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1、常用流行病学研究方法，刘颖基础医学院预防医学教室，实施循证实践的步骤，1 .提出要解决的实际问题，2 .检索目前最好的证据，3 .评价研究方法论的质量，4 .评价评价结果的大小和可信度，5 .评价研究结果的可外推性，6 作出决定，流行病学：研究人中疾病和健康状况的分布及其影响因素，研究预防疾病、促进健康的策略和措施的科学。 临床流行病学：将流行病学原理和方法应用于临床诊断、治疗、预后判断、医学决策和临床医学研究等方面的方法学。 一、记述性研究，常住居民的健康状况(常见、多发等)？ 疾病的早期筛选检查和诊断是？ 医院感染的分布特征是？ 影响因素？ 干预效果？ 如何合理安排医院各科的床、医疗人员？

2、 病人对医院的服务满意吗？ 某种慢性病对患者生活质量的影响是？ 记述性研究的特征、观察性研究无需事先设置对照就无法分析暴露与疾病的因果关系，横截面调查生态学研究例：乳腺癌和脂肪类食品的通常历史资料分析例：门诊诊断记录案例调查例：艾滋病发现、记述性研究的种类，(1)横截面研究现状研究， 患病率研究调查研究某个时间断面的相关因素和健康状况，客观地反映有关因素和疾病之间可能存在的关系，理解横截面研究的目的和用途，理解疾病和健康状况分布特征，理解分布特征和疾病的关联，提供因果线索， 通过建立病因假说来评价防治措施的效果(重复横断面研究)了解疾病现状，合理分配卫生资源，测量国家和地区的卫生水平和健康状况

3、进行疾病监测，了解疾病的长期变化趋势，早期发现患者和高危人群， 例如：吸烟和肺癌时间从19世纪末到20世纪初，在吸烟越来越普及，肺癌患病率越来越高的空间香烟销售率高的地区，肺癌患病率也高的群众的男性肺癌患病率比女性高(4.9:1 )。 肺癌死亡者中，吸烟者：不吸烟者(21:1 )。 横向研究种类、调查抽样调查、横向研究抽样的含量、计量资料的计数资料、抽样方法、简单随机抽样系统抽样的整体分层抽样、面试访问、投稿访问自我填写式问卷调查、体格检查和实验室检查、网络调查等横向研究资料的收集横向研究中可能产生的偏向，对选择偏向响应偏向、选择偏向、生存者偏向信息偏向回忆偏向、调查员偏向、测量偏向、横向研究

4、资料分析、检查资料的完整性、正确性以规定标准分类根据时间、人的不同，进行说明分布特征和差异的显着检查，根据暴露于研究因素还是生病进行分组，进行比较研究，横向研究的优点，样品来自人群，研究结果在推进的意义上，在人群中有自然形成的同步对照， 有比较可能性的同时也没有可以观察到很多因素的医生的问题，横向研究的界限、疾病和因素同时存在，推测因果关系只能得到患病率的发病率的资料的潜伏期和缓解期的患者容易漏诊，因此产生偏差一般仅适用于慢性病的研究， 可能会产生选择性的偏颇和信息偏颇，横断面研究医学文献的评价原则，1文献中想叙述问题的是横断面研究能否利用？ 2是什么样的横穿研究？3采用了什么样的采样方法？

5、调查对象的代表怎么样？4调查在同一短时间内完成吗？ 5你考虑了研究中可能出现的偏差和解决方法吗？ 6采用的研究指标和统计分析方法正确吗？ 7得到的结论是研究是否客观的科学性如何，二、病例对照研究，例如吸烟和肺癌Doll和Hill在1950年应用病例对照研究的方法研究吸烟和肺癌的关系。对象为709例肺癌病例、637例大肠癌病例、709例非肺癌对照病例。 病例对照研究原理图，调查方向：收集回顾性资料，收集人数以前目前的疾病是否暴露，病例，对照：a，c，b， d、以目前确诊的特定疾病患者为病例，以没有患该病但可以比较的个体为对照，调查过去各种危险因素是否暴露和暴露的程度，比较暴露的比例差异，推测各种

