黄斑变性的诊治

1、黄斑变性的诊治,眼睛 vs. 照相机,角膜和晶体 vs. 镜头 虹膜和瞳孔 vs. 光圈 眼底视网膜 vs. 胶卷,视网膜,晶体,瞳孔,角膜,虹膜,眼的解剖,角 膜,虹 膜,晶状体,视网膜,视网膜血管,视神经,黄 斑,中心凹,什么是黄斑变性？,黄斑出现了病理改变,可引起黄斑甚至中心凹组织损害 并且产生脉络膜新生血管的疾病,年龄相关性黄斑变性，AMD 病理性高度近视，PM 中心性渗出性视网膜脉络膜炎，CEC （如：眼组织胞浆菌病，OHS） ,年龄相关性黄斑变性 Age Related Macular Degeneration，AMD,多发生于45岁以上，发病率与年龄相关 黄斑区玻璃膜疣、视网膜色

2、素上皮增殖、萎缩、脱离、视网膜下新生血管膜及机化瘢痕,正常眼底,干性AMD,湿性AMD,非新生血管性AMD ( 干性 )，约 80 % 新生血管性AMD ( 湿性 )，约 20 %,AMD分型,是西方国家50岁以上人群的首要致盲原因 可引起不可逆的中心视力丧失 在我国 AMD的患病率 15.5% 湿性 11.9% 干性 88.1% AMD患者视力 盲 （日常生活视力 0.05 但 0.3 ）31.3%,AMD严重性,AMD对生活质量的影响,视功能损坏对生活质量影响极大 如：不能开车、不能阅读、不能上街、因视功能不佳引起的摔跤和骨折增加等导致患者对家庭和社会的依赖性增加。 精神和情感方面 AMD

3、患者较正常人更容易患抑郁、焦虑，甚至自杀,发病率 (%),年龄组 (岁),0.2,0.8,3.7,11.0,0,2,4,6,8,10,12,5564,6574,7584,85+,AMD随年龄增长而增多,其他危险因素： 吸烟 性别 家族史 种族 营养 一眼已有黄斑变性,眼轴延长,脉络膜变薄,病理性近视 Pathological Myopia，PM,多发生于高度近视患者(近视600度) 眼轴延长，黄斑区玻璃膜破裂，脉络膜新生血管长入,后部葡萄肿,视网膜,中心凹,视网膜,功能性视觉的主要组成 Functional Vision,功能性视觉,视力 (VA),对比敏感度 (CS),暗点的出现/ 暗点的大

4、小,阅读能力,CNV对视功能的影响,对比敏感度下降 暗点的出现 视物变形 阅读能力下降 炫光敏感性 立体视觉功能下降 色觉功能减退,除了视力下降外，还有,黄斑变性可导致中心视力的丧失,黄斑变性可影响你的生活,视物变形是黄斑变性早期症状之一,对比敏感度下降,黄斑变性是如何发生的?,黄 斑,中心凹,黄斑的正常形态,黄斑 中心凹 叶黄素 呈黄色,视网膜的解剖,神经感光层,色素上皮层,Bruch膜,正常视网膜由其下方的血管供养,正常视网膜由其下方的血管供养,代谢产物由其下方的血管运走,正常视网膜由其下方的血管供养,代谢产物由其下方的血管运走,年龄增加, 代谢产物在视网膜下堆积,代谢堆积物黄色圆形的玻璃

5、膜疣,干性黄斑变性,新生血管长入黄斑部正常组织内,新生血管长入黄斑部正常组织内,新生血管从玻璃膜长入黄斑 新生血管出血 、渗出，破坏视细胞,液体渗漏和出血,湿性黄斑变性,眼底荧光血管造影,正常眼底造影,典型性,隐匿性,如果你有典型性脉络膜新生血管 不治疗会如何？,3 到 4 年后:,1/100 视力维持( 0.25) 1/2 视力明显下降 ( 6 行) 1/2 视力严重受损 ( 0.02),如果你有隐匿性脉络膜新生血管不治疗会如何？,1/4 视力维持( 0.25) 1/2 视力明显下降 ( 6 行) 1/4 视力严重受损 ( 0.02),3 到 4 年后:,CNV对视力的影响,未经过治疗的AM

6、D引起的CNV病变可以迅速导致严重的中心视力丧失,治 疗,传统激光光凝,经瞳孔温热疗法(TTT),无需外部药物,激光能够被内生的载色体所吸收 大光斑输出 (直径达到3 mm) 红外激光长脉冲 (典型为60 s曝光),经瞳孔温热疗法(TTT),高温下血管硬化 渗漏减少 流出物与视网膜下液吸收 黄斑形态恢复，视力改善,光动力治疗,光动力治疗,光动力治疗,光动力治疗,光动力治疗,新生血管,病人,有效维持视力,维持对比敏感度,TAP研究中典型性为主型AMD患者的对比敏感度改变,对比敏感度的平均改变（字母数）,TAP study,维速达尔治疗可以降低相对和绝对暗点大小 维速达尔治疗后视力下降的患者中有6

7、1% 暗点大小稳定或有改善,抑制暗点生长,视力不等同于视功能,患者的行为能力往往与视野或对比敏感度相关，不能单独用视力预测 快速阅读时会出现较小的暗点 不要因为视力丧失而终止维速达尔治疗 尽可能预防出现大的致密的盲点=中心视野缺损,使用维速达尔的光动力疗法特点,强效的光敏剂 689nm的吸收峰，长波长可以穿透薄层的出血、 黑色素和纤维组织 对新生血管组织具有高度选择性 快速地从体内清除 半衰期 5-6 小时 24 小时内从血浆中清除 避光期 5天,光动力治疗后注意事项,避免光敏反应：,X,X,光动力治疗后注意事项,避免光敏反应,光动力治疗后注意事项,避免光敏反应：,宽沿帽,新生血管输了!,新生

8、血管,打败新生血管通常需要2-3个回合,PDT治疗的疗程,多疗程原因,应用维速达尔的PDT疗法作用机理是直接 封闭脉络膜新生血管(CNV)，而对于未形 成的CNV没有作用 各种引起CNV的病变包含处于各个生长阶段的CNV，治疗后一定时间，新的CNV可能继续形成，因此需要再次治疗,再治疗 = 治疗疗程,再治疗并不意味着治疗失败，而是一个 正常过程。 病灶进展伴随视力下降并不一定意味着 治疗失败 通常提示需要进一步治疗 。,治疗不总是 100% 有效的,新生血管,尤其是对于病程较久的大病灶，当正常组织已经遭受严重不可逆的破坏时，治疗将无效,安全性,全球超过100万次的治疗证实了其卓越的安全性 最常见的不良事件： * 暂时性视力模糊，或视野缺损 * 输液相关的背痛 * 注射部位局部反应 * 重度视力下降 （1-5%患者，治疗后7天内视力下降4行或以上）,光动力治疗,优点 正常组织保护好，视力损害小 保持视力长期稳定 尤其适用于黄斑中心凹下的CNV,缺点 多次治疗 昂贵,预防措施,戒烟 多吃绿叶菜 控制体重和血压 服用抗氧化剂,随访及检查,时间：每次治疗后每隔3个月