发热、水肿、咳嗽与咳痰

1、常见症状,学习目标,描述各种常见症状的定义； 说出常见症状的病因； 描述常见症状的临床表现； 说出常见症状的护理评估要点； 叙述各种常见症状的相关护理诊断。,第一节 发 热（fever）,第一节 发 热（fever）,概念： 机体在致热源的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热(fever）。,正常体温和生理变化 正常人体温相对恒定在3637， 正常体温在不同的个体间稍有差异，并且受昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有差异。,一般上午稍低，下午稍高，一日间体温波动不10C，否则也属异常。当体温升高10C时

2、，P增加13次/分。,发生机制,1. 致热源性发热 是主要原因， 外源性和内源性两大类。 （1）外源性致热源（exogenous pyrogen）： 产生并释放内源性致热源,微生物病原体及其产物 炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物,中性嗜酸性粒 细胞单核-吞噬 细胞系统,发生机制,（2）内源性致热源（endogenous pyrogen）：又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen） 血-脑屏障 体温调节中枢 交感神经 皮肤血管及竖毛肌收缩 散热 运动神经 骨骼肌紧张性增高或寒战 产热,白细胞介素 肿瘤坏死因子 干扰素,发热,发生机制,2. 非致热源性发热： 体温调节中枢

3、直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等； 引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等； 引起散热减少的疾病，如心力衰竭、广泛性皮肤病等。,病 因,1. 感染性发热(infective fever) 各种病原体引起的急性、慢性、局限性、全身性感染，均可引起发热。 2.非感染性发热（noninfective fever）： 无菌性坏死物质吸收；风湿性疾病； 内分泌与代谢障碍； 皮肤散热减少； 体温调节功能失常； 自主神经功能紊乱,临床表现,（一）发热的分度 以口腔温度为标准， 1低热 37.338 2中度发热 38.139 3高热 39.141 4超高热 41以上 提示：腋温口腔温度0.20

4、.4 肛温口腔温度0.30.5,（二）发热的临床过程与特点 ： 体温上升期：产热散热 皮肤苍白、无汗，寒战后体温骤升或缓升 骤升型：体温在几小时内达39-400C或以上，常伴有寒战。小儿易伴有惊厥。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。 高热期： 产热散热（高水平） 体温下降期：散热产热 多汗、皮肤潮湿，体温可骤降或渐降,高热的后果： 意识改变；小儿高热易出现惊厥； 胃肠功能异常；消瘦；口腔炎症； 降温时饮水不足可引起脱水，重者可发生休克。,请说出图中是哪种热型?,图3-1,图3-1稽留热,图3-2,图3-2弛张热,图3-3间歇热,图3-3,图3-4,图3-4回归热,图3-5,图3

5、-5波状热,图3-6,图3-6不规则热,1.稽留热：稽留热（continued fever）：体温持续在3940以上高水平，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1。 常见于伤寒、大叶性肺炎 （图3-1）,（三）热型及临床意义,2. 弛张热（remittent fever）：体温在39以上，24小时波动范围超过2，但 都在正常水平以上。 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性肺炎等（图3-2）,热型及临床意义,3.间歇热（intermittent fever）：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降致正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等（图

6、3-3）。,4.回归热（recurrent fever）：体温急骤上升达39或以上持续数天后又骤然降致正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现。 常见于回归热、霍奇金病（图3-4）。,热型及临床意义,5.波状热（undulant fever）：体温逐渐上升达39或以上，持续数天后又逐渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次。 常见于布氏杆菌病（图3-5）。,6.不规则热（irregular fever）：发热的体温曲线无一定规律， 可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、癌性发热等（图3-6）。,护理评估要点,1.起病的缓急发热程度与热型。 2. 发热对人体功能性健康形态的

7、影响，主要： 有无营养与代谢形态的改变； 谵妄、幻觉等意识障碍的发生。 3.诊断、治疗与护理经过。,相关护理诊断,1. 体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。 2. 体液不足：与体温下降期出汗过多和/或入夜量不足有关。 3.营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。 4.口腔粘膜改变：与发热所致口腔粘膜干燥有关。 5. 潜在并发症：惊厥；意识障碍,水 肿 Edema,水肿的一般概念,定义（definition)： 人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀 。,分类(classification)：,全身性水肿(anasarca)：液体在组织间隙弥

