早期食管癌内镜下诊断ppt课件

1、.,早期食管癌的内镜下诊断治疗,中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014 年，北京）,.,我国食管癌发病和死亡人数均居世界首位。食管癌居恶性肿瘤死亡率的第4 位，发病率在恶性肿瘤中居第8位。 早期发现早期治疗 5年生存率95%。 进展期食管癌术后 5年生存率 8-30%，10年生存率5-24%。 我国发布了目前国内最大规模的肿瘤5 年生存随访数据，17 个肿瘤登记地区超过1. 6 万例食管癌患者的年龄标化5 年相对生存率仅为20.9%，早期食管癌所占比例低是患者预后不良的重要原因27。,.,发现一例早癌， 拯救一个病人， 挽救一个家庭！,.,定义： 表浅型食管癌：指局限于黏膜层和黏膜

2、下层，有或无淋巴结转移的食管癌 早期食管癌：目前国内公认定义是病灶局限于黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。,.,食管癌前病变。一项随访13. 5 年的队列研究11提示，食管鳞状上皮轻、中度异型增生癌变率分别为25%和50%左右，重度异型增生癌变率约为75%。 食管癌前疾病（precancerous diseases）指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett 食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等。 我国食管癌病理学类型以鳞癌为主，比例超过90%。,.,早期食管癌大体分型,充血型 糜烂型 斑块型 乳头型 （国内

3、分类）,0- 型：隆起型 0- 型：表面平坦型 a型：轻度隆起型 b型：平坦型 c型：轻度凹陷型 0-型：凹陷型 （巴黎分类）,.,病变内镜下分型,.,病变内镜下分型,病变内镜下分型：依照2002 年巴黎分型标准和2005 年巴黎分型标准更新版72-73 表浅型食管癌及其癌前病变（ Type 0）分为隆起型病变（0-）、 平坦型病变（0-）和凹陷型病变（0-）. 0-型又分为有蒂型（0-p）和无蒂型（0-s）。 0-型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-a、0-b 和0-c 三个亚型。 0-型与0-a 型病变的界限为隆起高度达到1. 0 mm（与张开活检钳单个钳片厚度1. 2 mm 比较）

4、。 0-型与0-c 型界限为凹陷深度达到0. 5 mm（ 与张开活检钳单个钳片厚度的一半0. 6 mm 比较）。 同时具有轻微隆起和轻微凹陷的病灶根据隆起/ 凹陷比例分为0-c + a 和0-a+c 型；凹陷和轻微凹陷结合的病灶根据凹陷/ 轻微凹陷比例分为0-c +和0- +c 型。,.,病变侵润深度,.,病变侵润深度,.,病变侵润深度：,.,病变侵润深度,早期食管癌分为黏膜内癌（M）和黏膜下癌（SM） 病变仅局限于上皮内（epithelium，EP），未突破基底膜者，为M1（原位癌/ 重度异型增生；Tis ）。M2 指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层（lamina propria mucosa

5、，LPM），M3指病变浸润黏膜肌层（muscularis mucosa，MM）； 黏膜下癌分为SM1、SM2 和SM3，SM1 指病变浸润黏膜下层上1/3，SM2 指病变浸润黏膜下层中1/3，SM3 指病变浸润黏膜下层下1/311。,.,病变内镜下形态与侵润深度的关系：,黏膜内癌通常表现为0-b 型、0-a 型和0-c 型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状； 黏膜下癌通常为0-型和0-型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状73。 应用上述标准，可初步预测病变所达深度,.,食管癌高危人群,符合下列和 中任一项者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象： 年龄40 岁；来自食管癌高发区；有上消

6、化道症状；有食管癌家族史；患有食管癌前疾病或癌前病变；具有其他食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等，40%咽喉癌合并食管癌）。 对高危人群需要内镜精查,.,内镜精查,内镜和活检病理检查是目前诊断早期食管癌的金标准。 白光、染色、电子染色、放大、共聚焦、超声内镜等内镜检查。,.,内镜筛查技术普通白光内镜 红区：边界清楚的红色病灶，底部平坦 糜烂灶：多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶 斑块：多为类白色、边界清楚，稍隆起的斑块状病灶； 结节：直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶 黏膜粗糙：局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态 局部黏膜上皮增厚的病灶：常常遮盖其下的

