妊娠期合理用药

1、妊娠期合理药品在妊娠期用药不当，对孕妇、胎儿及新生儿产生不良影响。 胎盘是天然屏障的60年代新药“反应停止”-“海豹肢畸形”目前存在的问题是妊娠期生病不吃药，推迟妊娠期生病，药的选择不合理，妊娠期的药代动力学特征1 .吸收变化1 )胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药的吸收皮2 .药物分布体液量平均增加8000ml，药物分布容积增加。 3、药物与蛋白质的结合：妊娠期白蛋白减少，血中游离药物增加。 4 .药物代谢高的雌激素，如果减慢药物排除的孕酮变多，酚醛等药物的羟基化就会变快。 5 .药物排泄1 )妊娠早期中期：肾滤过率增加50%，排泄增加，药物半衰期缩短。 2 )妊娠末期仰卧位，肾血流量减少，药物

2、排泄变慢。 二、药物在胎盘中的转运母体胎盘胎儿1 .转运部位：血管合体膜体与细胞基底部绒毛间质毛细血管内皮药物的转运呈正相关，厚度呈负相关。 随着怀孕的发展，面积增加，膜变薄，运输变快。 2 .从胎盘输送药物的方式1 )简单地扩散Co2、O2、水、钠、钾等： 2 )易化扩散：例如葡萄糖等3 )积极地输送：例如氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等。 4 )细胞饮用作用：如蛋白质类、病毒、抗体等。 5 )膜孔或细胞间隙：少见。 分子量不足100时不能通过。 3、药物通过胎盘的影响因素1 )药物的脂溶性2 )药物分子的大小3 )药物解离程度4 )与蛋白的结合力5 )胎盘血流量，三、胎儿的药代动力学特征1

3、.在胎儿体内的药物吸收：胎盘。 2 .胎儿药物分布：脑、肝多。 3 .胎儿药物代谢：肝胎盘肾上腺。 4 .胎儿药物排泄：妊娠1114周起胎儿肾有排泄功能，但肾小球过滤率低，排泄慢。 5 .胎儿药物治疗学四、 妊娠期的合理用药问题妊娠期的主要发育变化特征30h胚胎卵期：受精卵分裂3d精子和卵子融合：12-16个卵子裂球是桑椹胚4d桑椹胚开始发育到晚期胚囊7d胚胎着床：胚胎移植子宫内膜2w囊胚发育开始3个胚层3w形成3胚层胚胎盘、神经系统， 心血管系统4w的脑和呼吸系统开始发达，开始出现发育不全的心脏，5w的心脏开始功能，手脚开始发芽，开始形成肾脏6w的眼、软骨，开始形成心脏房室，肝脏开始形成7w

4、的眼，耳、手指和舌开始发达的9w的胚胎已经形成人偶、头部、耳形成鼻子开始可见的早期心脏可以搏动，胎儿可以活动，肾脏开始分泌12w肺的形态为，下颚完全融合，出现胰岛和直肠，骨髓开始造血，生殖器发达，无法分辨性别，肌肉功能的心脏分4室出现16w体毛，皮肤汗腺和皮脂腺的形成， 十二指肠和大肠的固定，上颌窦的发育，肺上弹性纤维20w釉质和牙本质的沉积，脑联合完成，脊髓和髓鞘的形成，鼻中隔完全形成24w开始皮下脂肪，部分器官开始发育-38w脾脏的典型结构形成，视网膜的完全形成，晶状体的血管膜出现眼睑分开，男性胎儿睾丸下降到阴囊妊娠早期给药1 .药物与畸形的关系1 )主要发生于器官形成期(3-12周)妊娠

5、4个月后，胎儿大部分器官形成，药物畸形敏感性下降。 2 )没有完全分化的器官(生殖器等)可能受损。 3 )由于神经系统在孕期持续分化、发育，药物的影响一直存在。 4 )药物对胎儿的畸形作用不是在新生儿期，而是在几年后出现。 孕妇服用乙烯雌酚会变成青春期的少女阴道腺癌。2、药物畸形性评定经临床实践证明有畸形作用的药物：1)乙醇：早孕日超过2g/kg，先天性畸形发生率增加了23倍；2 )抗肿瘤药物：白消安、氮芥子、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟3 )抗生素：青霉素、四环素、氯霉素等。 4 )性甾体激素：乙烯雌酚、氯米芬等。 5 )其他：丙酸钠、苯甲酸钠、水杨胺(反应停止)和香豆素类(如华法林)。 3、药物

6、对胎儿危害的分类标准美国FDA于1979年根据动物实验和临床实践经验以及对胎儿的不良影响，将药物分为a、b、c、d、x 5种。 1 ) a级(最安全):动物实验和临床观察对胎儿没有损害。 就像青霉素钠。 2 ) b级(相对安全):动物实验显示对胎儿有危害，但临床研究能否证实，或没有临床验证资料。 很多临床上常用的药都是这一类。 红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯等。 3)C类(相对危险):仅通过动物实验证明胎儿具有畸形和杀死胎儿的作用，但人类没有研究资料。 例如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸丙嗪等。 4)D类(危险):临床有资料显示对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病效果确切，没有替代药，要将利害进行比较研究后

