急性肾小球肾炎-内科

1、1,急性肾小球肾炎,2,肾小球的正常结构,3,4,肾小球,5,肾活检,6,肾活检,7,肾活检取材,8,成人肾小囊和肾小球（ABS法）。BC，灌注不完整的肾小囊；所指入为肾小囊壁层上皮细胞核的压痕；G，肾小球；Af，入球小动脉；Ef，出球小动脉；EC，肾小管。,9,成人球状肾小球（ABS法 ）5002.7。入球小动脉（Af）口径比出球小动脉（Ef）者约粗2倍；入球出球小动脉之间可见系膜区微血管（MA），由网眼细小（所指）的毛细血管网组成；G为肾小球。,10,肾小球,11,12,正常肾小球（PAS染色）,正常肾小球，肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常,13,肾小球

2、毛细血管袢示意图,14,肾小球滤过膜,毛细血管有孔内膜 附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜 肾小球基底膜 即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分子大小的主要部分 脏层上皮细胞 足细胞 其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊,15,在正常情况下，血液中绝大部分蛋白质不能滤过而保留于血液中,仅小分子物质如尿素、葡萄糖、电解质及某些小分子蛋白能滤过。,16,正常肾小球滤过膜,17,肾小体电镜像 14500,18,肾小体电镜像 14500 PB足细胞体,19,肾小球肾炎,肾小球肾炎（glomerulonephritis

3、）是以肾小球损害为主的变态反应性炎症，是一种比较常见的疾病。 肾小球肾炎可为原发性和继发性。原发性肾小球肾炎指原发于肾的独立性疾病。病变主要累及肾。继发性肾小球肾炎的肾病变是其他疾病引起的，或肾病变是全身性疾病的一部分，如红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。,20,急性肾小球肾炎,链球菌感染后急性肾炎,acute glomerulonephritis,急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是急性起病，以血尿、蛋白尿、少尿、高血压、水肿，甚至一过性氮质血症为临床特征的一组疾病或临床综合征。有人称之为“急性肾炎综合征”,21,概述,急性肾炎是常见的免疫反应性肾小球疾病，其主要临床表现为急性发病，浮肿、血尿

4、、蛋白尿和高血压。 发病情况： *起病较急 *占住院病人25% *多发年龄：312岁，尤以学龄儿童更多发 *男女发病率为1.52.5:1,22,病因,细菌： 最常见的是A组溶血性链球菌的某些型引起的上呼吸道感染，细菌型别随感染部位而不同，如咽部感染多为12型，皮肤感染多为49型，此外，其他细菌也可致病。 病毒： 流感病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒B4 和埃可病毒9。 其它： 真菌，钩端螺旋体，立克次体和疟原虫。,23,致病性菌株（抗原） 刺激机体产生抗体 抗原抗体复合物（可溶性） 沉积于肾小球基底膜 激活补体 免疫炎症反应,发病机制,-溶血性链球菌感染,24,循环免疫复合物沉积,25,免疫炎症反

5、应 弥漫性肾小球炎症病变 内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏 系膜细胞增殖、白细胞浸润 血尿、蛋白尿 毛细血管腔狭窄、闭塞 少尿、无尿 肾小球滤过率 氮质血症 钠、水潴留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充血,发病机制,26,电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区,27,病理,肾体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。 病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。 光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重者可出现毛细血管袢管腔狭窄或闭塞，肾小管病变多不明显，肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润。,28,免疫病理检查可

6、见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和(或)系膜区沉积。 电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积。,病理,29,毛细血管内增生性肾小球肾炎,4,1,3,2,5,6,30,31,32,33,毛细血管内增生性肾小球肾炎： 肾小球毛细血管基底膜外侧可见驼峰状电子致密物沉积（） （电镜8000）,34,35,36,多见于儿童，男多于女，通常为链球菌感染后13周（平均10天）起病，呼吸道感染较皮肤感染潜伏期短，急性起病，轻重不一，典型者呈急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿、高血压肾功能受损)表现，重症可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内自愈。,临床表现,37,(一)前驱感染

7、呼吸道 6-12天(平均10天) 发热，颈淋巴结大，咽部渗出 皮肤感染 14-28天(平均20天) (二)典型表现 全身不适、乏力 发热、头痛、头晕 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛 咳嗽、气急,临床表现,38,临床表现,一、血尿必须具备 二、水肿 三、高血压 四、肾功能异常,39,1、尿异常： 几乎全部有血尿，30%为肉眼血尿，常为首发症状。可伴有轻中度蛋白尿，少数（20%）为大量蛋白尿。尿沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型。,临床表现,40,2、水肿 80%有水肿，常为初发表现，部位眼睑及双下肢，重者可波及全身。,临床表现,41,3、高血压 80%出现一过性轻中度高

8、血压，少数可出现重度高血压，甚至高血压脑病。,临床表现,42,4、肾功能异常： 表现尿量减少（常在每天400-700ml/d），少数为少尿400ml/d）。可表现轻度氮质血症，1-2周后随着尿量增加而恢复，少数表现急性肾功能衰竭。,临床表现,43,实验室检查,尿液检查 血尿、蛋白尿、管形尿 肾功能检查,Ccr降低、血BUN、血肌酐升高,血清C3补体 初期下降，8周内逐渐恢复正常,血清抗链球菌溶血素O抗体ASO测定 感染后2-3周出现 ，3-5周滴度高峰,44,初期血清C3及总补体下降，8周内恢复。部分患者早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性。,45,链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿

9、和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征的表现 尿检查有红细胞、蛋白和管型。 伴有血清C3下降，病情于8周内逐渐恢复正常，伴或不伴ASO升高 肾活检检查。,诊断,46,肾活检指针： 1.少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者 2.病程超过两个月而无好转趋势者 3.急性肾炎综合征伴肾病综合征者,47,鉴别诊断,以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 1.其他病原体感染后急性肾炎 2.系膜毛细血管性肾小球肾炎 3.系膜增生性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 系统性疾病肾脏受累,48,急性肾小球肾炎的治疗,以休息及对症治疗为主 急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。 本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激

10、素及细胞毒药物。,49,治疗,一、一般治疗 一般饮食原则：低盐饮食 氮质血症时限制蛋白质 二、治疗感染灶 三、对症治疗 四、透析治疗 五、中医药治疗,50,一、一般治疗：卧床休息，待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动。急性期低盐（3g/d），氮质血症者限制蛋白质摄入，明显少尿者限制液体入量。 二、治疗感染：以往主张注射青霉素10-14天（过敏者用大环内酯类），目前有争议。应根据病情合理应用，注意清除感染灶。,治疗,51,三、对症治疗：包括利尿消肿、降压、预防心脑合并症的发生。,治疗,52,对症治疗,1、利尿消肿 一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显

11、的症状，一般不主张太积极利尿。 、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25mg tid,副作用低钾、低钠） 、袢利尿剂（呋噻咪（速尿）20-120mg/d或布美他尼（丁尿胺）1-5mg/d，分次口服或静脉，副作用低钾、低钠、低氯）,53,、潴钾利尿剂（螺内酯20mg或氨苯蝶啶50mg tid,副作用高钾，常与袢利尿剂合用，肾功能衰竭慎用） 、渗透性利尿剂（低分子右旋糖酐或706代血浆250-500ml,隔日静脉滴入，然后可用袢利尿剂增加效果，尿量I型 2.强化治疗是否及时：细胞性新月体有效，纤维性新月体无效 3.老年患者相对较差,91,急性肾小球肾炎病史采集,简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 时间：7分钟 诊断：急性肾小球肾炎,92,一、问诊内容 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问