新生儿肺动脉高压管理

1、新生儿肺动脉高压治疗,张华岩, MD 美国费城儿童医院新生儿科 宾夕法尼亚大学Perelman医学院,纲要,PPHN 病理生理 PPHN 治疗手段 总体治疗 过度通气及碱性治疗 强心药应用 表面活性物质 血管扩张剂 体外循环,PPHN:流行病学,1.91000 活产(美国大约 7400 例年) 58% 男/ 42% 女 50% 有异常胎心监测史 50% 有羊水胎粪污染史 54% 有低Apgar 评分 死亡率5-10% 存活者15-20% 有严重神经功能缺损,Walsh-Sukys, et. Al: J Pediatr 105:14,2000,胎儿循环,高阻力肺循环 低阻力胎盘循环 胎盘为主要氧

2、气交换器官 胎儿动脉砖形平滑肌细胞， 管腔狭窄 过渡期细胞变长，变薄成为纺锤形细胞 血管内皮细胞变平，血管腔扩大,宫外循环过渡,脐带结扎,肺循环阻力下降,体循环阻力升高,呼吸: 肺扩张 PaO2升高 pH 升高,通过卵圆孔动脉导管左右分流,In PPHN,正常肺血管扩张不发生 肺血流阻力高于体循环阻力 非氧合血分流入体循环,PPHN分类与病因,分类 生后过度障碍 血管肌肉过度增生 血管发育不良,病因 败血症肺炎 围生期吸综合症 (胎粪，血，羊水) 慢性宫内缺氧 宫内动脉导管早闭 肺发育不良或畸形: 先天性膈疝 肺发育不良 肺泡毛细血管发育不良,PPHN危险因素,胎儿因素 男婴 出生体重90th

3、 centile 晚期早产过期产 母亲因素 黑人或亚裔 孕前肥胖 糖尿病哮喘,孕期因素 剖腹产 羊水过少 紧张压力 孕晚期用药 非甾体类抗炎药 5-羟色胺再摄取抑制剂,Hernandez-Diaz S, et al. Pediatrics 2007:1195-201,Lakshminrusimha et al. J Appl Physiol. 2011; 111 :1441,Mediators of Vasodilation,一氧化氮途径,前列环素途径,内皮素途径,胎粪吸入综合症(MAS),14% of 生产有胎粪羊水污染 发生率与孕周直接相关 有羊水污染的生产 11% 会发生胎粪吸入综合症

4、1970s 前发病率62% 美国每年25,000 例,MAS危险因素,Wiswell et al 2000,抽吸预防MAS,1970s 吸引成为标准治疗 肩娩出口咽部抽吸 出生后气管插管声带下抽吸,Gregory 1974; Ting 1995; Carson 1976,鼻咽部抽吸,Vain et al. Lancet. 2004; 364:597,Halliday CD000500.,气管吸引,PPHN 临床表现,低氧血症用O2 无效 呼吸困难青紫 围产期窘迫症状 (窒息, 低 Apgar, 羊水胎粪污染 ) 响亮，无分裂的S2 或刺耳杂音 循环不好/ “差异性青紫”,PPHN 诊断,考虑有

5、PPHN: 足月晚期早产儿生后数小时之内出现症状 严重缺氧性呼吸衰竭 临床分流症状 高肺动脉压证据 心脏超声 PFO/PDA 右左分流 肺动脉压超过12 体循环压,PPHN 的治疗,初始治疗,监测动脉导管前后氧饱和度动脉血气 改善氧合 避免低体温，低血糖及低血钙 维持足够血管内容量，避免低血压 改善肺容量 减少外界刺激,继续治疗,建立动静脉通路 心脏超声 排除先心病 衡量心脏功能 头颅B超（如果可能需要ECMO) 考虑其他治疗 高频通气 表面活性物质 血管扩张剂,镇静及肌松,好处 减少右左分流 可能帮助改善通气及氧合,坏处 可能导致血压下降 肌松可能加重肺不张 肌松可能增加死亡率 镇静剂可能影

6、响长期神经发育,计算氧合指数,Example 1) HFOV Hz= 8, Amp= 28, MAP=25, 100% ABG: 7.29/54/49/-4 Example 2) CMV 24/7x40, 100%, it 0.35 ABG: 7.18/63/49/-7,OI=MAP*FiO2/PaO2,强心药的应用,目的 改善心输出量 维持足够体循环血量，减少右向左分流 治疗 扩容 多巴胺 多巴芬丁胺 肾上腺素 Milrinone,PPHN: 治疗选择,Walsh MC, et al. Clin Perinatol 28(3): 609-627,机械通气,改善供氧 达到理想肺容量 可能需要高

7、平均气道压来改善FRC 和低氧血症 防止肺不张发生 避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响,高频通气,改善肺容量及通气血流比值 增强iNO的治疗效果 高频通气可能比常频通气造成的肺损伤小 很难说某种高频通气方式最好,酸中毒加重缺氧肺血管收缩,Response of the pulmonary vasculature to hypoxia and H+ ion concentration changes. Rudolph 45:399,多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异,Walsh-Sukys M C et al. Pediatrics 2000;105:14-20,Walsh-Sukys M

8、C et al. Pediatrics 2000;105:14-20,皮质激素的应用,抗炎作用 一些随机动物实验效果比较好 人类实验显示死亡率及机械通气时间没有明显下降,* CDSR 2003,表面活性物质的应用,随机对照实验的Meta 分析 降低气胸危险 降低需要ECMO的危险 对总体的死亡率没有影响 用药方式有争议 多次用药* 持续输入 稀释后灌洗,*Lotze 1998, Findlay 1996, Wiswell 2002,Should we give Surfactant (mainly for MAS)?,Term or near term newborns may have su

9、rfactant deficiency, inactivation, or both Large multicenter study- use of surfactant (if used early) reduced need for ECMO NOT without risk- should be reserved for severe cases, and potentially done at an ECMO center,血管扩张剂 for PPHN,Nitric Oxide- an endogenously produced gas- a treatment for PPHN,一氧

10、化氮,指征：OI 25 大型随机实验：iNO 对ECMO 的需求 禁忌症左心流出道的阻塞 (先天性主动脉弓断离, 严重主动脉瓣狭窄， 左心发育不良综合征), 严重左心室功能不良 起始剂量- 20 ppm, 缓慢减量,Delivery of NO,Dont forget- the bag needs NO too!,昔多芬 for PPHN,Shah PS, Ohlsson A. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (8): CD005494,体外膜肺氧合法（人工肺）,ECMO- Use of ECMO decreased mortality from 60% to 30% in a UK study,Variable Odds of neonatal death Odds ratio 95% conf