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文档简介

1、.,一例急性阑尾炎患者的病例讨论,门诊药房 王丹,.,基本病史,患者,女, 26岁,身高160cm,体重46kg 因“转移性右下腹痛7小时”于2018年1月6日由我院收入住院。 患者于7小时前无明显诱因出现上腹阵发性胀痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,非咖啡样物。数小时后转移且固定于右下腹,持续性胀痛,伴发热,最高达37.8。无血便、黑便、腹泻、便秘,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,急诊至东方医院门诊就诊,腹部彩超该提示阑尾炎改变,患者腹痛无明显缓解,为进一步诊治,以“急性阑尾炎”收住院。患者自发病以来精神状态欠佳,食欲减退,睡眠欠佳,大便正常,小便正常,体重无明显变化。,.,基本病史,湖北武

2、汉市人,久居于本地,无既往史,无既往用药史无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,无毒品接触史,无饮酒史,家族中无遗传病、传染病、特殊疾病史。无过敏史,无药物不良反应及处置史。 辅助检查:2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改变。,.,基本病史,临床诊断:急性阑尾炎,.,治疗经过,第1日(2018.1.6) 症状体征: 患者自发病以来精神状态欠佳,食欲减退,睡眠欠佳,大便正常,小便正常,体重无明显变化。血常规提示:白细胞:21.20109/L,中性粒细胞百分比91.20%。入院后体格检查:腹部外形正常腹软,上腹压痛,右下腹压痛及反跳痛,该患者有上腹痛症状,入院后查体有右下腹

3、(麦氏点)压痛及反跳痛,伴恶心、呕吐症状。入院当天20:15至22:00行腹腔镜下阑尾切除术+腹腔镜下肠粘连松懈术,探查肝脾胃结肠及盆腔未见异常,大网膜包裹右下腹,分离粘连网膜,阑尾位于盲肠侧位,大小约5*1.2cm,表面附着脓苔,肿胀充血,近根部穿孔,粪水溢出,临近盲肠探及约0.8*0.8cm肠壁颜色变深,未及穿孔,分段结肠结扎离断阑尾系膜至根部,大量盐水冲洗腹壁至清洁。术中失血少许,补液1000ml,术后切除标本常规送病检。,.,辅助检查:2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改变。 治疗经过: 术前(1月6日): 头孢他啶针 3.0g/瓶 1瓶 ivgtt 50滴/分 (14:52执行

4、) 奥硝唑氯化钠注射液 250ml:0.5g 1袋 ivgtt 50滴/分 (14:52执行) 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 术后(1月6日): 头孢他啶3.0g +0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 qd (22:15执行) 奥硝唑氯化钠注射液 250ml:0.5g 1袋 ivgtt 50滴/分 Qd (22:13执行) 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd,.,治疗经过,第2日(2018.1.7) 症状体征:术后第一天,患者精神状态可,诉切口疼痛,无恶心呕吐,无发热等不适,

5、未排气排便,查体:神志清,心肺未及明显异常,切口有压痛,切口敷料干燥,未见渗血渗液,盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约10ml,盆腔引流管引流出淡黄色液体约50ml,引流管通畅,患者目前生命体征平稳,停心电监护、吸氧、拔出导尿管,继续给予抗炎、止痛、补液等对症支持治疗,拟今日复查血常规,留引流液送检。密切观察病情变化。,.,辅助检查:患者今日血常规检验回报提示:白细胞17.9109/L、中性粒细胞百分比94.70%、C反应蛋白140.95mg/L。 治疗经过: 1. 长期 头孢他啶3.0g +0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2. 长期 奥硝唑氯化钠注射液 250ml

6、:0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd 3. 长期 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd 4. 长期 KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 5. 长期 氟比洛芬酯注射液 50mg:5ml 2支 ivgtt 50滴/分 Qd,.,治疗经过,第3日(2018.1.8) 症状体征: 术后第二天,患者精神状态可,诉切口疼痛较前缓解,无恶心呕吐,无发热等不适,未排气排便,查体:神志清,心肺未及明显异常,切口有压痛,切口敷料干燥,未见渗血渗液,盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约10ml,盆腔引流管引流出淡黄色液体约30ml,今日将引流液送检。引流管通

7、畅,患者生命体征平稳,继续给予抗炎、止痛等对症支持治疗,嘱患者积极下床活动,防止静脉血栓及促进胃肠道恢复,密切观察病情变化。,.,辅助检查:今日引流液培养结果示:未见细菌生长。 治疗经过: 1. 停用 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd 2. 停用 KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 3. 长期 头孢他啶3.0g +0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 4. 长期 奥硝唑氯化钠注射液 250ml:0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd 5. 停用 氟比洛芬酯注射液 50mg:5ml 2支 ivgtt 50滴/分 Q

8、d,.,治疗经过,第4日(2018.1.9) 症状体征:术后第三天,患者精神状态可,诉切口疼痛较前缓解,无恶心呕吐,无发热等不适,未排气排便,查体:神志清,心肺未及明显异常,切口有压痛,切口敷料干燥,未见渗血渗液,盲肠旁引流管未引流出液体,盆腔引流管引流出淡黄色液体约20ml,引流管通畅,患者目前生命体征平稳,治疗基本同前,嘱患者积极下床活动,防止静脉血栓及促进胃肠道恢复。密切观察病情变化。 辅助检查:患者今日血常规检验回报提示:白细胞7.74109/L、中性粒细胞百分比74.48%、C反应蛋白167.43mg/L。患者今日电解质六项结果示:K:3.3mmol/L;Na:136.9 mmol/

9、L。,.,治疗经过,第6日(2018.1.11) 症状体征: 患者精神状态可,诉例假提前,并诉切口疼痛较前缓解,无恶心呕吐、无发热等不适,有排气,未排便,查体:神志清,心肺未及明显异常,切口有压痛,切口敷料干燥,未见渗血渗液,盲肠旁引流管未引流出液体,盆腔引流管引流出淡黄色液体约5ml,引流管通畅。腹部彩超示:右下腹异常回声,腹腔未见积液,建议复查。患者目前生命体征平稳,腹腔彩超未见明显积液,予以拔出盲肠旁引流管,盆腔引流管予以退管处理。余治疗基本同前,密切观察病情变化。,.,辅助检查:病检提示:急性单纯性阑尾炎。患者今日血常规检验回报提示:白细胞6.72109/L、中性粒细胞百分比56.02

10、%、C反应蛋白62.06mg/L。 治疗经过: 1. 长期 头孢他啶3.0g +0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2. 长期 奥硝唑氯化钠注射液 250ml:0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd,.,治疗经过,第7日(2018.1.12) 治疗经过: 1. 停用 头孢他啶3.0g +0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2. 停用 奥硝唑氯化钠注射液 250ml:0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd,.,治疗经过,第8日(2018.1.13) 症状体征: 患者精神状态可,未诉腹部不适,饮食、睡眠可,二便正常,查体:神志清,心肺未及明显异常,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音可,切口敷料干燥,患者术后恢复可,饮食后无恶心呕吐,无发热、腹痛等不适,切口愈合可,可予以办理出院。已向患者及家属交代出院后注意事项:1、休息半月,清淡饮食;2、保持切口干燥,定期换药拆线;3

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