骨盆骨折ppt精品课件

1、骨盆骨折、骨盆骨折多由强外力引起。 由于骨结构坚固，骨盆内包含脏器、血管和神经等重要结构，骨盆骨折发生率低，病死率高。 人群中骨盆骨折的发生率约为20/10万37/10万人，约占全部骨折的0.3%6%。 不合并软组织和脏器损伤的骨盆骨折死亡率为10.8%，复杂骨盆损伤死亡率为31.1%。 骨盆骨折经常直接暴力地压迫骨盆，或从高处落下。 运动时突然用力过度，从骨盆出来的肌肉突然收缩，有时会引起作为其起点的骨盆裂离骨折。 低能量损伤导致的骨折多不损害骨盆环的稳定，治疗较容易。 但是，中高能量损伤，特别是汽车交通伤，不仅仅是骨盆，在破坏骨盆环的同时，多并发广泛的软组织伤、骨盆内脏器官伤和其他骨骼和内

2、脏伤。 因此，骨盆骨折往往是多发伤之一。 多发伤中有骨盆骨折的占20%，汽车损伤中有骨盆骨折的占25%84.5%。 骨盆骨折是车祸死亡的三大原因之一，仅次于脑损伤和胸部损伤。 损伤后的早期死亡主要由大量出血、休克、多器官衰竭和感染等引起。 在严重骨盆损伤的救治中，防止危及生命的出血，及时诊断治疗合并伤，是降低病死率的关键。 第一节骨盆应用解剖，骨盆介于脊柱和双下肢之间，除了脊柱受到应力而分散传导至双下肢外，还具有保护骨盆内脏器官、血管和神经等重要结构的功能。 了解骨盆的应用解剖有助于骨盆损伤的诊断和治疗。 一、骨盆的结构和生物力学特征，(一)骨盆的结构骨盆是完全封闭的骨圈，由骶骨、尾骨和两侧的

3、髋骨组成，通过强力的韧带将骨盆骨连接成一个整体。 髋骨包括髂骨、坐骨和耻骨，三块骨为软骨结合，16岁左右形成骨性结合，三块骨融合处外侧的髋臼，后者构成股骨头和髋关节。 骶骨位于骨盆的后正中部，上3个骶骨两侧的耳状关节面和两侧的髋的耳状关节面相连，构成骶骨关节。 骶肠关节是真正的滑膜关节，但一般只能上下微动。 关节周围的主要韧带有骶前韧带、骶后韧带、骶间韧带、骶结节韧带等。 两侧耻骨体在骨盆前正中线连接，形成耻骨联合，关节面为透明软骨，之间的纤维软骨盘具有真正的连接作用。 关节周围有前、后、上、下四个韧带，帮助耻骨体连接。 正常耻骨联合间隔为0.10.6cm，平均0.5cm。 骨盆骨主要由血液循

4、环丰富的骨质组成，骨折后的断端容易出血，出血量与骨折部位和严重程度呈正相关。 (二)骨盆的生物力学特征，骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力通过骨性骨盆结构传递给下肢。 以髋臼为界，骨盆环可分为前和后两部分。 骨盆的后部是耐力的主要部分，所以称为承重弓或主弓。 骨盆受到躯干重力和下降通过两个耐力弓来实现，骨盆传递应力部位的骨小梁排成弧状，主要集中在骶翼、弓状线、髋臼上部和坐骨结节上。 站立时，躯干重力从两侧仙肠关节、髂骨后部及髋臼到大腿骨，此耐力弓称为仙股弓。 坐位时，重力经过髂骨后部及坐骨上支与坐骨结节接触，称为骶骨座弓。 骨盆前部由两侧耻骨上、下支和耻骨联合组成的弓形结构称为连接弓(或副弓)。

5、 连接弓有两个，一个通过耻骨体及其水平支连接骶骨股弓，另一个通过耻骨体及其下支连接坐骨枝上骶骨座弓。 副弓的力学作用是主弓的稳定和强化。 骨盆骨在力线通过的部位骨变厚，骨梁也按应力线排列。 主弓的骨头粗而结实，副弓弱。因此，骨盆损伤时副弓折断，主弓骨折时副弓同时骨折的情况较多。 耐力弓骨折破坏骨盆环的稳定性，影响耐力功能。 对骨盆环稳定性结构的认识是这种损伤评价和治疗的基础。 二、骨盆，(一)骨盆腔脏器骨盆是指小骨盆上、下口之间的间隙，前壁为耻骨联合和耻骨支部，后壁为骶骨、尾骨和髂骨肌和腰大肌，侧壁为髋臼，坐骨上支和闭孔内肌和梨状肌。 根据腹膜、骨盆筋膜及内容脏器的连续性，骨盆腔可分为骨盆腹膜

