北医药物治疗学-脑血管疾病及其治疗课件

1、脑血管疾病及其治疗 Cerebrovascular Disorders 353:1124-34.,3,学习交流PPT,脑血管疾病,发病率高、死亡率高 国内完成的7 城市和21 省农村神经疾病流行病学调查结果显示： 城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为：219/10 万、116/10 万和719/10 万 农村：185/10 万、142/10 万和394/10 万 全国每年新发脑卒中约200 万人 每年死于脑血管病约150万人 与西方发达国家相比，我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病,中国脑血管病防治指南（2007版）,4,学习交流PPT,脑血管疾病,致残率高： 据统计，在存活的脑血

2、管病患者中： 约有3/4不同程度地丧失劳动能力 其中重度致残者约占40% 经济负担重 全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200 亿元人民,5,学习交流PPT,脑血管疾病,脑血管病（CVD） 各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍 脑卒中（stroke） 急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件,6,学习交流PPT,脑的血液供应,7,学习交流PPT,左颈总动脉,椎动脉,基底动脉,颈内动脉,大脑后动脉,大脑中动脉,大脑前动脉,颈外动脉,8,学习交流PPT,脑的血液供应,9,学习交流PPT,10,学习交流PPT,11,学习交流

3、PPT,脑的血液供应特点,血液循环丰富，无能量储备 两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉 侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环） 血供丰富：占心输出的1/5 自动调节 分布不均 不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同,12,学习交流PPT,脑血管疾病分类,13,学习交流PPT,脑血管疾病病因,血管因素 动脉硬化：动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化 其他血管损害：药物过敏、中毒，外伤等 血流动力学因素： 高血压：细小动脉硬化；损伤血管内膜，促进动脉粥样硬化 低血压：血压突然剧烈下降，造成脑缺血或脑梗死 血液成分因素 血液病：白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏 血液流变异常：脂质异常、糖尿病

4、,14,学习交流PPT,危险因素-不可干预,年龄 性别 种族 家族遗传性,15,学习交流PPT,危险因素-可干预,高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 吸烟 酗酒 肥胖 缺乏体育锻炼 其它：高同型半胱氨酸血症，颈动脉狭窄，药物（避孕药）等,16,学习交流PPT,卒中风险评估,Framingham卒中风险评估（FSP） 适用于一级预防 评估患者10年后卒中累积风险 埃森（ESSEN）卒中风险评分（ESRS) 用于二级预防 以识别卒中复发的高危患者 CHADS2 评估房颤患者心源性卒中风险,17,学习交流PPT,卒中风险因素评分- Framingham评估,18,学习交流PPT,卒中风险因素评分- F

5、ramingham评估,19,学习交流PPT,卒中危险因素干预,一级预防 二级预防,高发病率,高死亡率,高致残率,20,学习交流PPT,高血压,高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素 尽快建立成年人首诊测量血压制度，30岁以上者每年至少测量血压1次 早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果不佳加用药物治疗 中度高血压：饮食+生活方式+持续药物治疗 降压目标： 普通140/90mmHg 合并糖尿病/肾病：130/80mmHg 老年人收缩压150mmHg,视情况而定,21,学习交流PPT,心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关，调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中风险

6、增加34倍 40岁以上成年人定期体检，早发现房颤 积极治疗房颤，预防卒中的发生,22,学习交流PPT,糖尿病,糖尿病是脑血管病重要的危险因素 有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。 首先控制饮食、加强体育锻炼， 23 个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。 目标：血糖控制空腹65 男性 上次TIA在24小时内 其他危险因素,低度危险 颈动脉狭窄120mmHg 溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg 或舒张压105mmHg，则应及时降血压治疗,92,学习交流PPT,脑梗死患者的血压控制,静脉给药-阻滞剂或

7、硝普钠 最好使用微量输液泵 降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血,93,学习交流PPT,改善脑循环治疗,脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。 溶栓治疗 降纤治疗 抗凝药物 抗血小板聚集药物 血液稀释疗法,94,学习交流PPT,溶栓治疗,溶栓时间窗： 静脉溶栓时间应在缺血发生后36h之内 国际几项大样本系列研究是溶栓时间窗确立的依据。ECASS（急性脑卒中研究欧洲协作组）；ATLANTIS试验、NINDS（美国国立神经病与卒中研究院）试验。 中国有一项关于尿激酶（UK）的临床试验（“九五”公关

8、课题）。 美国 FDA于1996年6月，肯定了rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性。,95,学习交流PPT,溶栓治疗-适应症,年龄1875 岁； 发病在3h以内（尿激酶也可6h以内）； 脑功能损害的体征比较严重（NIHSS 4分）； 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变； 血压低于180/110mmHg 患者或家属签署知情同意书。,96,学习交流PPT,溶栓治疗-禁忌症,TIA或症状轻微的卒中 有出血倾向者 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 已口服抗凝药，且INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗 两次降压治疗后