6、偏差对研究结果的影响后，将这些因素成为原因的可能性调查了病例对照研究的原理、病例对照研究的特征、观察性研究的对照回顾性、果至因的研究、病例对照研究的应用领域、疾病的病因，验证病因假说，探讨药物毒副作用(ADR )，以病例对照研究的种类、研究目的研究的病例对照研究是否与病例对照研究一致，进行病例对照匹配、分组匹配个体匹配(一般为4人以下，1:1人配对)，例如女青年阴道腺癌病因研究三个分布特征提示存在特异性病因， 对于感染的8例阴道腺癌患者，每病例组有4个对照，共计32人的构成对照主要是回顾调查母亲们的怀孕历史统计，结果显示母亲妊娠期使用雌激素(己烯雌酚)，其女儿青春期发生阴道腺癌，提示病因的线索

7、，作为研究对象病例的选择(1)明确公认的诊断标准(2)一般的外部特征的规定，增加了可比较性2病例类型的新发病例(优先)现在的患病例(常用)死亡例3病例的来源医院社区是(2)对照的选择(代表性的、可比较性) 1对照的规定(1) 同一诊断标准明确排除的该病的人(2)人口学特征和其他外部特征规定(3)代表：所有组中无偏颇的样本和病例来源的组中全非患者的随机样本(4)研究因素和研究疾病无其他相关疾病2对照的类型(1)组不匹配对照(2) 个体匹配对照(3)对照的来源(1)医院其他病种患者(2)选择该地区不符合的人(3)同时选择双重对照的病例对照研究样品的含量估计对照组中研究要素的推定暴露率p0，根据该研

8、究要素的相对危险度(RR )或比例(OR ) 预想的检查显着水平暴露在预想的检查把握度(1- )，1病例组和对照组的人数相等，但不匹配和组匹配样本含量的推定方法：可以简化： 2暴露组和对照组人数不相等的情况下的样本含量推定法：病例数：对照数=1c所需的病例数，对照数=c n，3:1匹配设计样本含量计算法：计算式如下：式中m为与病例对照暴露状况不一致的对数。 必要的总对数m，其中p0、p1分别是对象组中对照组和病例组的推定暴露率。，记述性统计分析推定性统计分析暴露和疾病的关联强度分析(OR值)分类：组设计的数据分析对设计的数据分析，病例对照研究资料分析，组设计资料整理表，有，无，a，b，c，病例

9、，对照，暴露，d，b，c d，a c b d，合计，合计，n， 1组(非整合)设计资料分析、分析顺序： (1)两组暴露率统计学显着性检查一般用四格表检查(2)计算暴露和疾病的相关强度，有的地方1年半内诊断男性膀胱癌患者547例，其中随机取375例作为病例组，从同龄健康男性随机取368人作为对照组调查他们过去是否从事制鞋、制革、染料、化工等接触膀胱癌危险因素的职业，并尝试分析。膀胱癌和职业暴露关系可疑的职业暴露历史膀胱癌病例的比较合计为118 (a ) 69 (b ) 187 (c ) 299 (d ) 556 (c )合计375 (a c) 368(b d) 743(n )，分析职业暴露历史是

10、膀胱癌的危险因素，有统计学意义配对设计资料整理表，2 1:1配对资料分析，心肌梗塞与高血压关系的病例对照研究，调查心肌梗塞患者150例，各患者以性别、年龄为匹配条件，以同一时期、同一医院就诊的其他患者为对照，分别调查和分析有无高血压病史表高血压和心肌梗塞配对病例对照研究结果例无高血压履历15 35 50无高血压履历60 40 100合计75 75 150、对照、合计、病例对照研究中常见偏差及其控制选择偏差住院率偏差、现患新发病例偏差信息偏差回忆偏差调查偏压混合偏压是指：、例对照研究的优点和缺点。 局限性1在研究者中曝光比例低的要素2容易发生选择偏差、回忆偏差，拥挤要素难以控制的3总人口中的病例

