儿科学课件模板-025(共30)

1、儿科学 课件模板-25,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,小儿结核病是一种慢性传染病，须要进行较长时期的治疗，才能有效控制病原菌的生长繁殖、直至完全杀死，消灭端病灶中的残存菌，悯可能使变组织得到修复，达到持久的治愈。因此，在确定治疗原则和方法之前，首先应明确结核的类型、当前病灶进展情况、有无活动性。其次，要注意患儿的全身状况，特别是肝肾功能情况，在治疗过程中，要有计划的随访，观察服药是否及时、症状有何变化、有无毒副反应等，要尽量避免接触麻疹、猩红热、百日咳等急性传染病，以防受传染而加重结核病情。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,小儿结核病应采用以下化学

2、疗法为主的综合治疗措施。 （一）一般治疗全身一般疗法，是综合治疗的基础。通过全身疗法，充分调动机体的抗病能力，才能更好地发挥化学治疗的抗菌作用，取得更好的治疗效果。全身一般治疗包括： 1、合理的营养主要是供给富含蛋白质信维生素特别是维生素A、D、C的食物。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,2、居室空气流通、新鲜，采光要好。 3、适当的进行室内、外活动，除中毒症状重、咳嗽剧烈，高度衰竭者宜卧床休息外，一般依病情可进行适当的户内外活动。 （二）化学治疗 自40年以来，抗结核药物的临床应用和化学疗法牟不断发展和完善，使结核病的治疗效果大提高。目前，异菸肼、链霉素和对氨水杨酸为公

3、认的首选药物称之为一线药物；其它抗结核药物为二线药物，多用于对一线药物产生耐药性的病例，或因副作用而不能使用一线药物、或复治的患儿。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,1、结核化疗的理论基础 抗结核药物的抗菌作用，取决于机体内结核菌的代谢状态，药物的浓度和渗透力两个方面。 结核菌在结核患者体内的代谢状况，大体可分为：繁殖菌即处于繁殖期的结核菌，如空洞开放性病灶中的细菌等即于这类。它们分裂活跃、代谢旺盛，抗结核药物对这类菌的杀菌作用最为显著。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,顽固菌及持久存在菌即处于静息期的结核菌，如闭合病灶内的结核菌及巨噬细胞内偶尔分裂

4、的结核菌等，它拉分裂停滞，代谢缓慢，抗结核药物对这类细菌的作用明显显弱，甚至杀菌也不能将其杀灭，只能依靠机体免疫力将它们缓慢清除。 抗结核药物病变处的浓度，达到试管内最小抑菌浓度（MIC）的10倍以上时，才能起到杀菌用用；如在10倍以下，则只能起到爷菌作用。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,困此，提高血液中药物浓度的峰值，与疗效密切相关。将常规剂量的抗结核药物，采用顿服法，以提高血液中的峰值，既可提高药物疗效又不致增加毒副反应。影响药物疗效的另一个因素，是药物的渗透力。异菸肼、利福平有较强的渗透力，在细胞内外，均可达到MIC的10倍以上，对细胞内外的结核菌均可杀灭，对干酪

5、性病灶内的细菌也有一定的杀灭作用，称之为全杀菌药。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,链霉素在细胞外可达MIC10倍以上，且细胞外环境中性偏碱，适合于链霉发挥作用，而在细胞内则不能达到MIC10倍以上；呲嗪酰胺在细胞内可达MIC10倍以上，且细胞内环境偏酸，适合于呲嗪酰胺发挥杀菌作用，链霉素和呲嗪酰胺均称之为杀菌药，其余均属于抑菌药。 常用抗结核药物的性能与剂量见表8-3。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,表 8-3常 用 抗 结 核 药 物 性 能 主要作用与性能毒 副 作用用药后达血高峰浓度时间剂 量（每日）异菸肼（INH）1.对巨噬细胞内外细菌均

