医院感染预防与控制评价规范

1、2020/6/30，医院感染预防和控制评价规范解读，南通市第一人医院感染管理科雪凌波2018年6月，2020/6/30，医院感染预防和控制评价规范，5，评价方法，1，范围，2020/6/30，医院感染预防和控制这个标准适用于医院，其他有床的医疗机构可以参照执行。 2020/6/30，医院感染预防和控制评价规范，2，规范的引用文件WS 310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS 310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒和灭菌技术操作规范WS 310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒和灭菌效果监视标准WS/T 311医院隔离技术规范WS/T 312医院感染监视标准WS/ T 313医

2、务人员手卫生规范WS/T 367医疗机构消毒技术规范WS/T 506口腔设备消毒灭菌技术操作规范WS 507软式内窥镜清洗消毒技术规范、抗菌药物临床应用管理方法原卫生部2012年新生儿病房建设和管理指南(试行)原卫生部2009年的一切与日期无关的参考文件的最新版本(包括所有更改单)适用于此文件。 2020/6/30.医院感染预防和控制评估规范，3，术语和定义3.1个案跟踪individual patient tracer医院现场评估使用的方法，对医院提供的治疗、护理和服务流程进行实际患者分析，各学科、课、项、服务以及对所提供治疗和服务的重要功能进行评价，目的是跟踪某患者在医院接受诊疗服务的全过

3、程。 注：选择的实际患者通常是接受多学科和复杂服务的患者。 3.2基于系统跟踪的基于案例跟踪的医院现场评估方法，通过各诊疗环节间的整合和协调、各学科和各部门间的沟通，发现各环节的潜在问题。 注：系统跟踪评价三个方面为数据利用、感染预防和控制及用药管理。 2020/6/30，医院感染预防和控制的评价规范，3，术语和定义3.3医院感染重点部门部门部门ofhighinfectionrisk在医院感染预防和控制过程中应重点关注的感染率高或感染风险高等特征课，如重症医学科脏器骨髓移植病房血液透析中心(室)、新生儿病房和重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部(室)、介入手术室产房、母子同室急诊科和病房口

4、腔科门诊临床检查科(包括实验室、输血科)内窥镜中心(室)医院消毒供应中心等。 (烧伤病房，清洁病房)，2020/6/30.医院感染预防和控制评价规范，4，评价基本原则的医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理的相关法律、法规、标准和规范等要求。 医院应根据循证医学原则，采用有效的方法预防和控制医院感染，降低医院感染的发生风险。 医院感染监测、预防和控制等管理措施必须妥善。 医院感染预防和控制工作应体现持续的质量改善。 2020/6/30，医院感染预防和控制评价规范，5，评价方法采用现场评价和资料调查相结合的方法，评价医院感染管理。 现场评估应采用案例跟踪和系统跟踪的方法。 医院感染管理的

5、质量指标应与该地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防和控制的持续质量改善。2020/6/30，医院感染预防和控制评价规范，6，评价内容和要求评价内容为医院感染组织管理，医院感染预防和控制知识的训练和教育，医院感染监测，医院感染预防和控制措施，重点部门医院感染的预防和控制，医务人员的职业暴露和感染的预防和具体评价内容和要求见附录a。1管理、2训练和教育、3监测、4措施、6医务人员职业暴露和感染的预防和控制、5重点部门医院感染的预防和控制、附录a (规范附录)医院感染的预防和控制的评价内容和要求、1.1组织的建设和职责的执行、1.2制度的建设和执行， 1.3有医院感染管理部门的职责和执行，1.

6、4有医院感染相关部门，课的医院感染管理职责和执行，、三级组织的工作制度和职责和执行，有定期检查，存在问题的反馈和持续改进，有临床、检查、医院感染管理、药学等部门的联动机构， 信息及时共享，相关人员了解并履行本部门、本部门医院感染管理的有关职责，与医院感染的重大事件，如医院感染突然发生的应急系统有联动机构，执行，医院感染管理部门某专兼职人员的配置应满足医院感 染管理办法的要求，与医院有关部门分工合作应推进医疗质量和安全管理和持续改善，2 .制度的建设和执行，使全体员工熟悉和执行本部门、本岗位有关医院感染管理的制度和要求，有保障制度执行的工作流程，具体措施，按照有关法律、法规、标准，并根据本医院的