7、 血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特 点。,.,黏膜色泽偏红、分枝血管网消失,.,分枝血管网消失,.,分枝血管网消失,.,黏膜粗糙、色泽偏红、分枝血管网消失,.,内镜筛查技术色素内镜：利用各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面，使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，可清楚显示病灶范围 常用染色方法： 碘染色：正常鳞状上皮内富含糖原，遇碘成深棕色 甲苯胺胺蓝染色：肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸类物质易着色（国内不常用） 联合染色：,.,碘染色,碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可变成深棕色，而早期食管癌以及异型增生组织内 糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或不染区58。 根据病变着色

8、深浅、范围以及边缘形态进行指示性活检，可提高高危人群早期鳞癌和异型增生的检出率59-60。如出现不染色区/浅染色区，特别是在此区见到糜烂、斑块、粘膜粗糙、细小结节时，于此处取活组织极易发现早期食管癌。,.,碘染色,王国清等 应用卢戈氏液染色法在高发现场对3022例4069岁人群进行内镜检查，发现食管癌131例，其中浅表食管癌111例，检出率为4.33%。认为内镜检查加碘染色和在不着色区活检，成为食管癌高发区的高危人群普查的最佳技术组合，若正确使用这组技术，敏感率可高达95%100%，大大降低漏诊率。 Miyamoto等 还有研究表明，食管癌放疗、化疗后，色素内镜对正常组织与癌组织的分辨能力显著

9、降低，故色素内镜不宜用于放、化疗后病变的检测。,.,食管碘染色呈不染或淡染,不仅表现在早期食管癌,在慢性食管炎中更多见,所以此种方法不能鉴别食管黏膜病变的良恶性。-碘染色对早期食管癌及癌前病变的诊断价值（慢性病学杂志2010） 碘染色前后发现食管癌分别为2例和9例，中度和重度异性增生分别为12例和42例，差异具有统计学意义。-碘染色在早期食管癌诊断中的应用（中国内镜杂志2007）,.,食管碘染色的方法和分级,先纵观食管粘膜的全貌。 清除食管腔内粘液。 喷洒复方碘溶液。 吸净残液。 碘染色级别判定及其内镜诊断标准 ：根据碘染色后组织的着色情况及边界是否清楚来判定染色级别： 级，不着色区域明显，边

10、界清楚，病变有隆起或凹陷感； 级，不着色区域颜色淡，但边界清楚； 级，不着色区域颜色较淡且边界不清。 正常染色（棕色）为阴性。,.,正常食管碘染色后形态,均匀一致的横行、规整的细草席纹，呈棕黑色或黄色。,.,碘染色,.,图 早期食管癌，轻微隆起，白色区域（a型）碘染色不染 A.早期食管癌，轻微隆起，白色区域（a型）；B. 卢戈液染色后，病变不染，边界清晰,.,图 早期食管癌，轻微凹陷，结节样不整区域（c型）碘染色不染 A. 早期食管癌，轻微凹陷，结节样不整区域（c型）；B. 卢戈液染色后，病变不染，边界清晰,.,图 早期食管癌，稍红、平坦区域（b型）碘染色不染 A.早期食管癌，稍红、平坦区域（

11、b型）B. 卢戈液染色后，病变不染，边界清晰,.,早期食管癌，结节样隆起区域（型）碘染色不染 A早期食管癌，结节样隆起区域（型）；B.卢戈液染色后，病变不染，边界清晰,.,内镜筛查技术电子染色：通过特殊光学处理实现对食管粘膜的电子染色，时间短便于反复切换观察。 较白光内镜能更清楚地显示黏膜表面结构、微血管形态和病变范围. 又可弥补色素内镜的染色剂不良反应、染色耗时长等不足。 电子染色内镜与普通白光内镜之间可实现反复切换对比观察，操作更为简便。 窄带成像技术（NBI） 智能分光比色技术（FICE） 蓝激光成像（BLI）,电子染色,.,相关论文,窄带成像技术诊断早期食管癌及其癌前病变的临床应用价值

