印度医疗保障体系

1、,印度医疗保障体系,小组成员：陈凡、蓝玉娇、李晓晨、刘春英、刘慧慧,印度医疗保障体系,一、发展历程,三、独具特色的印度农村医疗保障体系,四、印度医疗保障体系存在的问题,五、印度医疗保障制度对我国的启示,二、概述,1、1948年建立邦雇员保险计划（ESIS）,一、发展历程,2、1949年通过的第一部宪法中明确规定:所有国民都享受免费医疗。宪法要求每一个行政区”把提升人民的营养水平和生活标准，并将改善公众健康纳入自己的基本职责。,3、1951年印度政府发起的“社区发展规划” ，这是印度农村三级医疗网络的起源。,一、发展历程,4、1952年开始建立初级卫生保健中心，并把预防、治疗和健康促进工作纳入整

2、个社区发展规划之中。在50年代初，印度农村地区已经广泛建立了卫生服务网络，成为最早建立初级卫生保健网的国家之一。,5、1954年建立中央政府保险计划 (CGHS),6、1978年，印度对世界卫生组织提出的“2000年人人享有卫生保健”的战略目标做出了承诺，并同其他133个国家共同签署了阿拉木图宣言，宣言指出:初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”目标的关键和基本途径。,一、发展历程,7、在 20 世纪 80 年代初期，印度政府就在全国农村逐步建立了三级医疗保健网，这是印度农村公共医疗卫生服务体系的基础。,8、1983年国家卫生政策明确表示印度将通过初级卫生保健去实现“2000年人人享

3、有卫生保健”的目标，并且提出通过发展私营医院增加医院供给。在此政策中，私营医疗机构最终得到了政府的认同，成为印度医疗卫生服务体系的一部分。,9、1986年引入的医疗申请保险（Mediclaim）,覆盖了5岁到80岁的人群，5岁以下3个月以上的儿童和他们的父母一起投保。 医疗申请保险主要是住院治疗和住家治疗保险， 保费是按照年龄和保险额 （从15000卢比到500000卢比）来计算的。（人民币:卢比=1:5）,一、发展历程,10、1997年，印度建立了疾病救助基金，其作用主要在于对贫困与弱势群体进行及时的援助。,11、1999 年印度政府通过印度保险管理发展法案 该法案允许医疗领域向私人保险公司

4、和外国保险公司开放保险市场，它通过一系列的规定，保证和促使保险业有序健康的发展，保护保险公司和保险人各方的利益；还允许外国投资者在印度的保险公司中持有股份，但不能超过 26%，并且需要有 10 亿卢比的资本来进行初期的运作。,12、2002年，印度对1983年的国家卫生政策进行了修订，制定了加大政府对公共卫生投入的方针，尽量减少对于社会弱势群体的不公平，保证公共卫生服务的可及性和公平性。,一、发展历程,13、2005年，印度政府颁布了新的“国家农村健康计划”(National Rural Health Mission),该计划的目标是要增加人们尤其是一些贫困地区的穷人、妇女和儿童获得有质量、有

5、效率的医疗保健的可能性和途径并建立整合的、全面的初级保健系统。,14、印度政府在“十一五”计划（2007年2012年；2006年制定）中特别强调要促进社会公平正义。 计划中规定将公共医疗支出从占印度国内生产总值的0.9%提高到2%3%。各省和邦对公共医疗的预算投入至少每年要提高10%，用以支持农村卫生保健的各项支出。 中央政府的资金直接下发到各邦（州）政府，政策还向一些重点扶持的落后省份倾斜。,公共医疗卫生支出由政府（中央和地方）预算中的经常性支出和资本支出、外部借款和赠款（包括国际机构和非政府组织的捐赠）以及社会（或强制）医疗保险基金构成。（WHO）,资料来源：数据堂,%,二、概述,印度医疗