7、实际情况， 不断修订和完善的医院感染预防和控制制度、管理，医院感染管理人员熟悉相关制度、工作流程和管辖部门的医院感染特征。、3 .有医院感染管理部门的职责和执行、年度工作总结和计划，工作计划有效执行，开展的工作内容满足医院感染管理办法的要求和医院工作需要的专职人员每年都要培训、管理医院感染管理和相关学科知识，管理、医疗部门的医院感染管理职责和执行， 护理部门医院感染管理责任和执行，人才部门的医院感染管理责任和执行，教育部门的医院感染管理责任和执行，药学部门、物流部门或相关主管部门的医院感染管理责任和执行，医院、医疗技术部门的医院感染管理责任和执行管理，医院感染相关部门、科的医院感染管理责任和执

8、行，医院感染管理业绩指标由医生、 4、负责组织医院感染管理和相关知识的训练和审查，2020/6/30， 协助医生和医疗技术部门人员预防和管理医院感染知识培训的监督指导医生和医疗技术人员执行医院感染预防和控制的制度和措施有医院感染突然发生时，组织有关科、部门的感染调查和控制工作，根据需要配置医生和医疗技术人员， 组织患者的治疗和善后处理，监督指导医院感染预防和控制的评价内容和要求，2020/6/30，a )帮助医院护理人员预防和控制训练b )护理人员对医院感染的预防和控制执行消毒和隔离等制度和措施c )医院感染突然发生有医院感染预防和控制的评价内容和要求，2020/6/30，a )医院整体抗菌药

9、临床应用的管理、监测和评价制度。 b )抗菌药临床应用和管理实施细则和抗菌药等级管理制度，明确限制抗菌药和特殊抗菌药的临床应用，实施责任制管理。 c )协助医务人员合理应用抗菌药的训练。d )有定期的抗菌药物临床应用监测和评价分析报告，有改进措施，立即为临床提供抗菌药物的信息。 e )敦促临床医务人员严格执行抗菌药应用的管理制度和应用原则。 医院感染预防和控制的评价内容和要求，2020/6/30，a )医院感染预防和控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性用品、防护用品的保障制度和措施，实行b )医院的新设、改建、扩张需要论证制度应满足医院预防和控制感染的要求c )医疗废物管

10、理规章制度和工作场所的责任，执行并满足以下要求：1)有人负责医疗废物处理工作，知道相关知识2 )医疗废物的分类收集、运输、暂时保管、交接等工作满足有关法规的要求有相应的记录3 )医疗废弃物处理设施的设备正常运转，有运行日志4 )有医疗废弃物处理者的防护制度，防护用品的配备合格，使用合理5 )有医疗废弃物泄漏应急方案。 d )有医疗用纺织品管理制度，纺织品管理符合WS/T 508的要求e )与医院感染管理部门合作完成消毒药品器具和一次性医疗器具、器具和物品相关证明书的审查f )主管部门对制度和岗位职责的执行情况有监督和持续质量改善的记录。 医院感染预防和控制的评价内容和要求，2020/6/30，

11、a )医院感染管理，按WS/T 510要求重点部门医院感染管理，还应按相关法规、标准要求b )医疗技术部门医院感染管理，按相关法律、法规、标准和规范要求。 医院感染的预防和控制的评价内容和要求，医院感染的预防和控制的评价内容和要求，3 .监测，基本的监测要求，目标监测要求，监测信息的报告，医院感染的爆炸性报告和处理，其他监测工作， 按照有关部门的要求报告医院感染的监测信息，信息真实准确，应满足WS/T 312的要求，有2020/6/30医院感染的监测计划，有医院整体的综合监测、目标监测、医院感染的预防和控制相关因素，例如对监视资料进行定期(至少每季度)分析、总结和反馈，可以表现出持续的质量改善