11、数和未患者数不明，一般无法计算发病率、死亡率等，因此无法直接计算RR，无法得出因果关系的结论病例交叉研究对病例对照研究的特例，估计某些暴露因素会对之后的效果期间内少见的急性发作疾病的短时间效果产生影响。 以自己为对照，比较发作前的短时间暴露和过去对某些因素的暴露历史。 病例研究推测了相互作用，必要的样品量很少，但主要效果因子(基因、环境)和疾病的关系无法推测。 病例对照研究文献的评价原则，1研究目的适合病例对照研究用途2研究设计是什么样的病例对照研究？3说明病例和对照的来源、诊断标准和选择方法吗？ 样品量和代表怎么样？4配对研究的情况下，要说明匹配条件吗？ 适合要素的选择合理吗？ 5数据收集内

12、容完整可靠吗？ 使用的指标合适吗？ 6统计分析的意义如何？反映了联系的强度吗？ 7是否考虑了研究中存在的偏误问题和解决办法？ 8研究结论是否客观可靠，三、排队研究，例如吸烟和肺癌Doll和Hill从1951年到1961年进行了排队研究：对所有在英国注册的开业医生的调查：访问方式：调查表(吸烟、吸烟量、禁烟) 的结果：总死亡率为0.65(0.0722222222222222226 1965年开始调查1937年至1965年的诊断记录(988例PV )，追溯到1961年12月31日(急性白血病)高血压随时间的推移不同治疗方案的预后比较乙肝病毒感染与原发性肝癌的关系，验证某些危险因素和自然流产有关的职

13、业暴露是否影响人体健康，不同支付方式对疾病预后和患者生活质量的影响，也称为排队研究原理、定群研究，选定暴露和未暴露的人， 追踪各自的发病结果，比较两组发病结果的差异，判断暴露因子与发病有无因果关系和相关大小的观察性研究方法。有、对象者没有患上研究疾病，有代表性的样品是、Yes、Yes、No、暴露组、非暴露组、前瞻性顺序、某危险因素是否暴露，结果、矩阵研究的结构模式图、矩阵研究的特征、 因为观察性研究设置了对比展望，结果的研究显示，、三型比较时间的顺序、过去、现在、历史队列、双向队列、前瞻性队列，继续收集前瞻性资料，收集前瞻性资料，队列研究类型的比较形象， 回顾收集过去的资料，队列研究的应用病因

14、假说的验证预防措施的自发预防效果接种效果观察和卫生经济学评价记述了疾病的自然史临床医疗实践(在特定条件下评价药物治疗效果、副作用和疾病预后)，明确行列研究的设计和实施，(1)研究目的(2)。 暴露因素和结果变量确定暴露：明确、单一、可测定、客观、详细结果：明确、多种、可测定、客观(3)研究矩阵暴露组的选择特殊暴露组(或高危组)职业组、一般组、组织组对照组的选择(可比较性)内对照、外对照、总人口对照、多重对照、(4) 样品含量的推定决定因素1在非暴露群中研究的疾病的发病率P0，即一般人们中的疾病发病率2暴露群和非暴露群的发病率之差d 3第一类的错误4效力(power )，N=，(U 2PQ U

15、P1Q1 P0Q0)2，Q0=1-P0。 Q1=1-P1，P=(P1 P0)/2，Q=1-P，rrp 0，1-p0rrp 0，N=，(p1- p0) 2，2pq (uu) 2， (5)随访、收集结果信息随访时间观察终点和观察结束时间结果的测定错误矩阵研究资料整理表的随访结果未发病的暴露组a b a b=n1 I=a/n1非暴露组c d c d=n0 I=c/n0合计a c=m1 b d=m0 N， 研究起点暴露状态，合计，发病率，(5)资料分析，1率的计算累计发病率(CI )， 发病密度(ID) 2率的显着性检测，3联系强度的测定(1)相对危险度(RR )、RR 95%信赖区间，(2)危险度(AR )、(3)AR%、PAR、PAR%、SMR，例如，表的吸烟和肺癌系列的研究结果，暴露了没有发生肺癌的合计发病率(% ) 吸烟组84 4916 5000 1.68非吸烟组27 4973 5000 0.54合计11198500万1.11， 1卡方2计算相对危险度3计算原因危险度4计算人群原因危险度，行列研究中常见偏