6、保障体系,公共医疗服务体系,私营医疗服务体系,国家农村健康计划,政府医疗救助,正规部门医疗保险项目,非正规部门医疗保险项目,印度医疗服务体系筹资渠道,二、概述,（一）公共医疗服务体系,印度的公共医疗服务体系由包括国家级医院、邦（州）级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院五个层次。除此之外还有各级医疗中心。其中邦一级是主要的, 约占90%。,其中：,城镇公共医疗服务体系由两个层次构成: (1)公立医院,由政府出资建立,主要为患者提供门诊和住院服务。 (2)城市保健中心或家庭福利中心,提供初级医疗服务。目前,印度已拥有3 500个城市保健中心。（2008）,农村的公共医疗服务体系为三级医疗保健网,

7、包括社区卫生中心(CHCs)、初级卫生中心(PHCs)和保健站,为农民提供基本医疗服务。（此部分后面会详细介绍）,二、概述,（二）私营医疗服务体系,尽管印度政府建立了比较完善医疗服务网络，但由于财政投入少，缺乏有效的管理，缺医少药现象严重，医疗服务质量差；按人口规模设置医疗卫生机构数目并没有达到政府设定的标准，并且城乡医疗卫生资源分布不平衡，占全国 3/4人口的农村人口仅拥有不到 1/2 的公共医疗卫生机构，距离成为阻碍就医的主要因素之一。对于大多数人来说，公立医疗服务机构往往不能满足需求，只能求助于收费较为昂贵的私营医院。随着人们对医疗服务需求的增加，私营医疗机构在医疗卫生保健体系中发挥越来

8、越重要的作用，主要表现在两个方面：医疗机构及医疗资源占总的医疗资源比重大；人们利用私营医疗服务占总的医疗服务比重大。有数据显示，私营医院占总医院数目比重达到 58%，医生占全国医生总数的 81%，并提供了大约 80%的家庭护理和 55%的住院服务。 （数据来源：Infrastructure Division. Ministry of Health and Family Welfare: Review of Status of Rural Health Infrastructure in the Country and Underlying Issues.）,二、概述,印度私营医疗服务提供者形式

9、多样，既有盈利的、也有非盈利性质的；既包括大的股份制医院，也有小的诊所、个体开业者；既有合法的医疗机构，也包括未经登记注册的非法者。其服务内容既包括初级医疗服务，如一般疾病门诊服务，也提供整形手术、癌症、精神疾病的治疗。 其中，个体开业者、小的诊所及大的股份制医院是盈利性医疗服务的三种主要类型。而个体开业者中有相当一部分是没有经过合法的登记。非营利性质的私营医疗服务机构提供的医疗服务比例非常小。在大部分邦，非盈利部门机构所占比例小于 1%。非政府组织，尤其是国际性融资的，在贫穷的邦更有吸引力。由于这些医疗机构具有慈善性，且大部分是在慈善捐款的基础上运行。,（二）私营医疗服务体系,二、概述,（三

10、）国家农村健康计划,（四）政府医疗救助,（五）正规部门医疗保险项目,1、邦雇员保险计划( ESIS) 邦雇员保险计划建立于 1948 年，为在正式部门工作的雇员提供保险保障，同时提供现金补偿和医疗保障福利。邦雇员保险计划是由一个有政府参与的邦雇员保险公司经营，并由劳动保障部部长担任公司主席。保险费由雇员、雇主、邦政府共同承担。雇员保险公司通过直属的医疗服务系统和聘用的开业医生为被保险人提供医疗服务，主要包括一般门诊服务、专家服务、医院服务及急诊服务。其中门诊服务主要由医疗服务系统、开业医生及雇主诊所提供。截止到 2005 年 3 月 31 日，该项计划已惠及 718 座城市，参保家庭 8 49

11、8 000 个，有 32 973 000 人次从该项计划中受益。,二、概述,（五）正规部门医疗保险项目,2、中央政府保险计划（CGIS） 中央政府保险计划始于 1954 年，主要为中央政府职员、某些半官方和自治组织的成员及家属、中央政府退休人员及国会议员等提供医疗保险保障。中央政府保险计划所提供的医疗服务主要包括门诊和住院服务。至 2005 年 3 月，该项计划覆盖1,032,350 个家庭，使 4,285,662 人次受益。,这两类保险计划的费用支出占卫生费用总支出的 0.9%（2005）,（数据来源：central government health scheme, Dte GHS, M/

12、o health 由于薪水低、设施差,多数医护人员都不愿意到农村工作，使得农村卫生中心和初级卫生中心的人员配置也不达标。总之,僧多粥少造成了印度免费医疗的水平仅仅停留在很低的状态。,公立医院医生负担过重,工作压力很大 由于低收入人群基本上都涌向了公立医院,那里人满为患,有相当多的病人难以得到及时治疗。以全印医学院为例,每天去那的病人超过7000人,一个医生平均每天要接待上百人。在这种情况下,要想耐心细致地对待每位病人几乎不可能。 由于经费不足,医生待遇不高,“红包”现象也难以避免。 对患者而言,为了看病可能要排两三个小时的队,需要住院的病人更是一床难求。 由此可以想见,印度公立医院已超负荷运转

13、。,医疗保险覆盖面窄 虽然早在1986年印度政府就着手实施了医疗保险,但购买医疗保险者一直很少。,2007年统计所示：,可见，大约有90% 的人没有医疗保险，但他们都可以享受免费医疗。如果不愿意去政府医院享受免费医疗，就得去其他私人医疗机构，费用都由自己负担。,缺乏制度绩效评估 在印度,通常重视政策的实施而不注重对于医疗服务进行绩效评估,造成了以供给为驱动的服务提供方式; 公共卫生服务中心没有一个长期的定位和规划; 医疗机构通常会抱怨投入预算不够,但不去检查自身的效率问题; 公共卫生服务系统药品供应远远不够,较差的薪资状况很难吸引好医生到政府医院工作； 政府在面临预算压力的时候,通常会削减医院

14、的维护费用,造成了政府医院和公共卫生中心的基础设施条件很差,在这样的条件下,印度的公立医院和公共卫生中心的发展陷入了瓶颈。,五、印度医疗保障制度对我国的启示,中国无论是发展速度还是经济实力都远胜于印度，但是印度卫生工作状况要远远的好于中国，这是值得我们思考的地方。,卫生筹资与分配的公平性而言,在21世纪初，印度居第43位,远远高于中国的188位。,启示一：目标定位明确，重视公平,印度的公共卫生项目虽然是针对全民的,但这些项目在目标定位方面,尤其强调确保让贫困人口及弱势群体获得最基本的卫生服务,通过这种准确集中的目标定位方式来扩大穷人在医疗方面的福利，实现医疗保障体系的公平性。 卫生服务公平性是

15、衡量一个国家卫生工作状况重要指标。21世纪初,世界卫生组织发布的世界卫生报告曾经对其成员国卫生状况评估结果进行排位,就卫生筹资与分配的公平性而言,印度居第43位,远远高于中国的188位。 为什么会出现这种反差呢？,关键在于医疗保障体系目标定位的偏差：印度政府卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困人群及弱势群体,这是其医疗卫生体制相对公平的重要原因，印度在大力鼓励私立医院发展的同时,要求公立医院、农村三级医疗网和国民健康计划对国民尤其是弱势人群的医疗保障有所作为。 而中国在公共医疗资源利用方面,存在着严重的不公平现象，例如2010年统计表明,医疗机构费用为14736.74亿元,公共卫生机构费用为1

16、687.22亿元,分别占卫生总费用的70.85%和8.11%。在医院费用中,城市医院、县医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院费用分别占65.46%、20.24%、3.78%和10.23%,虽基层医疗卫生机构所占比重略有增加,但我国医疗卫生资源利用和病人就医流向的不合理状况没有明显改善,仍主要流向城市大医院。,因此，中国应该借鉴印度的有益做法：明确医疗保障体系的目标定位建立公平有效的医疗保障制度 中国政府应该坚持以人为本的理念，建立起相应的医疗保障制度,以满足国民最基本的卫生需求。 而且在未来医疗保障体系的改进中,应该提高贫困人口及弱势群体对于医疗服务的利用率并增强服务可及性,这样才能体现社会公平