12、 -张明月，贺舜，郝长青，等中华消化内镜杂志，2007年 内镜窄带成像技术对早期食管癌及癌前病变的诊断价值 -现代消化及介入治疗2009年 窄带成像技术与碘染色诊断早期食管癌及其癌前病变的对比研究 张惠晶 周环 矫太伟 冯明亮 刘梦园 孙明军 -中华消化内镜杂志 年 月第 卷第 期,.,相关论文结论, 及碘染色内镜对早期食管癌均有较好的诊断价值，对于癌前病变中的高级别上皮内瘤变两者诊断价值相近，但对于低级别上皮内瘤变 诊断价值不及碘染色。 NBl可清晰显示早期食管癌及癌前病变，明显优于普通内镜。,.,相关论文结论,碘染色对早期食管癌及其癌前病变的检出率最高，其次是，而普通内镜最低。 由于早期食

13、管癌及其癌前病变主要表现为黏膜微小改变，普通内镜下观察食管黏膜颜色呈淡红色，与周边正常组织对比度差而极易漏诊。 虽然 的检出率低于碘染色，但是 操作方便，可实现一键式转换操控，且可对食管上段病变进行仔细观察，还可对不适用碘染色的患者进行仔细观察，因此仍要重视 在早期食管癌及其癌前病变检查过程中的应用。,.,NBI 级别的判定及其内镜诊断标准,内镜检查时根据NBI模式下病变边界是否清楚及表面黏膜形态来判定病变的NBI级别 级，褐色区域明显且边界清楚，病变表面粗糙不平，有隆起或凹陷感； 级，褐色区域淡且边界清楚； 级，褐色区域较淡且边界不清。 模式下未见明显褐色区域为阴性。,.,窄带成像,窄光谱成

14、像（NBI）内镜的滤光片仅仅允许蓝色和绿色的光线（中心波长分别为415 nm和540 nm）通过（图1）。,.,图 早期食管癌 ：普通内镜图像；：窄带成像内镜图像（级）；：碘染色内镜图像（级）；：病理组织学诊断为高分化鳞癌 图 早期食管癌 ：普通内镜图像；：窄带成像内镜图像（级）；：碘染色内镜图像（级）；：病理组织学诊 断为中分化鳞癌（）,.,图 食管癌前病变 ：普通内镜图像；：窄带成像内镜图像（级）；：碘染色内镜图像（级，病变外周为氩离子凝固术标记）；：病理组织学诊断为高级别上皮内瘤变 图 食管癌前病变 ：普通内镜图像；：窄带成像内镜图像（级）；：碘染色内镜图像（级，病变外周为氩离子凝固术标

15、记）；：病理组织学诊断为高级别上皮内瘤变,.,内镜筛查技术放大内镜： 可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，尤其是在与电子染色内镜相结合时，对黏膜特征的显示更为清楚，可提高早期食管癌诊断的准确性，指导治疗方式的选择62,.,IPCL,NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）和黏膜微细结构有助于更好地区分病变于正常黏膜以及评估病变侵润深度，已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。,.,IPCL,.,IPCL即为上皮内乳头的毛细血管攀，由树枝状血管垂直向上分支而成。正常情况下，常规白光观察几乎看不到。放大内镜观察，正常黏膜的IPC

16、L为小红点。ME-NBI下观察为茶褐色的小点。而食道的树枝状血管网呈绿色。 固有层突入上皮，形成乳头，IPCL位于乳头内 在食管癌黏膜中IPCL变化要素有：扩张、迂曲、管径粗细不均或形态不规则、血管延长，新生肿瘤血管等,.,正常黏膜内血管网分布示意图,.,IPCL: 上皮乳头内毛细血管袢（固有层乳头内） SECN：上皮下微血管网(固有层接近上皮区域) BV：分枝血管网（固有层靠近黏膜肌层区域）,.,异型增生时黏膜表层血管的变化,细箭头处：正常的ipcl与secn 粗箭头处：异常的ipcl与secn,.,井上分型：,.,井上分型,中、重度异型增生多表现为型、型，型则提示癌变。1、2 型病变一般未