9、血压扔高于180/110mmHg 14日内大手术或创伤，7日内动脉穿刺，有活动性出血史,97,学习交流PPT,溶栓治疗的实验室监测,凝血酶原时间 1215秒 INR 0.81.5 部分活化凝血活酶时间 2632秒 血小板计数 100300 109/L,98,学习交流PPT,溶栓治疗药物,组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶 链激酶：不推荐使用,99,学习交流PPT,组织型纤溶酶原激活物（t-PA）,制剂 天然：组织中提取 人工：基因重组技术重组人组织型纤溶酶原激活剂,100,学习交流PPT,组织型纤溶酶原激活物（t-PA）,适应症：脑梗死症状发生3小时之内，排除颅内出血 用法：症状发生后尽

10、快给予 ，0.60.9mg/Kg。先将10%静推，剩余1小时内静滴。 安全性监测： 监测症状体征，血压，心率等； 24小时内不用抗凝和抗血小板聚集药， 24小时后 CT无出血，可加用,101,学习交流PPT,尿激酶,制剂：人肾组织及新鲜尿液中提取 适应症：脑梗死症状发生6小时之内，排除颅内出血 用法：100万IU 150万IU，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30min。,102,学习交流PPT,溶栓治疗药物选择,发病3h内： 首选rtPA，无条件采用rtPA 时，可用尿激酶替代 发病36h ： 可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增

11、加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,103,学习交流PPT,降纤治疗,很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高 蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。,104,学习交流PPT,降纤治疗时机,脑梗死早期（特别是12 小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。 应严格掌握适应证、禁忌证。,105,学习交流PPT,降纤治疗药物,巴曲酶：东菱克栓酶 降纤酶：蝮蛇克栓酶 蚓激酶,106,学习交流PPT,东菱克栓酶,107,学习交流PPT,东菱克栓酶,由蛇毒中分离、精制，

12、主要成分为酪氨酸蛋白酶 作用：分解纤维蛋白原、抑制血栓形成 监护：给药前测血纤维蛋白原浓度，达400mg/dL以上时使用 用法：首次10BU，以后隔日5BU，共3次，加入100ml生理盐水静滴1小时,108,学习交流PPT,抗凝治疗,抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。 急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议 使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24 小时内使用抗凝剂,109,学习交流PPT,抗凝治疗的适应症,进展性卒中，神经系统功能缺陷不断恶化可考虑抗凝治疗； 排除脑出血； 不适用于大面积缺血性脑梗死。,110,学习交

13、流PPT,抗凝治疗药物,普通肝素 低分子肝素 类肝素,111,学习交流PPT,抗血小板治疗,多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48 小时内）开始使用阿司匹林。 溶栓的患者应在溶栓24 小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。 推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4 周后改为预防剂量。,112,学习交流PPT,血液稀释疗法,稀释液：血浆，白蛋白，低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉 作用：可使血粘度降低，脑血流增多，并促进侧枝循环 禁忌症：心衰、心梗；严重高血压；肾衰；正进行抗凝治疗 对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后,113,学习

14、交流PPT,神经保护剂,缺乏有说服力的大样本临床观察资料证明神经保护剂的确切疗效 钙离子通道阻滞剂 兴奋性氨基酸受体拮抗剂 神经介质及其受体 改善脑代谢的药物 抗自由基药物,114,学习交流PPT,降颅压治疗,脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果；脑水肿又可加重脑缺血 治疗药物： 渗透性脱水治疗： 甘露醇、甘油果糖 利尿治疗：合并心脏病；脑水肿症状严重 速尿、利尿酸,115,学习交流PPT,甘露醇,渗透性脱水剂，静注后，由于血浆渗透压增高，使组织内水分向血浆内转移，从而减少脑脊液，降低颅内压；抗自由基作用。 作用快，20分钟起效，维持68小时。 用法：20 250ml，4560分钟滴完，每68小

15、时一次。 应用时机：一般在脑梗死发生后2-3天，脑水肿高峰期开始使用；重症应及早使用。,116,学习交流PPT,甘油果糖,渗透性脱水剂，果糖可促进脑代谢的改善 用法：静滴，每次250500ml，每日12次，连续用药12周。 应用时机：一般在病情平稳后使用,117,学习交流PPT,总结：根据不同时期确定治疗方针,118,学习交流PPT,脑血管疾病的并发症,颅内高压综合征 血压改变 肺炎及肺水肿 血糖改变 吞咽困难 上消化道出血 尿失禁与尿路感染 脑卒中后抑郁与焦虑状态,心脏损害 急性肾功能衰竭 水电解质紊乱 深部静脉血栓形成与肺栓塞 脑卒中合并癫痫 褥疮 体温异常,119,学习交流PPT,复习重

16、点,了解并熟悉脑血管疾病的病因 熟悉并掌握脑血管疾病的危险因素 熟悉并掌握脑血管疾病危险因素的干预 熟悉并掌握TIA患者预防性药物治疗措施 理解并掌握TIA抗血小板聚集药物的选择 熟悉脑梗死的治疗措施 熟悉急性脑梗死溶栓治疗的时机，可以选用的药物 理解并掌握急性脑梗死患者血压控制思路,120,学习交流PPT,参考资料,中国脑血管病防治指南（ 2007年版） 2010中国急性缺血性卒中诊治指南 AHA/ASA卒中二级预防指南 ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridi