血脂异常的诊治进展

1、血脂异常的诊治进展 - 从治疗指南到临床实践,脂质代谢,脂质的作用,能量储存,能量产生,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,甘油三酯,胆固醇,脂蛋白的结构,VLDL,脂蛋白的大小,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜 残粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,脂蛋白,脂蛋白,直径 (),密度,(g /ml),主要脂质成分,载脂蛋白,乳糜微粒,8005000,20% 冠心病等危症包括： 糖尿病 其他动脉粥样硬化疾病（症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围血管疾病） 导致

2、10年冠心病危险性20%的多重危险因素,美国胆固醇教育计划 ATP-III 血脂水平分类,血脂(mg/dL) 水平判断 LDL-C TC HDL-C TG 100 200 150 合适 100-129 合适 130-159 200-239 150-199 临界高 160-189 240 60 200-499 高 190 500 极高 40 低,JAMA 2001;285:2486,美国胆固醇教育计划ATP-III 开始治疗与治疗目标LDL-C水平, 190 (160189:药物可考虑), 160,160,01种危险因素,10年危险性 1020%: 130 10年危险性20%,NCEP ATP

3、III,对于比冠心病或冠心病等危症患者更危险的患者，比如冠心病等危症的病人如何治疗没有覆盖,NCEP报告,新近的临床试验对NCEP ATP III指南的影响 2004年7月12日Circulation,NCEP报告,NCEP ATP III指南是基于循证医学证据的 自ATP III公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是： HPS PROSPER ALLHAT-LLT ASCOT-LLA PROVE IT 这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题,5个研究对NCEP ATP III的意义,促使进一步思考ATP III有关血脂异常分层治疗的建议 近期的研究显示LDL

4、-C每下降1，主要CHD事件的相对危险约减少1 为那些极高危病人是否可从更进一步的降脂治疗获益开启了思路 对于LDL-C100mg/dL、CVD事件极高危病人,使LDL-C70mg/dL是合理的 也为降脂治疗有效降低LDL-C相对较低的高危人群的危险性提供了新的依据 为避免误解：应当强调LDL-C70mg/dL作为可选择目标值不适用于非高危病人,NCEP报告,此次发表的是一份报告 NCEP ATP III并未作基本改变 报告增加了一些建议，但这些建议不是强制性的，而是有较大的参考价值 专家组谨慎的态度：作为依据的临床试验还较少或不完善，有待更多更好的资料来支持,基于近来临床试验的证据建议修改A

5、TP III在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点,危险分层,极高危：有利于作出将LDL-C降至70mg/dL的决定 存在确立的心血管病，加以： 多种重要危险因子，尤其是糖尿病 严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟 代谢综合征的多种危险因子 急性冠脉综合征 高度危险： 冠心病 冠心病等危症 中度高危： 2危险因子（10年危险1020） 中度危险： 2危险因子（10年危险10） 低度危险： 0-1危险因子,NCEP ATP III（2001年原文vs本次报告）,NCEP ATP III（2001年原文vs本次报告）,中国血脂异常防治建议,血脂检查 血清TC： 5.20mmo

6、l/L (200mg/dL)以下 合适范围 5.23 - 5.69mmol/L (201 - 219mg/dL) 边缘升高 5.72mmol/L (220mg/dL)以上 升高 血清LDL-C： 3.12mmol/L (120mg/dL)以下 合适范围 3.15- 3.61mmol/L (121- 139mg/dL) 边缘升高 3.64mmol/L (140mg/dL)以上 升高 血清 HDL-C： 1.04mmol/L (40mg/dL)以上 合适范围 0.91mmol/L (35mg/dL)以下 减低 血清TG： 1.70mmol/L (150mg/dL)以下 合适范围 1.70mmol/

7、L (150mg/dL)以上 升高 Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.,中国血脂异常防治建议 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值,饮食疗法开始标准,药物疗法开始标准,治疗目标值,动脉粥样硬化,(-),其它危险,因子,(-),TC,5.72mmol/L,(220,mg/dL,),LDL-C,3.64,mmol/L,(140 mg/,dL),TC,6.24,mmol/L,(240,mg/dL,),LDL-C,4.16,mmol/L,(160 mg/,dL),TC,5.72mmol/L,(220,mg/dL,),LDL-C,3.64,mmol/L,(

8、140 mg/,dL),动脉粥样,硬化病,(-),其它危险,因子,(+),TC,5.20mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C,3.12,mmol/L,(120 mg/,dL),TC,5.72mmol/L,(220,mg/dL,),LDL-C,3.64,mmol/L,(140 mg/,dL),TC,5.20mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C,3.12,mmol/L,(120 mg/,dL),动脉粥样,硬化病,(+),TC,4.68,mmol/L,(,180mg/dL,),LDL-C,2.60,mmol/L,(100 mg/,dL),TC,5.20mmol/L,(20

9、0,mg/dL,),LDL-C,3.12,mmol/L,(120 mg/,dL),TC,4.68,mmol/L,(,180mg/dL,),LDL-C,2.60,mmol/L,(100 mg/,dL),血脂异常的防治原则,根据血脂水平及危险因素动脉粥样硬化疾病对病人进行分层 根据分层决定开始治疗的方法 根据分层决定治疗的血脂目标值 长期观察随访治疗效果,确定高危病人,高危病人,有多重危险因素的病人 冠心病及冠心病等危症 急性冠脉综合征 冠脉血管重建术后,确定治疗的目标值,治疗性生活方式的改变,治疗性生活方式改变的基本措施,饮食 控制总热量摄入 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 增加植物性不饱和脂肪酸摄

10、入 增加粘性可溶性纤维摄入 减少盐的摄入 增加体育活动 控制体重, 保持合适的BMI 戒烟 限制酒精摄入,禁烈性酒,生活方式改变和冠心病危险的降低,生活方式改变，包括饮食治疗，可降低胆固醇水平并减少冠心病总危险 对许多病人来说，仅改变生活方式还不够，还需要药物治疗,血脂异常的药物治疗,应考虑的问题： 治疗目标 药物调脂作用机制 药物的其他作用 联合治疗,调脂药的主要作用机制,阻止胆酸或胆固醇的吸收，促进从粪便排出。 抑制胆固醇的合成，促进胆固醇的转化。 促进LDL受体表达，加速脂蛋白分解。 激活脂蛋白代谢酶类，促进甘油三酯水解。 阻止其他脂质的合成，促进其他脂质的代谢。,调脂药的分类,降TC

11、树脂（胆酸螯合物） 普罗布考 主要降TC，兼降TG 他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂） 主要降TG，兼降TC 烟酸及其衍生物 贝特类,树脂类 (胆酸螯合剂),药物： 考来烯胺 （4g), 考来替泊 (5g), 剂量： 考来烯胺 16-24 g/日；考来替泊20-30 g/日 分 2剂 目标： LDL-C15- 30 , HDL-C3 -5, TG不变或 适应症： 家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症 副反应： 味差，便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少 禁忌证： 过高 作用： 阻止肠肝胆酸循环 、增加 LDL受体数量 药物相互作用：减少酸性药物的吸收 联合用药： 烟酸，贝特类，他汀类 研

12、究： LRC-CPPT; NHLBI Type II; CLAS; FATS; STARS,胆酸鳌合物对脂质代谢的影响,LDL,LDL,LDL,LDL,LDL,乙酰辅酶A,胆固醇,胆酸,胆固醇,胆酸,正常,胆酸树脂,血浆,肝细胞,肠,乙酰辅酶A,丙丁酚（Probucol）抗氧化剂普罗布考,药物： 丙丁酚 (250mg) 剂量： 1 g/日, 分 2剂 目标： LDL-C, 可能 HDL-C 适应症： FH (家族性高胆固醇血症） 副反应： 腹泻，软便，QT间期延长 作用： 抑制ApoB合成抑制LDL合成，促进LDL分解， 抑制ApoA1合成降低HDL 药物相互作用：-阻滞剂， 贝特类 联合用药

13、： 烟酸 （他汀类） 研究： PQRST,烟酸（Niacin),药物： 烟酸 (100，500mg)， 缓释剂 (SR) 剂量： 1.53g/日, 分 2-4剂；缓释剂12/日 目标： LDL-C525, HDL-C 1535，TG 2050 适应症： 除 I 型外的所有高脂血症 禁忌证： 慢性肝病，痛风, 糖尿病，高尿酸血症，溃疡病 副反应： 潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹血 糖升高, ALT/AST 升高，高黑棘皮病， 作用： 抗脂肪分解，VLDL合成减少，肝胆固醇合成减少， 乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加 药物相互作用：-阻滞剂，非甾体类镇痛药, 磺脲类，他汀类

14、联合用药： 树脂类，贝特类 研究： CDP, CLAS, FATS 烟酸衍生物乐脂平（无初效反应，可改善糖耐受性，不引起尿酸代谢变化）,IV,贝特类（纤维酸衍生物）Fibrates,药物： 吉非罗齐（300, 500mg), 非诺贝特(100, 200mg), 苯扎贝特 (200, 400mg), 环丙贝特 (100mg), 剂量： 吉非罗齐（1.2g/日，分两剂）;非诺贝特100mg tid (或 200mg 微粒化 qd);苯扎贝特200mg tid或 400mg qd; 环丙贝特 100mg/日;氯贝特2g/日 目标： LDL-C 520或 ，HDL-C1020, TG2050 适应症：