8、漫分布，如心源性水肿(cardiac edema) 局部性水肿(local edema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎 积水(hydrops)：液体积聚在体腔内,如胸水,水肿的特点,皮肤特点： 隐性水肿(recessive edema)：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10% 显性水肿(frank edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷,水肿的特点,凹陷性水肿(pitting edema) 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷 . 病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等 非凹陷性水肿(nonpitting edema) 概念：体液渗聚在

9、皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。 病因：粘液性水肿(myxedema)（组织液蛋白含量较高）,丝虫病(filariasis),慢性淋巴液回流障碍。,发生机制,任何原因所致球-管失衡均可使肾脏排钠减少，从而引起钠水潴留和全身性水肿 维持血管内外液体交换平衡的因素： 毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压 障碍 组织压 组织液的胶体渗透压,水肿,发生机制,主要因素： 钠与水的潴留； 毛细血管静水压升高； 毛细血管通透性增高； 血浆胶体渗透压降低； 淋巴液或静脉回流受阻；,病因与临床表现,1.全身性水肿 心源性水肿： 特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失。严重者可发生胸

10、水、腹水。 肾源性水肿： 特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；以后可发展为全身水肿,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,肝源性水肿： 特点：以腹水为主要表现，也可先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿。 营养不良性水肿 特点：水肿发生前先消瘦。水肿多从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。,病因与临床表现,其他原因所致： 粘液性水肿：特点：非凹陷性，以口唇、眼睑、下肢胫前明显 经前期紧张综合征：特点：经前714天，行经后逐渐消失。 特发性水肿：特点：水肿与体位有关 药物性水肿：特点：激素类药物，可能与钠水潴留有关,2.局限性水肿,常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通

11、透性增加所致。 常见于：肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、上、下腔静脉阻塞综合症、丝虫病致象皮肿、局部炎症、创伤、过敏等。,全身水肿的共同表现,体重增加；尿量减少；脉搏加快； 血压升高；发生肺水肿；呼吸困难； 运动受限；皮肤破损；继发感染。,护理评估要点,1.查询健康史中有无相关的疾病病史及用药史。 2.水肿的特点、程度，加重减轻的影响因素。 3.每日饮食、水钠摄入情况，体重、尿量的变化。 4.水肿对人体功能性健康形态的影响 主要注意有无心悸、气短等活动能力下降；有无皮肤破溃和继发感染等。 5.诊断、治疗与护理经过。,相关护理诊断,1.体液过多：与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关。

12、2.有皮肤完整性受损的危险：与持续水肿所致组织、细胞营养不良有关。 3.活动无耐力：与胸、腹腔大量积液所致呼吸困难有关。 4.潜在并发症：急性肺水肿。,第三节 咳嗽与咳痰,Cough and expectoration,概 念,咳嗽（cough）是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物或进入气道的异物可借咳嗽反射排除体外。 咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的动作。,发生机制,1咳嗽 咳嗽： 呼吸道粘膜、肺泡与胸膜以及呼吸系统以外的器官，刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入 延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈

13、与其他呼吸肌 咳嗽，同时呼吸道内分泌物与异物（痰液）随之被排出。,发生机制,咳痰 ： 正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜湿润。 当炎症、感染等病理情况下，粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性 ，腺体分泌物 ，漏出物、渗出物与粘液、组织坏死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽动作排出口腔外时方觉咳痰。,病 因,呼吸系统疾病 胸膜疾病 循环系统疾病 神经、精神因素,临床表现,干咳无痰或少痰为干咳，见于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎早期、肺结核等； 咳嗽伴有痰液为湿咳，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等,1.咳嗽的性质：,2.咳嗽的时间与节律,咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴脓

14、痰，常见于支气管扩张、肺脓肿； 于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰，常见于肺结核、左心衰竭； 骤然出现的咳嗽，常见于突然吸入刺激性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物； 长期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾病。,临床表现,3.咳嗽的音色,咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变； 金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌及淋巴瘤等压迫气管； 咳嗽声调低微或无声，常由极度虚弱或声带麻痹等所致。,临床表现,4.痰的性状和量,性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等 成分：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色等。 一般急性呼吸道炎症的痰为浆液或粘液性白痰； 肺淤血、肺水肿时，常咳粉红色泡沫样痰； 痰量少者仅有数毫升，见于呼吸道炎症； 痰量多时可达数百毫升，静止后可分为三层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓块及坏死组织，见于支气管扩张或肺脓肿。脓痰有恶臭气味者提示有厌氧菌感染。,临床表现,护理评估要点,1.