医疗法律法规知识培训最新版本

1、.,医疗法律法规知识培训,.,当前的医疗形势,特点：规范、紧张、竞争、严峻、法治 （一） 医学工作模式的重大改变 主导：由疾病健康 中心：由个体患者群体 基础：医院社会 重点：诊断治疗预防保健 目标：疾病防治身心健康、环境和谐,.,（二） 医学的进步与无奈 1. 医学复杂： 一因一果，一因多果 多因一果，多因多果 同病异症，异病同症 同病异治，异病异果 2与生老病死的抗争是不可逆的 3中国目前总误诊率：30%左右 4高新科技带来希望也带来风险 51%成功与100%努力,.,（三）医患关系紧张 有钱没钱都得医、有错没错都得赔 1.政府投入不足： 政府投入占社会社会卫生总支出比例：中国17%（20

2、03），美国45.6%（2003），泰国56.3%（2000）,墨西哥33%(2002)。 2.医改基本不成功 2000年WHO对191个成员国卫生资源公平性及绩效评估排序分列188位及144位，被列为世界上最不公平的国家。,.,3、医疗费用上涨过快 近8年来平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%超过居民收增长。由于经济原因48.9%的群众，有病不能就诊，有29.6%患者应住院而不住院,城乡低收人群比例达41%,医疗收费成为新的“三座大山”之一。 4、医务人员职业道德滑波。 5、患者医药知识、维权意识增强。 6、信任危机,.,.,（四）医疗形势严峻 群众维权意识觉醒医院面对挑战 医患纠

3、纷触目惊心比比皆是 以前不是事的事，现在都是事。 全国有73.33%的医院出现过用暴力对待医生的事件,.,（五）医疗卫生法律法规日趋完善 涉及卫生方面的法律共十部： 中华人民共和国国境卫生检疫法（1986122） 中华人民共和国红十字会法（19931031） 中华人民共和国母婴保健法（19941027） 中华人民共和国食品卫生法（19951030） 中华人民共和国献血法（19971229） 中华人民共和国执业医师法（1998626） 中华人民共和国药品管理法（2001228） 中华人民共和国职业病防治法（20011027） 中华人民共和国人口与计划生育法（20011229） 中华人民共和国传染

4、病防治法（2004828）,.,涉及卫生方面的行政法规二十四部： 公共场所卫生管理条例（198741） 麻醉药品管理办法（19871128） 艾滋病监测管理的若干规定（1988114） 医疗用毒性药品管理办法（19881227） 精神药品管理办法（19881227） 放射性药品管理办法（1989113） 中华人民共和国传染病防治法实施办法（1991126）,.,医疗机构管理条例（1994226） 中华人民共和国红十字标志使用办法（1996129） 血液制品管理条例（19961230） 医疗器械监督管理条例（200014） 中华人民共和国母婴保健法实施办法（2001620） 计划生育技术服务管理

5、条例（2001613） 医疗事故处理条例（200244） 中华人民共和国药品管理法实施条例（200284） 中华人民共和国中医药条例（200347） 突发公共卫生事件应急条例（200359） 医疗废物管理条例（2003616） 等等,.,卫生部门规章二百多部： 公共场所卫生管理条例实施细则（1991311） 性病防治管理办法（1991812） 结核病防治管理办法（1991912） 外国医师来华短期行医暂行管理办法（1992107） 护士管理办法（1993326） 医疗机构管理条例实施细则（1994829） 放射工作人员健康管理规定（199765） 血站管理办法（暂行）（1998921） 医师资

6、格考试暂行办法（1999716） 医师执业注册暂行办法（1999716),.,中外合资、合作医疗机构管理暂行办法（2000515） 人类精子库管理办法（2001220） 放射工作卫生防护管理办法（20011023） 医疗美容服务管理办法（2002122） 医疗事故分级标准（试行）（2002731） 病历书写基本规范(2002.9.1 ) 传染性非典型肺炎防治管理办法（2003512） 医疗卫生机构医疗废物管理办法（20031015） 等等,.,卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复 (卫政法发2005123号) (2005.3.31) 卫生部办公厅关于广西桂林市人民医院和福建省连江县医院两起医