15、 家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症 (III型或IV型) 禁忌证： 严重肾病或肝病 副反应： 胃肠道不适，肌痛，胆石，CK升高 作用： 激活脂蛋白脂酶 药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类 联合用药： 树脂，烟酸 研究： CDP, WHO, HHS, BECAIT, VA-HIT,吉非罗齐对血脂代谢的影响,VLDL 合成,B-100,C-II,E,B-100,C-II,E,B-100,E,B-100,LDL 受体,LDL 受体,肝,LDL,IDL,外周细胞,肝脂酶,VLDL,脂蛋白脂酶,游离脂肪酸,VLDL 残体,脂蛋白脂酶,游离脂肪酸,吉非罗齐,贝特类的作用机制,PPAR：Perox

16、isome Proliferator Activated Receptor过氧化物酶体增殖体激活受体 SR-B1:B族1型清道夫受体,肝PPAR,非诺贝特,脂肪细胞脂溶,肝细胞游离脂酸摄取,Apo CIII,Apo CII,Apo AI,血浆脂蛋白脂酶,游离脂肪酸流,胰岛素抵抗,血管细胞因子生成,肌肉游离脂肪酸摄取,肌肉葡萄糖摄取,脂肪酸运输分子,SR-B1逆向运输蛋白,Fruchart. Clinician 2000;18;19,贝特类特点,特点： 降低TG 增加有保护作用的HDL-C 将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒，可有效降低LDL-C 降低餐后血糖 降低纤维蛋白原 增加抗凝剂的

17、效力 降低血尿酸,他汀类 (HMG辅酶A还原酶抑制剂),药物： 洛伐他汀20-80mg/日, 普伐他汀20-40mg /日 辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日 阿托伐他汀10-80mg/日 剂量： 每日下午（qPM),或临睡前(qHS), 或 BID 目标： LDL-C 1855%, HDL-C 515% ，TG 730% 适应症： 高胆固醇血症或混合型高脂血症 副反应： 皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALTAST升高 禁忌证： 活动性或慢性肝病 作用： 调脂作用：胆固醇合成减少，LDL受体增加 非调脂作用 药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素，抗真菌药 联合用

18、药： 树脂，（贝特类，烟酸） 研究： FATS, MARS, CCAIT, PLAC II, PLAC I, MAAS, REGRESS, 4S, KAPS, WOSCOPS, CARE, LIPID, LCAS, AF/TexCAPS,HMG-CoA还原酶的作用机理,Science 1986; 231:34-47,无药物,HMG CoA 还原酶抑制剂,血浆,血浆,LDL,LDL,LDL,LDL,肝,肝,肠,肠,他汀类的非调脂抗粥样硬化作用,改善内皮功能 减轻炎症 稳定斑块 抑制脂蛋白氧化，防止泡沫细胞形成 改善糖耐量 减低血小板粘性 改变血液流变学,有关他汀类药的五大里程碑研究,WOSCOP

19、S 他汀类药物有益于冠心病一级预防 CARE 他汀类药物有益于平均胆固醇水平心肌梗死后患者二级预防 他汀类药物有益于预防中风 LIPID 他汀类药物降低平均胆固醇水平心肌梗死后患者总死亡率 他汀类药物 4S 他汀类药物减少不稳定心绞痛和心肌梗死后患者的心血管病事件发生率和总死亡率 AF/TexCAPS 他汀类药物有益于平均胆固醇水平不稳定心绞痛和心肌梗死后患者二级预防,。.,高胆固醇血症：治疗方案,治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒） 上述治疗不满意时用药物治疗 选用他汀类，或树脂类，治疗不满意时可用该二类药物联合治疗,特殊性脂质异常1 甘油三酯血症轻中度升高,TG 200

20、499mg/dL 主要目标：LDL-C达标 非HDL-C：次级目标（非HDL-CVLDL-C+LDL-C=TC-HDL-C） 非HDL-C的目标值：LDL-C的目标值30mg/dL,特殊性脂质异常2 甘油三酯血症明显升高,治疗极高TG（500mg/dL） 治疗目标：预防急性胰腺炎 通常需服用贝特类或烟酸尽快降低TG,特殊性脂质异常 低HDL-C,低HDL-C的处理 治疗的首要目标是LDL达标 减轻体重，增加体力活动（如果存在代谢综合征） 非HDL-C是治疗的次级目标（如果TG200mg/dL） 可考虑应用烟酸类或贝特类（对于冠心病或冠心病等危症）,特殊性脂质异常4 混合性高脂血症,治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒） 上