冠心病康复分期及内容

1、冠心病心脏康复治疗，济源市第二人民医院心内科曹成，2013.12.05年，背景，发展了50年历史的国际心脏康复系统，现已成为活跃的领域。20世纪80年代的随机控制实验证明，心脏康复可以降低心肌梗塞后患者的整体死亡率8%到37%，心血管死亡率7%到38%。研究结果表明，心脏康复可以降低冠状动脉急性缺血事件的发生率，接受心脏康复的AMI患者在一年内猝死的危险减少45%。最近在美国，60万名患有冠心病的老年住院患者(ACS、PCI或CABG)进行了5年的追踪调查，结果显示，心脏康复组患者的5年死亡率下降了2 34%，与心血管疾病预防药的效果相似，明显低于预防药。心脏康复治疗受益者：急性心肌梗塞稳定性

2、心绞痛经皮冠状动脉介入(PCI)冠状动脉搭桥术(CABG)慢性心力衰竭心脏瓣膜置换术后或心脏移植后，进行列表、冠心病康复和二级预防冠心病康复的康复分期和内容，建立冠心病患者的循证标准药物冠心病危险因素控制情绪管理和睡眠管理追踪系统，进行心脏康复。 冠心病的康复和二次预防，生活方式的变化：包括戒烟、合理饮食、运动和睡眠管理。 双心脏健康：心脏功能康复和心理健康恢复。循证标准药物生活质量评价和改善职业康复，2，冠心病康复阶段和内容，I期：医院内康复期2:院外早期康复或门诊康复期3:院外长期康复，也称为社区或家庭康复，I期：医院内康复期，(住院期)目标：缩短住院期内容：包括早期状态评估、患者教育、运

3、动指导和出院计划。早期状态评估：了解当前症状和药物治疗状况表1，明确危险因素表2，制定干预计划。病人教育：了解病情，了解危险因素，重视生存教育和戒烟。运动指导：风险判断、阶段性运动、心电图血压监测、CABG患者术前、术后呼吸训练。出院计划：重点推荐出院前评价和生活指导，二期康复。运动恢复开始时间：(1)过去8小时内没有新的或复发；(2)心肌损伤标记水平不再增加。(3)没有明显的心力衰竭症状和体征。(4)过去8小时内没有新的严重心律失常。运动康复在住院24小时内开始，如果状态不稳定，可以推迟到3 7 d。II:医院外早期康复或门诊康复期间，(出院后1-6个月)第一阶段康复内容：除了患者评价、患者

4、教育、每日活动指导、心理支持外，每周增加3-5次中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动、弹性训练。每次30 90分钟持续3个月左右。推荐运动康复25次以下，36次。1 .建议对AMI和/或ACS恢复期、稳定心绞痛、PCI或CABG后6个月内的患者进行早期康复计划。不稳定型心绞痛、心脏功能级、未控制的严重心律失常、未控制的高血压(SBP160 mm和/或dbp1100mm Hg)等停止康复治疗的患者除外。2 .患者评价，3 .运动负荷试验，一般方法：心电图运动负荷试验或心肺运动负荷试验。替代方法：6分钟步行试验，代谢当量活动问卷等。心电图运动负荷试验极化，亚极，症状限制运动负荷试验。子极运动测试预

5、设结束，一般设定最大心率70%到85%，或最大心率120次/分钟或主观代谢当量水平(如5 METs)。低水平亚极量运动测试常用于AMI后4 6 d的住院患者。症状限制运动检查旨在在患者必须结束运动检查的症状和征兆出现之前停止，主要用于AMI后超过14天的患者。，运动负荷试验禁忌，绝对禁忌：(1)AMI(2 d以内)；(2)不稳定型心绞痛；(3)不受控制的心律失常和症状或血流动力学障碍；(4)心力衰竭补偿期；(5) 3度房室传导阻滞；(6)急性非心源性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进；(7)体育系统功能障碍，影响测试进度；(8)患者不能合作。相对禁忌：(1)左侧主要狭窄或类似情况；(2)

6、严重狭窄性瓣膜病；(3)电解质异常；(4)心动过缓或过慢；(5)心房颤动和心室率没有控制。(6)不受控制的高血压(收缩期血压160mm Hg和/或舒张期压力100 mm Hg)。运动负荷检查结束体征，(1)达到目标心率。(2)典型心绞痛的出现；(3)明显的症状和体征：呼吸困难、苍白、发蓝、眩晕、眩晕、走路不稳、运动障碍、缺血性跛行；(4)运动引起的下肢不适或疼痛增加；(5) ST段水平或倾斜下降 0.15 mV或损坏ST段上升2.0mV；(6)发生恶性或严重心律失常，如室性心动过速、室性颤动、R on T室性早搏、室性心动过速、频繁的多源性室性早搏、心房颤动等；(7)运动中收缩压力不升高或降低