7、疗事件的通报 (2005.12.23) 卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复(卫政法发200528号) (2005.1.21) 关于加强院前急救网络建设及“120”特服号码管理的通知(2004. 5.17) 等等,.,最高院司法解释： 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(2003.12.4) 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定(试行)(2003-11-9) 最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知(2003.1.6) 最高人民法院关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见(试行)(1988.1.26) 最高人民法院

8、关于适用中华人民共和国民事诉讼法若干问题的意见(1992.7.14) 等等,.,与医疗相关法律： 中华人民共和国民法通则（1986412） 中华人民共和国刑法（摘录）（1997314） 中华人民共和国行政处罚法（1996317） 中华人民共和国行政复议法（1999429） 罚款决定与罚款收缴分离实施办法（19971117） 中华人民共和国立法法（2000315） 中华人民共和国行政许可法（2003827) 等等,.,一、医疗事故处理条例,1、医疗事故？ 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,.,2、医疗

9、事故是如何分级和分等的？,条例第四条规定，根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。,.,卫生部根据这一条的授权，又制定了具体的分级标准，其中一级分为甲、乙两等，二级分为甲、乙、丙、丁四等，三级分为甲、乙、丙、丁、戊五等，四级没有分等，因此，医疗事故分为四级十二等。,.,哪些情形不属于医疗事故,在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中

10、由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。,.,医疗机构如何加强对医疗事故的防范？,一是增强守法意识，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守职业道德。 二是要开展培训和教育，让所有的医务人员都能掌握、运用好上述法律、法规、规章、规范和常规以及职业道德的有关规定。,.,三、是设置医疗服务质量监控机构和人员，对医务人员的医疗服务工作开展经常性的监督、检查工作，接受患者的设诉，为

11、患者提供咨询服务。 四、是加强病历管理工作。 五、是制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故损害等。,.,发生了医疗事故争议，患者可以选择哪几种解决途径,患方如果发现或怀疑医疗机构及其医务人员的医疗行为存在过失，并对患者造成了人身损害，可以有三种解决途径：,.,一是与医疗机构协商解决； 二是如果双方协商解决需要进行医疗事故技术鉴定的，或协商不成患方认为需要进行医疗事故技术鉴定的，前一种情况可以由双方共同向市级医学会申请医疗事故技术鉴定，后一种情况患方可以单方面向卫生行政部门提出医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定申请； 三是直接向人民法院提起医疗事故争议民事诉讼。,.,涂改

12、、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历违法吗？怎么处理？,涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料是违法行为。 条例规定在组织医疗事故技术鉴定时，双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。,.,对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的医疗机构或其他机构，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或资格证书。 以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照

13、刑法关于扰乱社会秩序罪的规定依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。（条例第九条、第三十条、第五十八条、第五十九条）,.,在医疗活动中，患者主要有哪些权利？,在医疗活动中，患者有知道自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用的知情权；有获得及时诊治的治疗权；有治疗方案的选择权；有隐私保护权；发生医疗事故争议时有申诉权（条例第十一条等）,.,如果病人或家属怀疑输液、输血、注射、药物等任一种或几种引起了不良后果，怎么办？,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，

14、由卫生行政部门指定。 疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。（条例第十六条）,.,什么是“举证责任倒置”,2001年12月30日，最高人民法院公布了关于民事诉讼证据的若干规定，明确从今年4月1日起医疗行为引起的侵权案件实行“举证责任倒置”。 所谓“举证责任倒置”是指应当承担举证责任的当事人，因其举证能力受到客观条件限制而不能举证时，依法改由对方当事人举证的举证责任分配规则。 医疗事故争议诉讼中的“举证责任倒置”是指由医疗机构就医疗行为与损害结果之间的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。,.,二、中华人民共和国传染病防治法：,1修订后中

