糖尿病患者的社区管理VIP

1、.,糖尿病患者的社区管理,.,糖尿病未诊断率较高(2007-2008),中国实用乡村医生杂志 2008 年15卷12期,糖尿病未诊断率,.,0,10,20,30,40,50,百分比 (%),HbA1c7%,HbA1c6.5%,41.1,17.8,9.7,26.8,P0.01,2006年,1998年,中国糖尿病HbA1c达标率现状,Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45,8.7%,平均HbA1c值：,7.6%,.,中国社区糖尿病治疗的现状,社区医务人员糖尿病专业诊疗管理知识待提高 没有建立糖尿病管理的综合医护团队 缺乏专业的糖尿病相关诊疗

2、设备 社区糖尿病管理的随访网络有待完善,需要建立社区上级医院的合作 以及标准化的防治流程,.,社区-医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访 医院的工作 糖尿病的确诊及制定治疗方案 并发症的确诊及治疗方案的确定 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,.,糖尿病需要筛查的高危人群,中国2型糖尿病防治指南2010 年版,最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM,.,糖尿病患者及高危人群建档内容,糖尿病患者 患者姓名、年龄、病

3、程、身高、体重、糖尿病类型、受教育程度 全身状态：肝肾功能、血脂、血压 既往病史 糖尿病治疗经过、目前用药情况、血糖监测、对糖尿病的理解程度等 高危人群 患者姓名、年龄、病程、身高、体重、受教育程度 全身状态及既往病史,.,社区-医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访 医院的工作 糖尿病的确诊及制定治疗方案 并发症的确诊及治疗方案的确定 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,.,糖尿病的筛查及诊断流程,.,社区-医院标准化的防治流程,社区针对

4、糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访 医院的工作 糖尿病的确诊及制定治疗方案 并发症的确诊及治疗方案的确定 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,.,糖尿病的急性并发症,中国2型糖尿病防治指南2010 年版,.,糖尿病慢性并发症的分类,糖尿病视网膜病变 糖尿病肾脏病变 糖尿病神经病,下肢血管病变,中国2型糖尿病防治指南2010 年版,糖尿病足,.,糖尿病慢性并发症初筛,.,社区-医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发

5、症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访 医院的工作 糖尿病的确诊及制定治疗方案 并发症的确诊及治疗方案的确定 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,.,社区糖尿病患者的教育,饮食控制 合理运动 自我监测 心理辅导 胰岛素应用的管理,.,无知,不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗,愤怒,自责,社交障碍,抵抗胰岛素治疗,.,措施,社区成立糖尿病患者俱乐部 定期交流治疗感受 定期进行各种讲座,.,社区糖尿病患者的教育,饮食控制 合理运动 自我监测 心理辅导 胰岛素应用的管理,.,胰岛素注射管理教育要点,胰岛素注射是一种有效的治疗方法 胰岛

6、素注射装置的选择和管理 胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查 正确的胰岛素注射技术 注射部位的轮换 注射角度 捏皮 注射并发症以及如何避免 理想的专用针头 锐器的安全处置,对胰岛素自身和注射过程的焦虑 对教育各部分内容进行充分的探讨，并确保信息准确 每次随诊均须观察患者注射过程，并触诊检查注射部位,医护人员或教育人员须和患者探讨,A. Frid，et al. Diabetes 9(3):236-9; Diabet Med. 1992 Dec;9(10):915-20,.,不同胰岛素注射部位的选择,Birtha Hansen,et al.Evidence-based clinical guide

7、lines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus.2006.2nd edition,page52； A.Frid，et al. Diabetes 享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p119-p125. 刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社 p125-p126.,注射胰岛素前应做哪些准备？,确定注射时间,准备物品： 酒精、棉球 注射器(注射笔) 和胰岛素,检查胰岛素外观： 如有悬浮颗粒则不能使用 检查有效期： 是否在有效期内？,核对剂型,.,捏皮 在捏起皮肤侧面以90度角进