12、。 根据需要实施目前的患病率调查，调查方法规范。 应该开展医院感染预防和控制措施，如手卫生、术前正确的皮肤准备、预防血管导管相关血流感染的最大无菌屏障等依从性的监测。 有信息系统的医院使用信息技术监测分析医院感染及其危险因素，结果帮助做出医院感染的预防和控制决策。 应对基本的监测要求、2020/6/30.医院感染的重点部门、重点组和风险因素实行监测计划和控制措施。 监测呼吸道相关肺炎、血管导管相关血流感染、导管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多药耐药性菌感染。 目标监测有定期(至少每季度)检查、自我检查，监测资料有定期(至少每季度)汇总分析和反馈，可以表现出持续的质量改善。 目标监测

13、要求，2020/6/30，有医院感染突发报告流程和处理预案。 有多种形式和途径，医务人员和医院感染的关系管理者可以马上获得医院感染的信息。 有预防和控制医院感染突然发生的有效措施。 根据需要报告医院感染的爆炸事件。 相关人员对医院感染突然发生报告的流程和处理预案的了解率达到100%。 有时跟踪有问题的改善措施和效果。 医院感染突然发生的调查和控制遵循WS/T 524的要求。医院感染暴发的报告和处理，4 .措施，多药耐药菌感染的预防和控制措施，主要感染部位医院感染的预防和控制措施，基础医院感染的预防和控制措施，2020/6/30 .定期开展手卫生知识和技能训练，医务人员了解手卫生知识和方法。 手

14、卫生设施、种类、数量、设置场所等应满足WS/T 313的要求。 对方的卫生工作有检查、总结和反馈，能达到持续的质量改善。 手卫生，2020/6/30，基本要求和执行医院清洁、消毒制度。 环境物体表面没有清洁污垢。 医务人员知道这个车间的清洁、消毒知识和技能。 医院的清洁、消毒工作符合WS/T 367的要求。 对重点部门的清洁、消毒和/或灭菌工作有定期的检查、分析和反馈，提出了改进措施。 消毒药机的管理需要感染管理部门对医院购买消毒药机的审查意见。 医院具备满足消毒和灭菌要求的设施、设备和消毒剂。 消毒、灭菌产品符合国家有关规定，证书齐全，质量和来源可以追踪。 定期检查消毒、灭菌设备的消毒效果。

15、 定期监控使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等。 消毒剂的机械管理有定期自我检查、检查、总结分析和反馈，可以持续改善质量。 有清洁、消毒和灭菌、2020/6/30、符合医院特点的隔离工作制度并实行。 医务人员知道自己职场的隔离知识和技能。 医院的隔离应该满足WS/T 311的要求。 对重点部门的隔离有定期的检查、分析和反馈，提出了改进措施。 有隔离、2020/6/30、一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关记录。 购买、使用、保存、发行、使用后处理等工作规范。 有一次性使用无菌医疗用品的感染监测和报告制度和手续，有了改善措施，并得到了实行。 有定期的自我检查、检查、总结分析和反馈，能够

16、持续改善质量。无菌医疗用品一次性使用管理，2020/6/30，抗菌药物合理使用管理组织，制度包括抗菌药物等级管理制度和具体措施，并实行。 有主管部门和有关部门共同监督抗菌药的合理使用的合作机制，各部门责任分担明确。 包括抗菌药的临床应用和细菌耐药性情况监测，定期分析、评价、报告监测数据，发表相关信息，提出干预和改进措施并执行。 有抗菌药管理的法律、法规、规章制度和技术规范的训练，医务人员知道相关知识。 感染管理部门参与医院抗菌药的合理使用管理。 抗菌药的使用满足抗菌药物临床应用管理办法的要求。 有信息系统的医院应利用信息技术进行抗菌药的合理应用管理。 管理抗菌药的合理使用。、主要感染部位的医院感染预防和控制措施，呼吸器相关肺炎，血管导管相关血流感染，导管相关尿路感染，手术部位感染，2020/6/30，医院必须制定呼吸器相关肺炎预防和控制相关管理制度和操作流程。 相关医务人员必须熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术以及预防呼吸道相关肺炎的知识和操作规程。 相关医务人员要评价患者发生呼吸器相关肺炎的危险因素，实施呼吸器相关肺炎的预防和控制的综合措施。 评价床头抬起、口腔护理、执行呼吸管路交换、能否撤去等相关措施。 开展重症监护室呼吸器相关肺炎的目标性监测。 目标监视资料定期(至少每季度)进行分析、总结，有反馈、持