宫颈疾病规范化筛查与诊治进展

1、宫颈疾病规范化筛查与诊治进展 2015-12,ASC-US:意义未明的不典型鳞状上皮细胞 LSIL：低分化度鳞状上皮内病变 HSIL：高分化度鳞状上皮内病变 ASC-H：不典型鳞状上皮细胞倾向高度病变 AGC：不典型腺上皮细胞 CIS：鳞状上皮原位癌 AIS：腺上皮原位癌 ECC：宫颈管搔刮术 NILM:未见上皮内病变及恶性细胞 ASCCP：美国阴道镜检查与子宫颈病理学会,3,相关术语,细胞学分类采用2001 Bethesda系统术语 LSIL：低级别的宫颈鳞状上皮内病变 HSIL：高级别的宫颈鳞状上皮内病变 组织学分类同2006版ASCCP指南，仅使用双层分类系统 宫颈上皮内瘤变1级（CIN

2、1）：指低级别的宫颈上皮内瘤变， 宫颈上皮内瘤变2、3级（CIN2、3）：指高级别的宫颈上皮内瘤变,4,2014年WHO在第四版女性生殖系统肿瘤分类,低级别鳞状上皮内病变(LSIL),(low-grade squamous intraepithelial lesion),CIN1及相关的HPV感染,轻度不典型病变,挖空细胞,扁平湿疣,高度鳞状上皮内病变(HSIL),CIN2,CIN3,(high-grade squamous intraepithelial lesion),WHO Classification of Tumours of the Female Reproductive Orga

3、ns (IARC WHO Classification of Tumours).June1,2014,307. ISBN-13: 978-9283224358.,一些需要更新的概念： 宫颈糜烂 宫颈纳氏囊肿,2007-9-18 上海,PID诊治进展,12,冰山一角,2007-9-18 上海,PID诊治进展,13,冰山一角（全貌）,移行带有哪些类型？,1型TZ特点,整个TZ 可见 满意的阴道镜图象 治疗深度通常需要 7-10mm 适合消融性(ablative)处理或 LEEP/LLETZ,ESCCP 2005.12,2型TZ特点,通过器械帮助可以观察到移行带上界 阴道镜检查满意 通常不适合消融性

4、处理(ablative procedures) 需要切除的深度达10-15mm,ESCCP 2005.12,3型TZ的特点,移行带主要位于颈管内,看不到上界 阴道镜检查不满意 不宜采用消融性处理方式 需要切除的颈管深度达15-25mm,ESCCP 2005 .12,涂片3级，移行带内移，不满意阴道镜图象 HPV阳性，病理:宫颈鳞形细胞癌,2009-08-26,2009-08-26,2009-08-26,2009-08-26,2009-12-11激光治疗4个月后,2009-12-11激光治疗4个月后,2012年ACS/ASCCP/ASCP宫颈癌筛查指南,美国癌症协会（American Cance

5、r Society, ACS） 美国阴道镜和宫颈病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP） 美国临床病理学会（American Society for Clinical Pathology, ASCP）,28,2012年ASCCP/ACS/ASCP的观点,筛查需要识别可能进展为浸润癌的癌前病变 （最大化筛查的益处） 需要避免对一过性HPV感染及其相应良性病变的筛查和不必要治疗 （最小化筛查的潜在危害）,The optimal screening strategy should identify thos

6、e cervical cancer precursors likely to progress to invasive cancers (maximizing the benefits of screening) and avoid the detection and unnecessary treatment of transient HPV infection and its associated benign lesions that are not destined to become cancerous (minimizing the potential harms associat

7、ed with screening).,LSIL-HSIL- 宫颈浸润癌,2012年美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）指南： 如果锥切后切缘或颈管内取样为CIN2,3，最好于治疗后46个月后重复细胞学及颈管内取样（B） 也可采用再次诊断性切除术（C） 如再次诊断性切除术难以实施，也可采用全子宫切除术（C）,Harald zur Hausen （1936-）,a German virologist found HPV DNA in cervical cancer and genital warts in 1976 identified HPV 16 DNA in cervical cance

8、r tumors by Southern blot in 1983 received the Nobel Prize in Physiology or Medicine 2008,人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)的持续性感染，是宫颈癌前病变和宫颈癌的基本原因,American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the

9、 prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 62:147-72, 2012,高危HPV DNA 整合入人体DNA导致宫颈病变,DNA 环双链打开,L1、L2为两种病毒外壳蛋白编码，在预防HPV的疫苗中使用了L1 在DNA转录整合到人体DNA时L1区可能丢失,HPV DNA 整合入人体DNA后 示意图,HPV DNA,E6、E7为两种致癌蛋白编码，它们是高危型HPV导致细胞变性的主要原因,HPV的生长周期和致病机制,E6可与p53结合, E7与Rb结合, 导致这两种抑癌基因失活, 使细胞无限制生长; 此

10、外, E6还可以激活端粒体酶, 通常认为端粒酶的激活是细胞转化的起始步骤, 在细胞永生化和恶变过程中起重要作用。,HPV型别与宫颈癌发生关键因素,来自于韩国的Ho-Sun Choi报道了韩国女性宫颈腺癌和宫颈鳞癌及癌前病变种HPV亚型的分布 包括：2213例宫颈CIN2-3,614例宫颈鳞癌，65例原位腺癌，218例腺癌，发现组织学类型不同，其HPV的基因型别分布是不同的。 CIN2-3中最常见的基因型是HPV 16、58、33、31和18，分别占37.1%、15.8%、8.2%、7.7%、6.6%。 宫颈鳞癌中最常见的基因型别是HPV 16、18、58、33、31，分别占54.1%、10.6%、9.6%、5.4%、5.0%。 原位腺癌种最常见的基因型别是HPV 16、18、45、53，分别占40%、40%、3.3%、3.3%。 腺癌中最常见的型别是HPV 18、16、45，分别占54.6%、27.8%、7.2%。,病变,CIN切除后再次手术的指征,手术切缘阳性，且随访不能保证。 随访过程中宫颈细胞学，阴道镜和组织学检查发现异常。 有研究发现初次治疗时年龄大于40岁，且手术切缘为高级别CIN的患者病变复发和持续性存在的风险最大。,HSIL患者切除子宫的手术指征,1.LEEP术后切缘阳性。