17、和兼顾利益平衡。,例如，弱势群体和收入较低的农村居民应当得到更多的支持，政府必须重视这一部分人的生活状态和医疗水平，应在财政预算和财政拨款上格外重视这一弱视群体。 在医疗保障制度中，考虑通过各种途径增强弱势群体的支付能力和对大病的承担能力。 为了降低诊疗费用，医药行业也应当采取相应的措施，给予多方面的支持，使低收农民和弱势群体在更广的层面上真正受益。,启示二：公私并存，层次不一,不同经济水平人群对于医疗服务的选择会有差别,而政府的公共卫生医疗又不可能完全满足各层群体的医疗需求，因此,印度在确保公立医院稳定运转前提下,积极鼓励私立医院健康发展,坚持两手抓。,这种公立医院和私立医院并存的状态使得印

18、度各层消费群体在价格和服务方面都能找到适合自己的医疗服务提供者。,我们可以借鉴这一公私并立的互补模式，建构能够满足不同层次需求的医疗体系。 在公立医院方面：增加医院数量特别是落后地区的医院数量；降低公立医疗的费用；提高公立医院的服务效率和水平等等。 在私立医院方面：积极鼓励、扶持私立医院。 政府首先应当制定严格甚至是苛刻的准入制度，在资格准入上公平竞争、不歧视、不排斥，通过市场竞争的规律，使它们达到自然的优胜劣汰； 各级政府卫生行政部门要加强监管，引导它们健康发展，进一步规范医疗市场行为的有序、有纪和有法，使他们更多地承担社会责任，并履行其对人民健康服务的义务。,启示三：重在预防，重在农村,印

19、度政府医院免费医疗项目和全民免费免疫计划为国民提供了基本的医疗保障,这些基本的医疗服务为人们特别是贫困人口及弱势群体在预防保健方面发挥着重要作用。 这点更体现在印度的农村医疗体系中, 印度的初级保健是印度农村公共医疗卫生服务体系的基础,已经形成了三级医疗保健网,网络的构成包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分,免费向广大穷人提供医疗服务，而且三个层次的保健中心都是以基本的预防保健为主。,为了完善现有农村医疗体系的预防保健功能,印度政府还在2005年开始实施“全民农村健康计划划”,该计划的目标是要增加人们尤其是一些贫困地区的穷人、妇女和儿童获得有质量、有效率的医疗保健的可能性和途径并建立整

20、合的、全面的初级保健系统。 由此可见,印度政府对预防保健尤其是农村卫生工作很重视。 这一特点给了我们两大启示： 启示一：我们要充分加强和发挥我国医疗保障体系中的预防保健功能。 与印度相反，我国却是注重大病救治而轻小病预防, 一个典型的事实是：很多大病都是因为预防措施不到位，由小病引发的。治疗大病的单位费用远比预防和小病治疗的花费高得多，而且小病的发病率远比大病要高，,因此，从经济角度看，只重视保障大病显然是不明智的。在这个方面我们要向印度学习，转变思路，重视预防工作，不仅保大病住院，还要保小病门诊，在更广的层面上分散风险。只要处理得当，医疗保障基金不会因为提供了更多的保障而出现支付危机，相反，

21、对小病门诊的保障可以有效降低小病向大病转变的概率，使医疗保障基金的运行更有效率，更能满足一般群众的实际需要。 启示二：我们要重视农村医疗保障的发展，即进一步健全和完善农村的新型合作医疗制度，提高农村医疗保障制度的实效性。可以通过以下措施： 1.搞好农村医保的宣传和教育，增强农民健康和风险共担意识，调动参保积极性；,2.加强理论研究，以指导农村医改的实践； 3.健全农村医疗卫生服务体系和运行机制，保证服务质量和提高服务水平； 4.加大财政投入，多渠道筹集农村医保资金，建立健全农村医保基金的筹资、管理、使用制度，加强科学管理，提高基金使用效率； 5.改善农村医疗卫生基础设施，扩大农村基本医疗保障的