6、能起作用，2进入细胞膜能力强，毒性较低；3.能渗入全身组织及体液中，并能进入干酷性病灶、脑脊液中达到有效浓度；4.单用易产生耐药性。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,1周围神经炎（可用B6防治）2偶见精神失常3一过性转氨酶增高。口服23小时20mg/kg（最大50mg/kg）病情稳定后减至10mg/kg乙胺丁醇（EMB）1.有显著的抑菌作用；2.可渗透到脑膜炎患者脑脊液中；3.与INH、SM、RFP合用可延缓其耐药性出现。球后视神经炎口服24小时20mg/kg46周后减至10mg/kg利福 平（RFP）1.对细胞内、外和代谢旺盛菌或近乎静止的结核菌均有杀菌作用；2.能分布

7、到各组织以肺、肝等处浓度较高；脑脊浓度为血清浓度的1020%。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,1一过性转氨酸升高。2胃肠道反应3流感综合征4皮疹、血小板减少等。口服24小时1020mg/kg空腹顿报；初治6个月复治1.5年。链霉素(SM)1.对巨噬细胞内菌无作用,酸性环境(干酪组织周围)抑菌作用不大,硷性pH7.8)环境抑菌作用最强.2.不易渗透过血脑屏障.1过敏反应2可损害听神经前庭支(硫酸盐)及耳蜗神经(双氢)3肾功有全者忌用或减量.肌注2小时2025mg/kg最大0.75g氨基水杨酸钠(PAS)1.抑菌力低,渗透务差,仅能作用于细胞外菌;2.与INH合用可提高其血

8、浓度.胃肠反应,肝功损害,皮疹,发热口服2小时200mg/kg(PZA)1.酸性环境抑菌作用增强,尤为对巨噬细胞内菌有特殊杀灭能力为强杀菌药.2能公布全身各组织可进入脑脊液减少尿酸排泄,而致血尿酸增高/关节痛.口服2小时2030mg/kg卡那霉素(KM)对INH、SM、PAS耐药菌株有抑制作用。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,较SM多见15mg/kg日注疗程12月紫霉素（VM）1.对SM、KM耐药者，对紫霉素仍敏感。2可分布全身组织及体液，脑脊液、胸腹水浓度接近血浓度。较SM大1020mg/kg（0.5肌注或30mg/kg肌注2/周（CPM）（Capreomycin）抑

9、菌作用接近链霉素但不易产生耐药性。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,较SM小肌注12小时15mg/kg肌注1/日2月后2/周2-4月乙硫异菸胺（Elionaidum）(1314-th)1.对耐INH、SM、PAS菌株有抑菌用，2较易渗透到脑脊液胃肠反应、肝功损害、周围神经炎，精症状偶见口服23小时1020mg/kg（500mg）34次分服36月 2.化疗的原则 小儿结核病的合理治疗，应从结核菌在机体的代谢状态和药物性能两个方面考虑，在制定化疗方案时，必须遵循早期治疗、足够剂量、规律用药、足够疗程、联合用药、分段治疗的原则： （1）早期治疗可以将生长繁殖活跃的结核菌迅速消灭

10、，以利于病变组织早期修复，可争取不留后遗症。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,（2）足够剂量才能发挥抗结核药物最大限度杀菌或抑菌作用，且患儿亦能耐受而不至产生明显的毒、副反应，保证完成全疗程治疗。 （3）规律用药才可使已被抑制或减少的结核菌，不再有繁殖活跃的机会，且可防止耐药菌的产生。 （4）足够疗程才可消灭顽固菌，防止病情恶化和复发。 （5）联合用药的目的是防止结核菌产生耐药性，因此，必须选择有协同作用的药物联合应用。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,对副作用相同、有交叉耐药及效力过弱的药物，应避免联合使用。 （6）分段治疗 一般分为两个阶段：强化

11、治疗阶段，长程化疗一般为6个月，短程化疗为23个月。在此阶段应用强有力的抗结核药物联合治疗，以达到迅速消灭敏感菌及生长分裂活跃细菌的目的。巩固治疗阶段，长程化疗多为1218个月，短程化疗多为6个月。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,目的在于消灭顽固菌。巩固疗效，防止复发。 3.标准化疗方案我国长期应用的结核病标准化疗方案，是由异菸、链霉素等药物组成，各型结核病用药种类、剂量及疗程见表8-4，疗程为1224个月，因其疗程长，不易坚持达到全疗程，故易复发。 表8-4各型结核病用药种类、剂量及疗程 病 型用 药 方案药 物 剂量（每日mg/kg）用 法疗程（月）备 注结素试验阳