7、10mm Hg。血压太高，收缩期血压220mm Hg(8)运动引起的室内街区；(9)患者要求结束运动。4.纠正不良的生活方式，改变不良的生活方式，对患者和家属进行有关如何控制饮食和营养指导、不良的生活习惯(戒烟、限制酒)、体质和睡眠管理的健康教育。性生活方式的变化治疗，5 .根据冠心病的一般运动康复程序、评价及风险分层，开发个别化运动处方。运动康复程序分三个阶段进行。第一阶段：准备活动，即热身运动，在5 10分钟内进行很多低水平有氧运动。其目的包括肌肉松弛和扩张，提高关节活动度和心血管的适应能力，预防运动引起的心脏异常，预防运动性损伤。第二阶段：包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等的训练阶段共

8、30 1 90分钟。有氧运动：有氧运动引起的心血管反应主要是心脏容量负荷的增加，心脏功能有所改善。常用的有氧运动方式包括步行、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯、在器械上完成的步行、徒步、划船等，每次运动20-40分钟左右。动作频率为3 5次/周，动作强度为最大动作强度的50% 80%。运动强度通常以心率计算。运动强度确定方法：心率保留法：目标心率=(最大心率1静息心率)x运动强度%静息心率。厌氧阈值法：厌氧阈值相当于冠心病患者最佳运动强度最大摄氧量的60%。目标心率法：以静息心率为标准，增加20 30次/分钟。方法简单，但不准确。有意识地过度劳累的等级：建议12 16分钟范围内的运动。阻抗运动：主

9、要增加心脏的压力负荷，增加心内膜的灌注，更好地获得心肌氧的供需平衡。冠心病通常包括循环阻抗训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大的肌群、多次重复的阻抗强度训练，通常包括俯卧撑、哑铃或杠铃、运动器械和弹性棒等。其中，弹簧带便于携带，不受地点和天气的限制，可以模仿日常动作，特别适合于低音应用。每次训练8 10组肌群时，身体上部和下部肌肉交替2 3次，最初推荐的强度是上肢一次最大负荷量(1-RM，即保持正确方法，不疲劳感，一次最大重量)的30% 40%，下肢50% 60%运动中用力呼气，放松时吸气，不呼吸，避免Valsalva动作。，选择阻抗运动期间：PCI后至少3周，连续2周进行医疗监测的有氧训练

10、后；心肌梗塞或CABG后至少5周，连续4周进行医疗监测的有氧训练后；不应进行高强度上肢力量训练，以免影响CABG后3个月内胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。灵活性运动：训练原则要以缓慢、可调的方式进行，逐步扩大活动范围。训练方法：每部位伸展时间6 15s逐渐增加到30 S，允许度增加到90 S，期间正常呼吸，在伸展状态下不会感到疼痛的强度，每动作重复3 5次，总时间10分钟，每周3 5次。第三步：放松，帮助运动系统的血液慢慢回到心脏，防止心脏负荷突然增加，导致心脏事件。放松运动是运动训练的基本组成部分。慢动作可以是缓慢的节奏有氧运动的持续或灵活性训练，随着病情的轻重，可以持续5 10分钟左右，状态

11、越重，运动时间越长。运动中心电和血压监测：低风险患者在运动恢复时不需要医学监测，中高风险患者可以进行可中断的医疗监测，高风险患者需要严格的持续医疗监测。对于一些低风险患者，可以使用测深表监控心率。密切观察患者运动的成果，教患者识别可能的危险信号。胸部疼痛等运动，手臂、耳朵、下巴、背部疼痛的辐射；眩晕；眩晕。过度工作；过度工作。气概短。汗水太多。恶心和呕吐；脉搏不规则，必须马上停止运动。上述症状持续，特别是停止5 6分钟的运动后，心率会增加，需要进一步观察和治疗。如果感觉到任何关节或肌肉的奇特疼痛，可能会有骨骼或肌肉的损伤，应立即停止运动。6 .引导冠心病患者的日常生活指导，提前恢复日常活动，是

12、心脏康复的主要任务之一。根据以最大代谢当量(METmax)表示的运动负荷试验，必须测量患者的最大运动能力，并将目标活动中的METs值与患者测量的METmax进行比较，以评估该活动的安全性(表6)。开车所需的能量消耗低(5 METs，性生活安全。提醒，禁止同时使用西地那非和硝化甘油。7.有关冠心病患者康复的指南在美国心肌梗塞后复工的可能性约为63% 94%，受工作满意度、经济稳定性和雇员的影响。在帕米1 的研究中，研究人员要求风险较低的心肌梗塞患者(年龄45%，血管疾病1 2个，PCI成功)在PCI行后2周内复诊，该研究中所有患者都没有副作用。研究结果表明，心脏事件前最大的有氧运动能力和抑郁症评

