快速性心律失常处理原则ppt课件

1、.,快速性心律失常处理,张培 2012-3-27,.,快速性心律失常,指心室率100次/分的心律失常 临床上常见的有： 窦性心动过速 房性心动过速 阵发性室上性心动过速 快室率房扑和房颤 阵发性室性心动过速 室性扑动和室性颤动,.,快速性心律失常的急诊治疗,阵发性室上性心动过速 心房颤动 恶性室性心律失常,.,概述,窄QRS波心动过速 是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速 95为室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms,分叉,.,窄QRS心动过速类型,房室折返型心动过速（AVRT) ： 60-70% 房室结折返型心动过速（AVNRT

2、）： 30-40% 房性心动过速（AT）： 5-10%,概述:阵发性室上性心动过速,.,急诊治疗策略,房颤病因或诱因的治疗 恢复并维持窦性心律 控制房颤心室率 预防动脉血栓栓塞 防止房颤复发,.,.,PSVT处理原则,血流动力学变化（电复律或药物复律） 药物 腺苷 维拉帕米 普罗帕酮 胺碘酮 西地兰,.,临床分类,引自ESC和NASPE资料,.,临床分类 2010ESC,.,窦性P波消失，代之以形态 间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波) 频率可达350600次/分 QRS间距绝对不规则 。,.,诊断,病史 体格检查： 心音强弱不等 心律绝对不规则 短绌脉：心率脉率 心电图,.,心房颤动节

3、律控制,初发48h内的房颤多推荐药物复律 新发的房颤药物复律成功率可达70%以上，持续时间长的房颤成功率较低 静脉依布利特复律速度最快，用2mg可使房颤在30min内或嗣后的30-40min内复律， 效果优于静脉注射普鲁卡因胺或索他洛尔 普罗帕酮、胺碘酮也可复律。,.,治疗措施,直流电同步转复（双相50J,一般100J） 成功率8088，加上药物几乎达到100 术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮 能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J200J 停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾4mmol/L） 及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症,.,A

4、F复律-抗血栓处理建议,AF 时间 不用抗凝 用抗凝 160 mmHg 左室功能低下 ( LVEF 50%80%,.,MVA的常见病因和诱因,长Q-T间期综合征 诱发TDP,V1,V5,.,MVA的常见病因和诱因,Brugada 综合征, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,.,MVA的常见病因和诱因,瀑布样 T 波,.,MVA的诊断,病因：器质性心脏病伴心力衰竭 IIIII 级； AMI 起病 412h内； 原发性心电疾病。 病史：晕厥、低血压、休克或阿斯综合征等症状； 心肌梗死或猝死幸存者； 猝死家族史。 心电图：呈MVA表现形式。 超声心动图：LVEF40%。 其

5、他辅助检查 ：TWA、HRV、VLP、EPS（+）。,.,MVA的鉴别诊断,1. A、V 分离 VT（100%） 2. aVR 导联有初始的R波（R形或RS形）VT（97.6%） 3. QRS波形不符合BBB及分支阻滞 VT（88.1%） 4. Vi / Vt1 VT（82.2%） Vereckei 标准 四步法（2007）,.,MVA的急诊处理,尽快终止MVA; 去除MVA的病因和诱因; 预防MVA的复发。,.,尽快终止MVA,电复律和电除颤： 终止多数快速性MVA的首选有效方法 。 室颤在1min内除颤成功率达94%；每延迟1min，除颤成功率下降7%10%以上 。 双相波电复律和电除颤能

6、量可减半。 重复除颤应在 5个CPR胸部按压与通气周期后进行。,.,室速的电击复律,多形性VT 常预示病情不稳定，应按照VF处理,给予高能量的 非同步直流电复律。 对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定的情况，应立即给予高能量的 非同步直流电复律 。,.,临时起搏,临时起搏： 临时起搏是治疗长QT依赖型室速的类适应证。,.,药物复律和除颤,（1）胺碘酮： 非QT间期延长 MVA首选药物, 150mg/10min/次静注（ VF、Vf 、无脉性VT 300mg/次），必要时1015min后重复 。 （2）受体阻滞剂： 适用于ACS和原发性LQTS所致MVA，VT风暴时首选。倍他乐克5mg/5

7、min静注，必要时5min后重复；可与胺碘酮合用 。,.,药物复律和除颤,（3）其它 利多卡因： 对AMI 48h内 MVA有较好疗效，对终止原发性LQTS所致TDP有一定疗效，对其他MVA疗效不及胺碘酮。 （4）肾上腺素： 心脏骤停（VF、Vf）的首选复苏药物，1mg/次静推，无效者每3-5min 1次，大剂量法并不改善预后? 。 （5）血管加压素： 对Vf 所致心脏骤停疗效较好，可与肾上腺素合用，常用剂量40U/次静注，必要时35min后重复使用 。,.,胺碘酮治疗MVA的临床指南,.,胺碘酮MVA应用三共识,胺碘酮适用于QT间期正常的快速性MVA； 胺碘酮对快速性MVA的一级预防疗效优于其他抗心律失常药物； 胺碘酮对快速性MVA的二级预防疗效不及ICD，必要时可与倍他洛克等联合应用。,.,胺碘酮静脉用药方法,胺碘酮的推荐静脉负荷量是150mg/次，注射10分钟 （在室颤抢救中可给300mg /次）。 如心律失常反复发作，可追加150mg负荷量。 24h内推荐追加负荷量可达68次。 推荐维持量1mg/min静脉滴注，6h左右再减量至0.5mg/min，一般维持34天。 推荐24h总量一般不超过1200mg。,.,如何从静脉过渡到口服,从静脉用药的第一天起即 应给于口服负荷剂量 原则上患者静脉用药时间越长，口服大负荷量的必要性越小 750mg/d二周者 改口服20