支气管哮喘指南 2016

1、2016年支气管哮喘防治指南，云南省中央医院呼吸系统内科良善峰，1993年第一版哮喘防治指南1997年，2003年，2008年修订2013年哮喘防治指南(基层版)2016年支气管哮喘防治指南，镇儿全球哮喘防治创议，全球哮喘防治指南支气管哮喘预防治疗指南(2016年版)是以我国最近修订的支气管哮喘预防治疗指南为基础，结合最近国内外循证医学研究结果，近几年广泛听取各界意见，由我国哮喘学区数十名专家共同讨论并重新修订的。 本指南主要由10个部分组成。第一，由嗜酸细胞、肥大细胞、t淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等多种细胞及细胞成分参与的慢性炎症性疾病。反复发作、呼吸困难、胸部压迫、咳嗽

2、等症状，经常出现夜间和/或清晨发作或恶化的临床症状，大部分患者可以自行治愈或通过治疗缓解。通常伴随可逆气流限制和气道超敏，随着病情的延长，会发生一系列气道结构变化，即气道改造。第二，流行病学，1，哮喘患病率：全球哮喘患者3亿人，中国哮喘患者约3000万人，近几年全球哮喘患病率逐年增加，我国14岁以上人口的患病率1.24%，2，哮喘控制现状近几年在全国广泛普及哮喘标准化治疗，我国哮喘患者的控制率明显提高，第三，诊断，(a)诊断标准：1，典型哮喘的临床症状和体征：(1)胸部压迫或咳嗽，夜间和凌晨，常性过敏原，冷空气，理化刺激和上呼吸道感染，伴随或伴随运动等复发；(2)发作时双肺闻、散或扩散的声音，

3、延长呼气阶段；(3)上述症状和体征可通过治疗缓解或自我缓解。诊断，2 .可变气流限制的客观检查：(1)支气管扩张器检查阳性(支气管扩张剂吸入后FEV1增加12%，FEV2绝对值增加 200ml)；(2)支气管激发试验阳性；(3)呼气流量峰值(PEE)平均日昼夜应变率 10%，或PEF日应变率 20%。与上述症状及体征一致，有气流限制的客观检查中，任何一种都可以诊断为哮喘，除了其他疾病引起的喘息、气、胸压迫和咳嗽。(2):非典型哮喘的诊断还没有哮喘，没有哮喘，有严重哮喘的非典型哮喘。患者只重复了咳嗽、胸部压迫或其他呼吸系统症状。1、咳嗽变异性哮喘：除其他疾病引起的咳嗽外，唯一或主要症状是没有咳嗽

4、、呼吸困难等典型哮喘的症状和体征。2，胸部变异型哮喘：作为呼吸困难、呼吸困难等典型哮喘的症状和表现的胸部压迫或主要症状，除其他疾病引起的胸部压迫外，任何波动气流限制客观检查。3、隐匿性哮喘：没有呼吸困难、胸部压迫或咳嗽的反复发作，但长期气道反应增加。随访结果14 58%的无症状气道反应度增加，可能发展为有症状的哮喘。根据哮喘的临床特点，分期可分为急性发作、慢性期间和临床缓解期间。哮喘的急性发作是呼吸困难、咳嗽、胸部压迫等症状突然出现或原症状加重，以呼吸量减少为特征，经常由接触过敏原、兴奋剂或呼吸道感染引起。慢性期间每周出现不同频率和/或不同千人呼吸困难、胸部压迫、咳嗽等症状。临床缓解期是患者呼

5、吸急促，胸闷，没有咳嗽等症状，维持一年以上。，(4)等级1。严重程度等级：(1)早期治疗时严重程度的判断在临床研究中更有价值。慢性期间哮喘的严重程度根据白天和晚上哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果，可分为间歇性、轻度持续、一般持续和重度4个等级(表1)。哮喘的严重程度分类，global initiative for asthma。global strategy for asthma management and prevention。updated 2008。(2)根据用于控制哮喘的治疗水平进行分级，在临床实践中更实用。轻度哮喘：通过1级、2级治疗，获得完全支配者；中度哮喘：通过3级治疗，可以

6、达到完全控制者。严重哮喘：为了完全控制，需要4级或5级治疗，或者接受4级或5级治疗，仍然达不到调节者。哮喘控制水平等级，global initiative for asthma。global strategy for asthma management and prevention . updated 2009，2 .急性发作等级(表2):哮喘急性发作中的程度有所不同，可能在几小时或几天内出现，有时几分钟内就会危及生命，因此必须正确评估病情，以便及时有效地进行紧急治疗。急性哮喘发作严重程度分级，global initiative for asthma。global strategy for a