13、分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测因子。此外，主要根据运动负荷测试测量的实际运动能力，指导患者的回归工作(表6)。III期：院外长期康复，也称为社区或家庭康复期。心血管事件一年后为患者提供的预防和康复服务。这段时间的关键是保持已经形成的健康生活方式和运动习惯。运动指导必须因人而异，低风险患者的运动康复不需要医学治疗，中高风险患者的运动康复仍然需要医学治疗。因此，对于一些低风险的重症患者来说，额外期恢复，高风险患者转移到上级医院继续康复很重要。第三，基于证据的标准药物、抗血小板药物、b受体阻断剂、ACEI/ARB、他汀类药物等次要预防药物的充分循证证据。在PURE研究中，我国冠心病患者为15.

14、5%，6.8%，7.8%，2.0%，二级预防药物状态不理想。坚持二级预防药，医生要正确用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高药物的依从性。1 .抗血小板药物：如果没有禁忌证，所有冠心病患者都要长期服用阿司匹林75-100mg/d，CABG 6小时内要使用阿司匹林。如果不能承受，可以用氯吡格雷75毫克/d代替。接受ACS或PCI治疗的患者需要12个月的时间，将阿司匹林100毫克/d和氯吡格雷75毫克/d并行治疗。2 .b受体阻滞剂和ACEI/ARB:如果没有禁忌，所有冠心病患者应使用b受体阻滞剂和ACEI，如果患者不能忍受ACEI，则应使用ARB药物代替。b受体阻断剂可以在

15、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛之间选择，个人化剂量最好在清醒时控制患者的心率55 60次/min。3.他汀类药物：如果不使用禁忌证，住院患者TC和LDL-c即使没有明显增加，也可以开始和持续长期使用他类药物。第四，冠心病多危险因素调节，斑块稳定性是影响冠心病发生和发展的主要决定因素，高血糖、高脂血症、高血压、吸烟、心率加快、精神压力等因素会导致斑块不稳定。综合控制多种危险因素，显着减少再次心肌梗塞和猝死的发生，改善冠心病的预后。1 .合理的饮食，目标：每日蔬菜300 500g，水果200 400g，谷物250 400 g，鱼，鸟，肉，鸡蛋125 225 g，生油300 g的牛奶和乳制品，干豆30

16、食用油25 g/d，盐5 g/d以内；增加钾的摄取。推荐的措施：引导患者和家人健康的饮食习惯。2.戒烟是限制喝酒，目标：完全戒烟，远离烟草环境，避免二手烟的危险，严格控制酒精摄入。建议：建议吸烟者戒烟，评价戒烟意向，制定戒烟指导、心理支持和(或)戒烟药物治疗的戒烟计划，定期追踪观察，避免暴露在烟草环境中。不建议喝酒。有饮酒习惯的话，严格控制饮酒量。对成年男性来说，最好喝酒精量 25g/d(相当于750毫升啤酒或250毫升葡萄酒，或50 g或38度高酒75 g)。女性减少了一半。酒精(g)=酒精含量(m1)酒精含量% 0.8。3 .管理体质量，目标：超重和肥胖人减少体质，使BMI保持在18.5

17、23.9千克/m2；腰部男性90厘米，女性85厘米。推荐措施：鼓励患者减少身体活动、卡路里摄入，保持或降低体质。不建议药物调节体的质量。4 .血压控制，目标：血压130/80 mm Hg。推荐措施：接受健康的生活习惯指导，发现并纠正睡眠呼吸暂停症。血压 140/90mm Hg的患者首选b受体阻断剂、ACEI或ARB，必要时添加其他种类的抗高血压药。5 .调节血脂，目标：高风险患者LDL-c 2.59 mmol/l，高风险患者LDL-c 2.07 mmol/l。患者TG 2.26 mmol/l的高风险患者非HDL-c 3.37 mmol/如果没有禁忌症，即使患者血脂正常，也坚持服用他汀类药物。如果LDL-C不符合规定或不能抵抗他汀类药物，则可以使用折叠式小麦、胆酸螯合剂和/或烟酸。减少非HDL-c的治疗选项：适当增加他汀类药物的剂量，或者用尼古丁或贝特类药物治疗。血糖控制，目标：糖化血红蛋白建议措施：所有患者在状态稳定后，进行空腹血糖检查，必要时进行口服糖耐量检查。指导和监督严格的饮食调节和适当的运动等患者生活方式的变化。无效的人使用降糖药物。