6、腔、骨盆腹膜下腔和骨盆皮下腔。 骨盆腹膜腔：这是腹膜腔的继续部，有进入骨盆腔的小肠、结肠、腹膜内直肠。 骨盆腹膜下腔：该腔大致相当于骨盆腔，上界为腹膜，下为骨盆筋膜。 腔内有膀胱和直肠的腹膜外部分、输尿管的盆部、前列腺、输精管盆部和输精管注入口。 在女性中，骨盆腹膜下腔有宫颈和阴道上部。 另外，骨盆腹膜下腔有血管、神经、淋巴管、淋巴结。 骨盆皮下腔：该腔位于骨盆筋膜和阴部皮肤之间，前为尿生殖器，后为直肠末端。 (二)骨盆内血管、骨盆内血管主要是髂内动静脉及其分支。 髂内动脉在骶髂关节部从髂总动脉分支后，向坐骨大孔上缘分支供给骨盆脏器、骨盆壁及外生殖器。 其壁动脉支撑骨盆壁进行，主要有髂腰动脉、

7、骶骨外侧动脉、殿上和臀下动脉和阴部内动脉。 其心脏动脉分支较小，膀胱上、下动脉和直肠动脉分支，女性有子宫和阴道动脉。 此外，还有直接来自腹主动脉的骶中动脉和来自肠间膜下动脉的痔上动脉。 伸展骨盆壁进行的血管，前、后、两侧相互一致形成环，连接腹部大动脉、髂骨外动脉、大腿动脉的分支，形成丰富的侧支循环。 骨盆内有伴随动脉的静脉和异常丰富的静脉丛，后者的面积约为动脉的1015倍，相互连通。 由于骨盆内外血管密集，动脉支和静脉丛包围骨盆内壁，骨盆骨折时伤害邻接的血管，引起大量出血，除了形成骨盆血肿外，出血量大的人沿腹膜后间隙向上扩散，形成巨大的腹膜后血肿，引起腹膜刺激症状和低血容性休克。 (3)骨盆内

8、神经、骨盆腹膜下腔的神经非常丰富，主要是骶神经丛和植物神经系统的骶支。 骶骨丛由腰骶骨干(由L4神经下部和L5神经组成)、骶骨13前支和骶骨4前支的一半构成，贴在骨盆后壁，分支为坐骨神经、阴部神经、上殿、下神经等。 坐骨神经从坐骨大孔出来骨盆。 阴部神经从梨状肌的下缘出来，从坐骨小孔返回骨盆内，进入坐骨直肠窝。 这些神经在骨盆内的移动性小，骨盆骨折移位时有牵引引起的损伤，神经损伤合并骶骨骨折和骶关节损伤的发生率特别高。 骨盆内脏器官由骨盆的内脏神经支配。 第二节骨盆骨折的分类和诊断，第一，骨盆骨折的分类，骨盆环骨折的解剖学复杂性，骨折的严重性不同，为了判断伤情和指导治疗，多根据骨折的位置、稳定

9、性、骨盆后轮的耐力部分、损伤机制和暴力方向、开放性来分类，分类方法多。 以前的分类侧重于损伤机制和稳定性，但1996年，Tile对Pannal等的分类进行了改进，用a、b、c三级分类法将骨折分为稳定、旋转不稳定和旋转和纵向不稳定三种类型，是目前广泛认可的骨盆环骨折分类法(表1 )。表1、Tile骨盆骨折分类法类型中，a稳定A1不参与骨盆环骨折A2的稳定，骨盆环骨折的轻度位移b不稳定，纵稳定B1“打开书”骨折B2侧方压缩骨折，同侧B3侧方压缩骨折，相反侧(桶柄型) c旋转和纵稳定C1侧C2两侧C3伴有髋臼骨折，Tile的Gansslen等(1996 )报道的2551例骨盆环骨折中，a型占4.8%

10、，其中95.3%为非手术治疗的b型占24.7%，非手术治疗者占64.8%； c型占20.5%，其中非手术治疗者占53.3%。 2551例同时至少有2个附加部位损伤者占61.7%，骨盆损伤多为多发伤中的一种。 二、骨盆骨折的诊断，骨盆骨折多由高能量外力引起，并发低血容量性休克和器官损伤。 临床检查首先要判断患者的全身状况，特别要注意有无危及生命的出血、呼吸和神智状态，其次要确认骨盆骨折的有无和骨盆环是否稳定，同时要明确有无合并伤。 (1)骨盆骨折的临床特征被认为是通过病史、体格检查和骨盆正位x线照片能明确骨盆骨折的有无。 在询问外伤历史时，要了解外力的性质、方向及外力的大小，推测受伤程度，判断骨

11、折部位和骨折类型。 骨盆环连续性未受损的骨盆缘骨折的主要表现为局部疼痛和压痛，骨盆压迫和分离试验为阴性，骨盆环单位骨折者的压迫和分离试验为阳性。 骨盆环前后联合骨折和骨折脱位，骨盆不稳定，骨盆多变形，疼痛也广。 急诊室初步诊断骨盆骨折的依据是，骨盆有暴力冲击和被压迫的外伤史，有广泛的局部痛和肿胀，活动下肢，骨盆疼痛加重，局部压痛显着，骨盆压迫和分离试验阳性。 不稳定的骨盆骨折患者有下肢不均匀的长度和明显的旋转畸形。 两侧脐髂前棘间隔不同。 耻骨联合间隙变宽或变形。 伤侧髂骨后上棘比健侧明显向后隆起。 骨盆有明显的变形。 对于怀疑骨盆骨折、血流动力学不稳定的患者，检查是软件的，听听外伤史和视诊是

