胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗科室讲座

1、.,1,胸腔积液的鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗,.,2,概述,胸膜腔是一个潜在的腔隙。 胸膜腔内液体的产生和吸 收处于动态平衡。正常0.3ml/Kg，每天 约200ml液体交换量。起到润滑作用。 任何因素导致胸膜腔内液体 形成过快或吸收减少导致胸 膜腔内的液体量异常积聚增 多，即产生胸腔积液。,.,3,胸水的循环机制 旧观点,以前认为胸水交换取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差。,脏层胸膜薄的动物，液体从壁层胸膜滤过进入胸膜腔，然后由脏层胸膜吸收。,.,4,胸水的循环机制 新观点,人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中作用有限。壁层胸膜

2、间皮细胞间有淋巴微孔。 胸腔内的液体主少要是来自壁层毛细血管的滤过。（主要由上部滤过，下部吸收） 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下。,.,5,.,6,胸水形成的压力梯度,.,7,发病机制,1、胸膜毛细血管静水压增高 2、胸膜通透性增加 3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低 4、壁层胸膜淋巴管引流障碍 5、损伤,.,8,诊断步骤,病史 + 体征,胸部X-线、B超,胸腔积液,胸腔穿刺术,漏出液非炎性 心、肝、肾,渗出液炎性积液 I感染、II恶性肿瘤 风湿病 其他,胸腔镜 胸膜活检,1确定有无,2确定性质,3确定病因,4治疗,.,9,临床表现,症状 ：取决于积液量和原发病 呼吸困难

3、 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状： 发热、咳嗽结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿,.,10,临床表现,体征 少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征 中大量积液 视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧 触：语颤减弱或消失 叩：积液区叩诊为浊音或实音 听：积液区呼吸音减弱或消失,.,11,胸片,.,12,诊断,胸水检查 常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：

4、恶性肿瘤细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,.,13,胸水常规,一般性状检查 颜色（血性-恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等； 淡黄色脓性-化脓菌感染；绿色-铜绿杆菌；乳白色-真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色-曲霉菌） 透明度（漏出液-清晰透明；渗出液-浑浊） 比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-渗出液） 凝固性,.,14,细胞分类,渗出液： 白细胞计数500106/L （这是人为划分的界限，要结合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。 1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于化脓性积液、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结

5、核性早期 3. 嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。 漏出液： 白细胞计数100106/L 以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。,.,15,红细胞 淡红色：5109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤） 脱落细胞检：找癌细胞 寄生虫检测 ：找微丝蚴，阿米巴滋养体,.,16,胸水生化,粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌增加 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。 蛋白定量试验： - 含量：漏出液30g/L

6、； 胸液/血清比值 漏出液0.5,.,17,葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。30-50%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含3.33mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。 - 低糖：胸腔积液葡萄糖1.018 30g/L 0.5 12g/L,白细胞计数 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L,胸腔积液葡萄糖 1,/血清葡萄糖,溶菌酶 200g/L 1 CEA1 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织 CT

7、（一） 肿瘤特征,.,44,结核性胸膜炎治疗原则,结核杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸腔引起的胸膜炎症反应。 可分为三个阶段：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 治疗原则：积极抗痨，尽量、尽早抽液，必要时给予激素和胸腔内注药，避免胸膜增厚粘连，保护肺功能。,.,45,结核性胸膜炎治疗方法,1、一般治疗 2、抗痨：早期、联合、规律、适量、全程。强化期2-3月（4-5个药），继续期9-10个月（2-3）个药物。 2、胸穿：可减少结核杆菌及其代谢产物、炎性渗出物、纤维蛋白原、致热源。防止纤维蛋白沉积，减轻中毒症状、退热，改善呼吸。（有报告称1月内抽液77.8%无胸膜肥厚，2月以上几乎全部发生胸膜

8、肥厚）,.,46,胸穿抽液治疗,胸穿适应症：诊断性穿刺；减轻压迫症状；胸腔内注射 方法及程序 术前宣教、麻药皮试、术前B超或胸片定位。 坐位或半卧位；定位点或叩诊实音最明显的地方，一般肩胛线7-9，腋后线7-8，腋中线6-7；下一肋骨上缘。 消毒、局麻、穿刺+抽液（第一次不超过700ml,以后每次不超过1000ml)、纱布覆盖、固定。,.,47,胸穿禁忌症,有出血疾病或正在抗凝，血小板小于6万 心肺功能严重衰竭慎用 不合作者,.,48,胸穿注意事项,精神紧张者可术前半小时予苯巴比妥0.03，咳嗽严重可于可待因0.015-0.03. 避免过快、过多，第一次不大于600ml以后每次不大于1000m

9、l,抽到血立即停止。 心脏、大血管旁局限性积液，或心脏扩大，肝脾大、严重肺气肿患者要十分慎重。,.,49,胸腔置管引流,减少了多次穿刺造成的胸膜损伤、出血、感染的机会。 适应症：需反复抽胸水者，年老、体弱不能耐受常规胸穿者，需要胸内注药者。 方法：胸腔内留置5-8cm,放液速度30-50ml/min，第一次不超过1000ml，以后每天放一次，不超过1500ml。 B超提示液平面消失或积液量少不能抽出时，拔管。,.,50,胸腔置管注意事项,每天更换引流袋 留置时间不宜过长，1周以内为宜 及时拔管，避免形成窦道,.,51,胸穿或胸腔置管时合并症的处理,胸膜反应：抽液过程中出现烦躁不安、面色苍白、出

10、汗、血压降低立即停止，平卧休息，吸氧。必要时静脉予地塞米松 气胸：穿刺时突发胸闷、气促或抽到气体。立即停止，拍X片。肺压缩大于30% 闭式引流。,.,52,激素的应用,3.激素：不推荐常规使用。一下情况考虑酌情使用 大量胸腔积液、中毒症状特别严重 多发性结核性渗出性胸膜炎，合并脑膜炎、心包炎、腹膜炎。 并发急性血播 不易穿刺的积液，如叶间积液,.,53,激素用法,30-40mg/d,胸水量明显吸收后逐渐减量，每周减量1次，总疗程6-8周。对于已经胸膜增厚或是慢性结核性胸膜炎不适用。,.,54,胸腔内给药,对慢性结核药。性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给 胸腔内给药的品种多，有抗痨药

11、物、激素、肝素、山莨菪碱、尿激酶、链激酶等。以尿激酶效果好，作为蛋白水解酶，可直接溶解纤维蛋白，裂解纤维分隔，防止粘连等,.,55,结核性脓胸,结核性脓胸是结核杆菌及其分泌物进入胸腔引起的特异性、化脓性炎症。 90%的脓胸有结核性性胸膜炎病史，多因抽液不彻底或因胸水少未抽液造成。,.,56,治疗方法,全身治疗 抗痨：同结核性胸膜炎强化期2-3月，连续期6-9月，不少于12月。 营养支持：高蛋白、高热量、易消化饮食。静脉补液、氨基酸，注意水电解质平衡。,.,57,局部治疗 胸穿：争取一次抽尽，抽液后可胸腔内给药，异烟肼0.1-0.3g,利福平0.15-0.3g等。 胸腔引流：分开放式和闭式引流 闭式引流适应症：反复抽脓不能缓解中毒症状或脓粘稠不易抽出；的过渡治疗；外科手术前张力性气胸；并发