7、再应用。 如抗痉挛药苯内钠、链霉素等。 5)X类(高危险性):证明对胎儿有危害，使药物选择无效的原则： a不选择b类，x绝对不选择AB不选择CD，选择CD代替药物.(二)中晚期妊娠药物的问题：牙、神经系统(三)妊娠期药物的原则1 .有单剂4 .在早孕期间避免使用c类、d类药物。 5 .在病情紧迫的情况下，要使用认为对胎儿有危害的药物，必须中止怀孕。 五、妊娠期常用药物(一)抗感染药1 .抗生素大部分为a或b类，危害小，可安全应用。 不使用以下抗生素：1)链霉素、庆大霉素、卡纳霉素-听神经损伤； 2 )氯霉素灰婴儿综合征3 )四环素-乳牙色素沉着和骨架发育慢4 )磺胺类核黄疸。 2 .抗真菌药1

8、 )碳青霉烯、益生菌的应用对胎儿没有影响。 2 )赤霉素结合双胎，无效3 )酮康唑可以使动物畸形，孕妇确实有应用指标，有必要测定利弊。 酮康唑分泌母乳，提高新生儿核黄疸的概率。 3 .抗寄生虫病药1 )替硝唑、甲硝唑有争议：动物发生畸形，临床上未证实，不适合在妊娠初期使用，可以在妊娠中、晚期选择。 2 )奎宁发生畸形，使之无效3 )氯喹的抗疟疾作用比弊病大。 4 .抗病毒药： C类药物较多，还需要探索，(2)强心和抗心律失常药多数是安全的。 1 .洋地黄能通过胎盘，没有对胎儿造成不良影响的报告。 2 .近年来用地高辛和抗心律失常药如奎宁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，取得了疗效。

9、(3)抗高血压药1 .普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今为止没有报道过阿西洛尔、梅托洛尔缺乏资料。 2 .卡托普利在动物中具有杀胚作用，孕期应用具有畸形和胎儿生长缓慢的作用，不使用。 不含巯基的血管紧张素转换酶抑制剂，如螺环是一线降压药，是治疗心力衰竭的一线药物，在孕期可慎重使用。 3、硝苯地平和肼为c类药物，孕期要慎重使用。 4 .中枢性抗高血压药，如甲基多巴、可乐定等为c种药，孕期慎重使用。 5 .噻嗪类是d类，不使用。 (四)抗痉挛药1 .常用的氢氯醛，未发现副作用。 2 .用适量硫酸镁治疗妊高症：严格控制剂量，20-25g/天。 3 .临床上最常用的抗痉挛药是苯内钠，使用时要进行利弊比较

10、：1)实验室和临床资料证明，长期用药可能引起畸形，分娩过程的应用对新生儿有一定的抑制作用。2 )另一方面，使用该药的抗痉挛能取得显着的治疗效果。 (五)平喘药1. 拟交感药像特布他林，疗效较满意，对胎儿相对安全，是b类药。 2、氨茶碱是一种治疗哮喘，在临床上常用，但应注意剂量和给药时间的c种药。 3 .急性哮喘时，可以皮下注射肾上腺素，但必须立即停药，不能长期应用。 (6)降血糖药1 .胰岛素将妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率从60%降低到3%。 胰岛素是b系药，安全性高，不能通过胎盘，动物试验无畸形，是目前最常用的降血糖药。 2 .据报道甲苯酒店尿素具有畸形作用，苯胍胺加重新生儿黄疸，均为d种

11、药，无效。 第二代磺脲类口服降血糖药由于临床资料不足而无效。 (7)止吐药早孕、妊娠、呕吐剧烈者需要治疗时，短期应用危害小，但选择药物。 d种药无效的c种药，如氯丙嗪、异丙嗪等，可以选择必须慎重使用的b种药甲氯嗪和塞克嗪。 (8)肾上腺皮质激素孕妇可以选择b种药泼尼松、泼尼松的地塞米松列在c级。 (9)性激素剂1 .妊娠期男性激素和女性激素不应该使用，从而引起男性婴儿的女性化、女性婴儿的男性化。 2 .怀孕初期使用乙烯雌酚会导致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。 3 .习惯性流产是孕酮不足的原因，应用天然孕酮。 不能大量、长时间使用。 六、分娩期临床药物(一)生产过程中止痛药、麻醉剂应用哌替啶、肌肉注射50-100mg，用药后2-3h达峰，镇痛持续4h。 (二)宫缩药和宫缩抑制药的应用1 .宫缩药：麦可林：宫体，宫颈强直收缩，胎儿产前收缩子宫素：宫体收缩，宫颈松弛，2 .宫缩抑制药1 )沙丁胺醇：抑制宫缩，改善胎盘血循环，延迟早产。 影响糖代谢的轻度1受体兴奋，并发心脏病、糖尿病、甲状腺功能者无效。 2 )硫酸镁的控制量(3)预防子痫痉挛的药物以硫酸镁为优先，七、哺乳期临床上合理的母乳喂养有利于婴儿生长发育，能增进母子感情的相当多的药物通过母乳输送被婴儿吸收，部分药物影响母乳的分泌和排泄。 从母乳进入新生儿体内的药物数量，与两个因素相关