12、性儿 INH INH INH10-1510-1510-15口服口服口服121不同以OT（1：2000）或PPD（5a）作皮试，硬结直径10mm。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：, 伴有结核中毒症状者 一年内阳转者与开放性肺结核病人接触者。 接种麻疹疫苗后患麻疹、百日咳或流感时采用全身麻醉进行手术。 接受免疫抑制剂治疗期间。原发型肺结核 INH+EMB（2）INH+PAS10-2010-2010-20150-200口服口服口服口服126-12126-12EMB每日20mg/kg，6-8周后减至每日10mg/kg原发型肺结核（活动型）及支气管结核INHSMEMB10-2020

13、-3010-20口服肌注口服1211-8 SM肌注1个月后可改用EMB。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,支气管结核伴有梗阻者可加强的松每日1mg/kg 612周急性粟性结核及结核性脑膜炎 INH+SM+EMB或PAS强的松 INH+RFP+SM强的松（3）INH+RFP+EMB强的松15-201020-3010-20150-2001-2mg15-201010-2020-301-210-25或1010-2010-201-2口服或静注肌注口服口服口服口服或静滴口服肌注口服口服或静滴口服口服口服18-244-6周318-24126-12周244-6周3-636-12周244-

14、6周3-6246-12 INH每日最大不超过500mg（包括静滴及口服），病情重昏迷者可静滴。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,足量1-3个月后。可酌情减至每日10mg/kg RFP每日最大不超过450mg SM每日最大不超过750mg用时应定期测听力。连用4周后，改为每周3次，持续三个月。 重症者，PAS可将全日量溶于10%葡萄糖液中（稀释为2-4%避光静滴），于2-4小时内滴完，应新鲜配制。 第二方案中停用RFP时应加用EMB。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,录自儿科基础与临床P1090(上海科技出版社1988) 4.短程化疗 能否坚持规律用药

15、到满全疗程,是化疗成败的关键，而病人坚持用药率与疗程成反比，因此，缩短疗程已引起普遍重视和取得了初步成效。二个全杀菌楷、特别是强化治疗阶段四药（异菸肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺）联用，六个月疗程可获满意的治疗效果。,儿科学：四、小儿结核病的治疗,四、小儿结核病的治疗：,国内小儿结核病的短程化疗方案也在探索中。考虑小儿抵抗力差、易并发结核性脑膜炎等因素，小儿结核病的短程化疗，以九个月为妥。如强化治疗阶段，选用异菸肼、利福平、链霉素三药三个月，巩固治疗阶段先用异菸肼利福平三个月，而后异菸肼再用三个月。,儿科学：五、小儿结核病的预防,五、小儿结核病的预防：,（一）提高机体免疫力 1.接种卡介苗以人工

16、的方法，将减毒的牛型结核菌株制成菌苗，接种于人体，使身体对结核菌产生免疫力。其效果是肯定的，但非绝对的。接种卡介苗可以大大降低原发型结核病及结核性脑膜炎的发生率和死亡率。除出生时进行第一次接种外，还应分别于57岁、12岁及1820岁进行复种，每次接种后812周要作OT试验，以检查接种效果，如果阴性应再补种。,儿科学：五、小儿结核病的预防,五、小儿结核病的预防：,一般地说，皮内法接种者，OT试验的转阳率较高，皮上划痕法的转阳率不及50%。结核菌素试验阳性者、急性传染病恢复期、注射部位有湿疹、先天性胸腺发育不全或严重的免疫缺陷病患儿，均不宜接种卡介苗。 2.加强营养和体格锻炼，提高机体抵抗力，积极予防小儿急性传染病。 （二）隔离传染源 小儿结核病的传染原，主要是成人活动性结核病患者，尤其是密切接触者如家庭成员、保教人员中的菌阳患者。,儿科学：五、小儿结核病的预防,五、小儿结核病的预防：,因此，宜积极发现传染源，并给与隔离和治疗。以保护小儿不受感染。此外，还要注意环境卫生，禁止随地吐痰，加强乳牛的管理和检查，乳品须煮沸消毒等。 （三）药物预防 对未种卡介苗、OT试验呈阳性反应的3岁