8、针 完成注射后，等待10秒再将针头拔出 松开皮肤 安全处理针头,胰岛素注射的方法,A. Frid，et al. Diabetes 17(4):474-80,.,专用针头的安全处理,有关针头的正确处理方法 专用锐器收集箱 防划破的塑料收集箱 不能随意让针头进入公共垃圾系统处置 防范潜在风险，如划伤小儿 尽可能提供针头处置装置,专业医护人员或教育人员应 告知开始使用胰岛素的患者：,.,建议患者勿重复使用针头,使注射疼痛感增加 断针的几率增加 增加感染机会 增加针头及注射系统的投诉率 胰岛素注射剂量不准确 增加胰岛素漏液的几率 增加胰岛素注射时的阻力 造成脂肪增生或萎缩,使用前,使用6次,重复使用会

9、造成： 针尖变形，甚至部分折 断在体内，通常肉眼是很 难发现这些变化,BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 36-48 King L, et al. Nursing Standard.2003;17:45-52,所有胰岛素注射针头均为一次性使用,.,见不同产品说明书 许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p12

10、2. 刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社 p126. 纪立农.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,胰岛素如何储存,冷藏 2-8度,冷藏 2-8C,室温条件,避免 过冷、过热,应注意不能放在冰箱冷冻室内！ 未开封的放在冰箱冷藏；已开封的放在室温下（25C /30C）,避免 过度震荡,.,注射胰岛素可能会出现的不良反应,中国2型糖尿病防治指南2010年版 K. Hermansen et al. Diabetes Care 2006;29(6):1269-74. 廖二元，超楚生 主编 内分泌学人民卫生出版社 p1476-7.,.,社区糖尿病患者随访内容,中国2型糖尿病防治

11、指南2010年版,.,社区-医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访 医院的工作 糖尿病的确诊及制定治疗方案 并发症的确诊及治疗方案的确定 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,.,新诊断患者，制定个体化治疗案 控制未达标者，调整治疗方案 合并急性并发症 合并严重慢性并发症,糖尿病双向转诊,.,建议从社区转往上级医院的情况,诊断方面： 新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型 儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖

12、尿病但分型不明确者,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community 糖尿病分级协作管理指南,.,建议从社区转往上级医院的情况,治疗方面： 糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月 经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L 如果随机血糖16.7mmol/L(300mg/dl)或出现急性并发症，则立即转诊 需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者： 血糖波动明显或出现低血糖反应的 血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHg 血脂经过3个月降脂治疗不满意者,Project

13、 Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community 糖尿病分级协作管理指南,.,建议从社区转往上级医院的情况,随访： 需接受每年一次的常规并发症筛查（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变等） 糖尿病患者在治疗之初至少每三个月检测一次HbA1c ，达到治疗目标后可每六个月检查一次。 发生糖尿病急性并发症 出现糖尿病慢性并发症表现或加重,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community 糖尿病分级协作管理指南,.,建议从上级医院转回社区的

14、情况,新诊断糖尿病的患者明确分型，确定治疗方案后 需要接受每日多次胰岛素治疗或者调整胰岛素治疗方案者，制订新的胰岛素治疗方案后，血糖控制稳定并接近满意时； 代谢情况控制改善： 血糖：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10 mmol/L，糖化血红蛋白7%。 血压：130/80mmHg。 血脂：TC4.7mmol/L，LDL2.6mmol/L， TG1.7mmol/L，HDL1.0mmol/L,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community 糖尿病分级协作管理指南,.,建议从上级医院转回社区的情况,并发症控制改善：

15、心脑血管疾病得到有效控制，可以居家或家庭病房治疗 糖尿病肾病（包括微量白蛋白尿）：确定明确的药物治疗方案，血肌酐264mol/L（血肌酐264mol/L者定期到综合医院肾内科随诊） 糖尿病视网膜病变：明确分期，确定治疗方案后，可转回社区，但需要按照眼科医生的要求定期复查 糖尿病足：经过检查明确引起足部病变的主要病因（如血管病变或神经病变）、确定治疗方案后，经治疗后病情好转可转回社区,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community 糖尿病分级协作管理指南,.,总结,社区-上级医院的合作以及标准化的防治流程： 有助于糖尿病的筛查及并发症的初筛，有益于对糖尿病患者及早确诊及治疗方案的制定，从而实现早预防、早诊断、早治疗，达到早获益