.预防感染 5.胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症 低血糖。,糖尿病足(diabetic foot， DF) . 危险因素 2足部观察与检查 3保持足

12、部清洁，避免感染 4预防外伤 5促进肢体的血液循环 冬天注意足部的保暖 经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处。 每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过久。 .积极戒烟,.,5 使用胰岛素注意事项 1)准确用药：准确执行医嘱 做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。 2)吸药顺序 长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素。 )保存：2 )注射部位：皮肤疏松部位 腹部上臂大腿臀部。 ）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。 ）监测血糖：,.,胰岛素不良反应的观察及处理,全身反应： 低血糖

13、反应：最常见，症状有饥饿感、头晕、乏力、出汗、心悸，甚而出现神经精神症状； 过敏反应；,局部反应： 注射局部皮肤红肿，皮下小结； 皮下脂肪萎缩或增生。,.,低血糖预防与处理,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施,低血糖是血糖低于正常水平的一组临床综合征,临床表现为交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱的症候群,重者可引起昏迷,甚至可危及生命。 量化指标是血糖低于2. 8mmol/L,但有些糖尿病患者因血糖长期处于较高水平,一旦血糖降至正常水(3.96.1mmol/L),也会出现低血糖症状。,.,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防

14、措施,胰岛素使用不当 口服降糖药物不当 饮食不当 强烈运动,低血糖预防与处理,.,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施,肾上腺能症状：出汗、神经质、颤抖、无力、心悸和饥饿感。因为交感神经活动增强和肾上腺素释放增多; 中枢神经系统的表现：嗜睡、昏迷等意识障碍。,.,.,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施,进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为糖果或方糖饼干蜂蜜果汁或含糖饮料等。 补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。 胰高血糖素肌注，适用于一时难

15、以建立静脉通道的院外急救或病人自救。,.,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施,准确用药： 老年人血糖不可控制过严： 注射胰岛素后及时进餐： 初用药物应从小剂量开始： 强化治疗时注意事项： 日常指导,.,健康指导,心理健康指导：教会病人自我调节的方法，鼓励他们保持豁达开朗的心境和稳定的情绪，培养广泛的兴趣、爱好，同时指导家属为他们创造良好的生活氛围。 合理的营养与饮食指导：教会病人合理摄入食物中的蛋白质、脂肪和碳水化合物。最好食用粗纤维含量较多的食物，如糙米、蔬菜等，有利于控制血糖、蔬菜应选择含糖分较少的如小白菜、油菜、空心菜、芹菜、香菇、柚子、韭菜、海带、苦瓜、豆类等。烹调宜用植物油、动物内脏应禁食。,.,健康指导,合理用药指导：告诉病人及家属用药时间、剂量、方法以及可出现的副