17、浸润黏膜肌层，是内镜下切除的良好适应证；3 型多浸润至M3 和SM1，是内镜下切除的相对适应证；而N型病变不适合内镜下切除，推荐行外科手术治疗。,.,.,有马分型,为放大内镜下观察的微细毛细血管分类。 1型为正常血管，但极少数的低级别上皮内瘤变也为此种表现。 2型血管延长、血管径扩张、分叉或螺旋状肿大，血管密度上升，但排列较规则。为炎症黏膜中血管表现，小部分低级别上皮内瘤变或黏膜内癌也呈此种表现。 3型为乳头内血管的构造被破坏，粗细不同，排列不规则的血管，主要为侵润至m1层和m2层的癌的特征性血管。其又分为四个亚型：3a为破坏的线头样的血管，3b是不规则的红色圆圈状血管，3c为3b血管的延长或

18、融合，3d是乳头状隆起中有细的密集的螺旋状血管，像鲑鱼子。 4型为m2至sm侵润癌的特征性血管，有3种基本形态：多层（ML）、不规则树枝状（IB）、网状（R）。其中，在癌侵犯的区域内，由延长的4型血管围成的缺乏血管的区域为AVA。AVA与癌症的浸润深度密切相关，在m2层，可以看到由4型血管围成的200-300um的AVA区域。根据AVA的大小，可将其分为AVAs（直径0.5mm），提示侵润至m2；AVAm（直径3mm），提示侵润至m3；AVAl（直径3mm），提示侵润至sm2-sm3。在边缘隆起的平坦型病变中，由延长的不规则血管围成的区域为SSIV。若SSIV内以3型血管为主，即为 ard 3

19、，提示病变侵润至m3-sm1；若SSIV内4型血管为主，则为 ard 4，提示病变侵润至sm2-sm3。 4型血管中网状血管（R型血管）不形成AVA区域（non-AVA），多出现在无明显肿块形成的低分化癌、浸润形态为INFc的病变和呈细小蜂巢样浸润的特殊组织型癌。常表现为增厚面或SMT样形态，在IIc型病变表面也会出现。,.,有马分型,.,日本食管学会浅表性食管癌的放大内镜分类（AB分型）,.,AB分型,Type A血管形态没有变化或轻微变化，IPCL没有变化或轻微变化，提示为正常区域。Type B血管形态高度变化，B1表现为扩张、蛇行、粗细不同、形状不均一的成攀样异常血管，病变常浸润至m1,

20、 m2；B2血管不再成攀，提示病变浸润至m3，sm1；B3为高度扩张的不规则血管，提示病变已达sm2。 由Type B血管围成的无血管或血管增粗的领域为AVA。分为AVAs（直径0.5mm），提示侵润至m2；AVAm（直径3 mm），提示侵润至m3；AVAl（直径3mm），提示侵润至sm2-sm3。其中，由B1血管围成的AVA，不管其直径多大，侵润深度均为T1a-m1/m2。,.,IPCL三类分型,以上为NBI下食管癌IPCL三类分型，可有效地帮助我们进行疾病良恶性及浸润深度的判断。我们应在白光常规检查的诊断基础上，结合放大及电子染色技术来进行浸润深度的诊断。其中AB分型是以井上分型及有马分型

21、为基础而制作，较为简单实用。,.,内镜筛查技术共聚焦内镜,共聚焦激光显微内镜（CLE）:将组织放大到1000倍，从微观角度显示细胞和亚细胞结构，被称为光学活检,.,内镜筛查技术自发荧光内镜（AFI): 正常组织与病变组织自发荧光光谱间的差异转换成为成像颜色的差异而加以区分（临床较少用于食管癌诊断）,.,早期食管癌的内镜精查应以普通白光内镜检查为基础，全面细致地观察食管的各个部分。根据各医院的设备状况和内镜医师经验，综合使用染色内镜、放大内镜、CLE 等特殊技术，可进一步突显早期食管癌的内镜下表现，并有助于了解病变范围、浸润深度和病理类型，指导治疗方案的选择。 发现病变，病变范围。判断浸润深度。 判断肿瘤范围主要借助白光内镜、色素内镜和电子染色内镜。对病变层次的评估则主要