7、sthma management and prevention。updated 2009。支气管哮喘防治指南。中国结核病和呼吸杂志2008年；31 (3) 3336177-185，4哮喘评估，(a)评估内容1。评估是否有过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁症、焦虑等并发症。2.评估哮喘的发病因素(如职业、环境气候变化、药物、运动等)。3 .评估患者的药物使用情况：哮喘患者经常使用支气管扩张剂缓解哮喘、呼吸困难、胸部压迫或咳嗽症状，可以作为反映哮喘严重性的指标之一，这种药物的过度使用不仅与哮喘不受控制，还与哮喘频繁急性发作和死亡的高风险有关。另外，还要评价患者药物

8、吸入技术、长期药物依从性、药物副作用。4 .评估患者的临床控制水平：准确评估哮喘控制水平，调整治疗药物以保持哮喘控制水平的依据，根据患者的症状、药物使用情况、肺功能检查结果等复合指标，将患者分为哮喘症状的良好控制(或临床上完全控制)、部分控制、不控制(表3)。今后是否有哮喘的急性发病危险也要包括在评价中。开始治疗时测量FEV1，使用调节剂后3 6个月记录患者的最佳肺功能值，对哮喘定期评价，控制不了，暴露在过敏原，有上述并发症的情况下，药物不规范，相容性分数差异，过去一年对哮喘的急性发作急诊或住院等是未来哮喘急性发作的危险因素。(b)主要评价方法，1 .症状：哮喘患者的呼吸、呼吸困难、胸部压迫或

9、咳嗽等症状可能会昼夜出现。由于这种症状，患者在夜间屏住呼吸通常暗示哮喘的恶化。2.肺功能：临床用于哮喘诊断和治疗的通气功能指标主要为FEV1和PEF。FEV1和PEF可以反映气道阻塞的严重性，因为最常用的评价指标峰值流量计便于携带，操作简单，患者可以在家自行监测PEF，根据监测结果及时调整药物。3 .哮喘控制检查(ACT)问卷：ACT是评估哮喘患者控制水平的一种问卷(表4)。ACT评分与专家评价的患者哮喘控制水平相关度优秀，ACT不要求测试患者的肺功能，简单，易于操作，适合在缺乏肺功能设备的基层医院推广和应用。ASTHMA控制测试(ACT)评分量表确定哮喘控制程度。4.呼气一氧化氮(FeNO)

10、:一氧化氮是气体分子，气道表面的多个固有细胞和炎症细胞可以通过一氧化氮合酶氧化作用产生。哮喘失控时一氧化氮增加，糖皮质激素治疗后减少。FeNO测定可作为评价气道炎症和哮喘控制水平的指标，FeNO还可用于判断吸入激素治疗的反应。美国胸部科学推荐钢笔的正常标准值：健康儿童5 20 ppb，成人4 25 ppb。FeNO50ppb表明激素治疗良好，2.5%，与哮喘症状有关。抗炎药物治疗后可以减少痰嗜酸细胞数，痰嗜酸细胞衍生物作为哮喘气道炎症指标之一，也是评价糖皮质激素治疗反应性的敏感指数。6.外周血嗜酸细胞数：外周血嗜酸细胞数增加3%，提示嗜酸细胞增加为基础的哮喘炎症表型，也可以作为判断抗炎治疗是否

11、有效的哮喘炎症指标之一。5哮喘的慢性持续期治疗，(a)哮喘治疗目标和一般原则哮喘治疗目标：管理好哮喘症状，保持正常活动水平，同时尽量减少急性发作、肺功能不全损伤、药物相关副作用的危险。哮喘慢性期的治疗原则是根据患者的病情严重程度和控制水平选择适当的治疗方案。控制水平哮喘治疗和管理策略，协调治疗，哮喘治疗药物非药物管理策略治疗变量危险因素，评价，诊断症状管理危险因素(包括肺功能)符合吸入技术的患者偏好，监测，症状急性攻击副作用患者满意肺功能，GINA 2015 updated，哮喘治疗药物分为控制药和缓解剂。调节药长期维持治疗调节症状，改善肺功能，预防急性发作，药物缓解急性发作时迅速缓解呼吸困难

12、的症状。(2)药物、哮喘缓解剂、快速吸入性beta 2受体激动剂(SABA)全身性糖皮质激素抗胆盐单效口服2受体激动剂、吸入糖皮质激素(ICS)白色trien调节剂长时间吸入2受体激动剂(LABA)全身糖皮质激素糖皮质激素：糖皮质激素是最有效地控制哮喘气道炎症的药物。慢性期间哮喘激素吸入优先。吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药直接作用于呼吸系统，所需容量小，全身副作用小。口服：大剂量ICS和LABA还无法控制的持续哮喘和激素依赖性哮喘的情况下，可以叠加低剂量口服激素维持治疗。1，药物治疗-糖皮质激素，糖皮质激素：抑制炎症，减少泄漏，减少气道反应，2。2-受体激动剂：单效2-受体激动剂(SABA