22、覆盖面，对贫困地区采取资金和政策倾斜、使各种医疗资源得到合理分配，缩小农村医保水平和覆盖范围在区域间的不平衡； 6.建立和完善以农村基本医疗保障制度为主体，商业医疗险、重大疾病医疗补助、医疗救助、老年人口医疗保障等制度为补充的多层次农村医疗模式，逐步提高我国农村医疗保障的整体水平，以满足广大农村居民对医疗卫生服务不同层次的需求。,启示四：医疗保险方面的制度创新,在印度，除了两个政府性社会保险计划（为正规组织部门员工提供保险的“国家雇员医疗保险计划”和为中央政府雇员提供保险的“中央政府医疗保险计划”） 非正规经济部门还在医疗保险制度创新上推出了三种医疗保险，即农产品加工企业组织合同农户向保险公司

23、集体投保、非政府组织为成员设计保险项目集体向保险公司投保、非正规经济产业工会的健康福利项目。这些保险项目主要针对的是发病率较低、但医疗费用较高的大病风险。 兴办这些保险项目，不仅有利于成员的健康安全和收入安全，而且有助于加强社区和社团的凝聚力。,在印度,各种社会团体积极参与公共医疗服务的提供与健康促进,做出了突出贡献。如Mathadi医院基金、自雇妇女联合会(SEWA)等24个非盈利组织向农民提供各种不同形式的非盈利性医疗保险计划,以帮助他们解决“就医难、看病贵”的问题。而中国的一些慈善组织主要关注的是医疗救助济困方面，而对医疗保险方面的介入程度却很少。,印度多样的医疗保险制度给我们的启示：我

24、国应该建立灵活多样的医疗保险制度，扩大医疗保险的主体，发挥政府、行业团体（企业）、社会非盈利团体及个人对医疗保险的支持力度，以扩大医保的覆盖面，更好地解决人们的就医问题。,启示五：以市场化促进医药行业的繁荣发展,私有化和市场化使印度的医药行业取得了突出的成就,创新能力也大大提高,从而使得印度在国际制药领域成绩斐然。多年来,支持印度政府免费医疗制度的物质基础是其日益发展的制药业及其低廉的药品价格。 作为文明古国，印度的草药很发达。近年来，印度政府积极鼓励能用草药就不用西药，从而大大降低了穷人的治疗费用。 此外,由于国产西药质量普遍比较好,绝大部分居民都选用国产药品,有效地控制了治疗费用。,近十年

25、来，印度制药业迅猛发展，基本满足了公众临床用药的需求，并逐步成为国际医药市场的重要竞争对手。印度药品生产能力紧随美国、西欧和日本之后，产量约占世界药品总产量的8%，药品出口占其出口总额的4.1%。 印度制药业崛起主要得益于其强大的仿制能力，一款新药通过美国食品及药物管理局的审批后，三个月左右就可以在印度看到仿制品。仿制药品既有效又便宜，很快占领市场。 在中国,药品腐败从生产审批关口就开始了!从药品出厂到终端消费者,几十上百倍的差价,全部被药品审批、定价、招标、医院、有条件的医生等各个环节层层瓜分。一些药贩子给处方医生个人的回扣竟然,高达35%,有些医生光药品回扣一项,月收入可达10万元!如此猖狂的药品腐败，正是药价昂贵的重要原因，进而提高了医疗费用，影响我国医疗保障制度的发展。 我们可以借鉴印度的做法，通过药品流通市场化解决药价虚高问题，即通过市场化的透明竞争，挤掉药价虚高的水分。例如，建立大型药品交易市场，药厂与医院、患者之间进行直接的药品交易，药价完全透明，一目了然，增大药品降价幅度，使药价低于地方的统一招标价格。 我们还要向印度学习的一个方面是大力发展中国的本土医学即中医。在我们大力宣传普及中医技术的同时,关键是解决中药价格昂贵的问题，中药虽好但是普通民众却购买不起，便无法造福于民。 中药材需求量增加、生产运输成本提高以及游资炒作等多种原因导致了中药