15、华人民共和国传染病防治法开始实行日期是2004年12月1日。 2中华人民共和国传染病防治法的传染病分为甲类、乙类、丙类 3我院对于甲类、乙类、丙类传染病的报告时限是：2、6、24小时 4有关部门、医疗卫生机构应对传染病做到早发现、早治疗、早隔离、早报告切断传播途径、防止扩散。 5对疑似甲类传染病病人，在明确诊断前应指定场所单独隔离治疗,.,6突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损伤的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件是突发公共卫生事件 7.传染病暴发流行时，必要时当地政府可以采取以下紧急措施，临时征用房屋、交通工具，限制或者停止集市、集会

16、、影剧院演出或者其他人群聚集的活动，停工、停止、停课，封闭被传染病病原污染的公共饮用水。 8治疗霍乱最关键的环节是补液。,.,9传染性非典型肺炎是属于哪类法定传染病，发生流行时按哪类传染病管理：属于乙类传染病，流行是按甲类传染病管理。 10、国家对传染病防治实行预防为主的方针，防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众。本法规定的传染病分为甲类、乙类和丙类。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 11、医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。,.,发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的，医疗卫生机构和有关单位发现有上述规定情形之一的，应当在小时内向

17、所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告； 中华人民共和国传染病报告卡中带“*”部分为必填项目。它包括： 姓名、性别、出生日期、现住址、患者职业、病例分类、发病日期、诊断日期、甲类传染病、乙类传染病、丙类传染病 。 医院感染病例由报告人于 24小时 小时内报告医院感染科，报告人必须是经治医生 。,.,三、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法：,责任报告单位对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。,.,四、突发公共卫生事件应急条例:,本条例所称突发公共卫生事

18、件，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。,.,五、中华人民共和国执业医师法,医师注册后，可在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、职业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健、业务。未经医师注册取得职业证书，不得从事医师执业活动。 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。,.,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应

19、注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。 遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。,.,医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。 国家实行医师执业注册制度。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到

20、准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。,.,医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,.,医师在执业活动中享有哪些权利？,（1）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案； （2）按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件； （3）从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体； （4）参加专业培训，接受继续医学教育； （5）在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯； （6）获取工资报

21、酬和津贴，享受国家规定的福利待遇； （7）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。,.,医师在执业活动中履行哪些义务？,（1）遵守法律、法规，遵守技术操作规范； （2）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务； （3）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； （4）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平； （5）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。,.,医师在执业活动中，违反本法规定，有哪些行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的

22、，依法追究刑事责任？,.,（1）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； （2）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； （3）造成医疗责任事故的； （4）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的； （5）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； （6）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的； （7）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；,.,（8）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的； （9）泄露患者隐私，造成严重后果的； （10）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者

23、牟取其他不正当利益的； （11）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的； （12）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。,.,六、医师执业注册暂行办法,、医师执业证书应妥善保管，不得出借、出租、抵押、转让、涂改和毁损。如发生损坏或者遗失的，当事人应当及时向原发证部门申请补发或换领。损坏的医师执业证书，应当交回原发证部门。医师执业证书遗失的，原持证人应当于15日内在当地指定报刊上予以公告。 、医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续，并提交

24、医师变更执业注册申请审核表、医师资格证书、医师执业证书以及省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。 、医师在办理变更注册手续过程中，在医师执业证书原注册事项已被变更，未完成新的变更事项许可前，不得从事执业活动。 、取得省级以上教育行政部门认可的医学院校医学专业学历的毕业生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。,.,中华人民共和国母婴保健法实施办法,违反规定进行胎儿性别鉴定的，由卫生行政部门给予警告，责令停止违法行为；对医疗、保健机构直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分。进行胎儿性别鉴定两次以上的或者以营利为目的进行胎儿性别鉴定的，并由原发

25、证机关撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书。,.,医疗广告管理办法,医疗广告中禁止出现哪些内容？ （1）有淫秽、迷信、荒诞语言文字、画面的； （2）贬低他人的； （3）保证治愈率或者隐含保证治愈的； （4）宣传治愈率、有效率等诊疗效果的； （5）利用患者或者其他医学权威机构、人员和医院的名义、形象或者使用其推荐语进行宣传的； （6）冠以祖传秘方或者名医传授等内容的； （7）单纯以一般通信方式诊疗疾病的； （8）国家卫生行政部门规定的不宜进行广告宣传的诊疗方法； （9）违反其他有关法律、法规的。,.,中华人民共和国献血法,国家实行 无偿 献血制度。 国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公