13、): salbutamol、terbutalin等常用药物。这种药物吸入治疗是缓解轻中度哮喘急性症状的首选药物，也可以用于预防运动性哮喘。长期 2受体激动剂(laba):laba对松弛支气管平滑肌的作用可以维持12h以上。目前我国临床使用的吸入型LABA有沙米泰罗、波莫泰罗、磷梭镖等。不建议长期单独使用LABA(证据等级a)，因为长期单独使用LABA会有哮喘死亡的危险。2，药物治疗- 2受体激动剂，2受体激动剂：气道平滑肌舒张，肥大细胞减少，嗜酸细胞脱粒，血管通透性减少，气道上皮纤毛摆动增加。不是日常的，单独使用。3 .ICS/LABA复合制剂：ICS和LABA具有协同抗炎和抗炎作用，可以获得

14、ICS两倍以上的疗效，提高患者的依从性，减少大规模ICS的副作用，特别适合中大型连续哮喘患者的长期治疗(证据级别a)。目前，我国临床应用的复合剂有布地奈德/波莫泰罗干粉、氟替卡松/沙梅泰罗干粉、二氯米松/波莫特罗气溶胶的多种规格。4 .白色三烯调节剂(LTRA):除ICS外，唯一能单独使用的长期调节剂，可以作为轻度哮喘的替代治疗剂，以及中度和重度哮喘的结合剂。半胱氨酸柳烯受体拮抗剂主要在国内使用。LTRA可以缓解哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘恶化，但抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，特别适合治疗过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘的患者。5 .抗胆剂：单效抗胆剂(SAMA)异丙基溴和长时间

15、持续的抗胆剂(LAMA)TiO TiO toraboro-moram等吸入抗胆剂药物起到一定的支气管扩张剂作用，但比 2受体激动剂弱，发病效果也慢。该产品对2-受体激动剂的复合应用有互补作用。6，药物治疗-茶碱，氨茶碱：缓解支气管、强心、利尿等作用，治疗窗口狭窄，西咪替丁、喹诺酮、多环脂质提高血液浓度，7 .抗ige治疗：抗IGE单克隆抗体适用于需要5级治疗且血清IgE水平提高的过敏性哮喘患者。应进一步观察抗ige单克隆抗体的长期疗效和安全性。8.过敏原特异性免疫疗法(AIT):一般吸入变应原提取物的皮下注射减轻哮喘症状，减少气道过敏反应，使变应原明显，严格的环境控制和药物治疗后，以哮喘患者为

16、对象。9 .其他哮喘治疗剂：第二代抗组胺剂(H1受体拮抗剂)如氯氮平等，其他口服抗过敏药物(如三胞胎)对哮喘治疗较弱，主要用于有过敏性鼻炎的哮喘患者。(c)一旦确定哮喘诊断，就应该尽快开始有规律的调节治疗的治疗方案，这对取得最佳效果非常重要。整个哮喘治疗过程需要持续评估，调节，观察治疗反应。控制药物的升降等级应根据分步程序选择。如果保持哮喘控制3个月以上，可以考虑寻找保持哮喘控制的最有效的治疗方法水平。1.初级治疗：按需吸入缓解药物。推荐的治疗方案：按需吸入SABA可以快速有效地缓解哮喘症状，但单独使用SABA会带来安全风险，因此仅适用于没有夜间症状的低白天症状患者。如果症状超过这个程度，有某

17、种急性发作危险因素，或有过去一年急性发作史，则应定期使用控制药物。其他治疗方案：对于有风险的患者，除了按需使用SABA外，还应考虑定期使用低容量证据级别ICS)。不建议：不建议单独使用抗胆碱能药物吸入或快速致病性LABA(如pomo tro)。2 .第二次治疗：使用低容量调节剂和按需缓解剂；推荐治疗：使用低容量ICS按需缓解剂。其他治疗方案：LTRA不能接受或不想接受ICS治疗，或者不能忍受对ICS的副作用，或者可以结合过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、运动哮喘、阿司匹林、药物对哮喘的早期治疗(证据级别b)，但其作用比ICS弱(证据级别a)。对于从未使用过调节药物的患者，没有证据表明，早期治疗可以使低容量ICS/LABA更快地调节症状，提高肺功能，但进一步减少急性发作的危险(证据级别a)，成