26、民自愿献血。 血站对献血者每次采集血液量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫升，两次采集间隔期不少于六个月。,.,医疗卫生机构医疗废物管理办法：,医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告,调查处理工作结束后，医疗卫生机构应当将调查处理结果向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。 批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置； 医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、

27、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。,.,处方管理办法：,处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 开具麻醉药品处方时，应有病历记录。,.,麻醉药品管理办法,医疗单位应加强对麻醉药品的管理。禁止非法

28、使用、储存、转让或借用麻醉药品。医疗单位要有专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记。处方保存三年备查。,.,医师外出会诊管理暂行规定,外出会诊或手术的医师应当做到些什么？ 1）、严格执行诊疗规范和技术操作规程，亲自诊察患者，详细了解会诊或手术病人 2）、充分尊重病人的知情选择权 3）、会诊病人如需手术，应详细了解邀请医院所能提供的手术室和麻醉条件，并对对方助手的水平和围手术期处理病人的水平有一个总体的了解 4）、在病程纪录中或申请单上详细纪录会诊意见或手术经过，并在纪录处签字,.,中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法,医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务

29、人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为准则。,.,医德规范如下：,（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 （二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 （三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 （四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 （五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 （六）互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。 （七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。

30、,.,中华人民共和国药品管理法,为加强药品监督管理，保证药品质量，保障人体用药安全，维护人民身体健康和用药的合法权益，特制定 中华人民共和国药品管理法 。 2、 中华人民共和国境内从事药品的研制、生产、经营、使用和监督管理的 单位 或者个人 ，必须遵守中华人民共和国药品管理法。,.,“医院管理年”活动相关知识：,1、医院管理年活动主题是病人为中心，提高医疗服务质量;医院管理年活动的核心内容是持续改进医疗质量和保障医疗安全。 2、医院管理年要健全四方面的管理制度，它们是“质量、安全、服务、费用”制度。 3、开展新技术新业务，应遵守国家伦理道德要求，充分尊重患者的 知情权和 选择权。,.,开展“医

31、院管理年”活动的目的：加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，全面提升医院管理水平，有效缓解群众的看病难、看病贵问题。,.,严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。,.,认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。,.,住院医师每天查房不少于2次，上级

32、医师每天查房不少于1次，手术科室术前、术后至少各查1次。住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱。一级医师担任住院、门诊、急诊的值班与日常工作，负责对应诊或住院病人的初步诊断和处理，各种记录和书写并按时完成。遇有诊治上的疑难问题或日常工作中难以解决的问题，应及时向上级医师报告。,.,、加强医患沟通，构建和谐的医患关系，要尊重病人知情同意权，落实谈话签字制度。包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查和治疗同意书、有创伤性诊疗同意书、输血同意书、诊疗及手术计划变更、病情转归及其它意外情况等。,.,发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录不可给患者

33、复印，应当在医患双方在场的情况下封存和启封，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。,.,医院感染的定义是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；医务人员的感染也属于院内感染。,.,病案书写规范,1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 3、特殊检查治疗须向病人讲明情况及签署知情同意书，并在病程记录上记录特殊检查治疗情况。 4、病案首页出现 三 项未填写，或漏报传染病，则属乙级病案；缺与主要诊断相关的辅助检查

34、报告单属 乙级 病案；缺手术记录单属 丙 级病案。,.,5、首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成，入院记录应在患者入院 24 小时内完成，上级医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内完成。 6、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录必须及时，特殊情况下必须在抢救后 6 小时内补记。 7、择期手术病程记录必须有 术前小结 ，病情较重或难度较大的手术病程记录须有术前讨论记录。 8、手术记录由 手术者 书写，并于手术后 24 小时完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有 手术者 签名。（术科医师填）,.,护理 核心制度部分,分级护理制度中特级护理的适用范围？ （1）脏器功能衰竭（心、脑、肝、肾、呼衰） （2）各种复杂的或新开展的大手术 （3）各种严重