12、最基本的。 要尽量避免骨盆分离、压迫及屈伸髋关节检查，不要加重出血和疼痛。 (二)放射学检查、【骨盆前后位x线片】x线片检查一般能明确骨折部位、骨折类型及其位移情况，提示可能发生的并发症。 全骨盆前后位x线照片能显示骨盆的全貌，对有骨盆骨折嫌疑的人，应该通常拍摄全骨盆前后位x线照片进行防漏诊断。 骨盆前后位的x线照片显示骨盆环骨折的人，为了明确骨折的位移情况，应该拍骨盆入口位和出口位的照片。 “骨盆入口片”患者呈仰卧位，x线从头盖侧向尾侧，与盒子进行了60度的倾斜摄影。 主页显示耻骨段骨折的位移可以显示骨盆向内侧、外侧的旋转、向内侧的位移程度骶关节的后方位移和骶骨骨折是否侵犯椎管的坐骨棘裂骨折

13、也同样显示。 【骨盆出口片】x射线从尾侧向颅骨侧，与箱子形成45角。 本片可显示桶柄型损伤和耻骨体骨折，有助于确定半骨盆有无向上旋转位移，本片也能显示骶骨和髂骨骨折的位移情况。 CT检查对骨盆骨折并不普遍，但由于骶骨关节及其周围的骨折和髋臼骨折的位移情况能够在多个平面上显示清楚，所以后轮和髋臼的骨折都应该进行CT检查。 骨盆三维重建CT和螺旋CT检查可以显示骨盆损伤后的全貌，有助于指导骨折治疗。 但是，对于血流动力学不稳定、多发的患者，前后位全骨盆x线检查是最基本、最重要的放射学检查，不要花费特殊的x线摄影时间，更重要的是要尽快恢复。(3)合并伤、骨盆骨折合并伤的发生率高，而且总是比骨折本身重

14、要，应迅速进行全面、慎重的检查和正确的诊断。 常见的合并伤有以下几种。 【中枢神经系统损伤】，这种损伤常常以脑和脊髓损伤的症状、体征为主要临床表现。 诊断主要是某种程度的意识障碍和脊髓损伤的表现，放射线学检查包括CT检查在内能迅速诊断。 需要注意的是，脑损伤患者不能详细叙述受伤历史，自觉症状和骨盆骨折症状不明显，因此要注意漏诊骨盆骨折，检查骨盆部。 “腹内脏器损伤”骨盆骨折的跌落损伤、压迫及交通事故损伤常伴有腹内脏器损伤和脊柱骨折。 腹内内脏器官损伤出血和消化道内容物的流出刺激腹膜，引起疼痛和出血性休克。 腹痛是腹部损伤的主要症状，而骨盆和脊柱骨折由于腹膜后血肿的原因会出现腹痛、腹胀、压痛、肠

15、蠕动减弱等腹膜刺激症状，有时容易与腹内内脏器官损伤出血混淆，因此需要慎重识别。 两者的主要区别在于腹膜后血肿引起的腹膜刺激征兆轻，偏侧性多，存在实质器官减诊浊音，无移动性浊音的腹腔穿刺阴性或少量淡红血水，腹腔冲洗回流液中的红血球数远远少于出血量，腹部x线照片显示腰大肌的阴影模糊腹腔内出血和器官损伤的临床表现基本上与上述表现相反。 b型超声诊断腹腔内出血、实质器官破裂有很大的准确性，有助于腹内器官损伤的快速诊断。【尿道及膀胱伤】、骨盆骨折合并尿道或膀胱伤特别多。 后尿道损伤(膜部)时的血液和尿多限于耻骨后和膀胱周围，会阴部的“乘越伤”容易伤害前尿道的球部，渗到外面的尿和血液主要限于会阴部。 排尿

16、困难，尿道口有血液，会阴部有血肿和尿外渗透现象，不容易诊断尿道损伤。 膀胱损伤经膀胱注水试验证实膀胱是腹膜内或腹膜外破裂。【直肠伤】、直肠损伤合并患者骨盆骨折相当严重，令人震惊。 病人经常焦急而沉重。 肛门出血是直肠肛管损伤的重要标志。 直肠指诊可以知道直肠有无压痛、肿胀、移动骨片。 直肠破裂时或可以接触到破裂口。 如果从肛门排出了可以通过指套上血迹来判断直肠伤的存在的尿，就被诊断为并发膀胱伤。 骨盆复杂骨折伴软组织和器官损伤，伤复杂严重，早期病死率可达31%。 快速准确的诊断是有效救治的关键。 第三节骨盆骨折的治疗原则和各种类型的骨盆骨折的治疗，第一、骨盆骨折的治疗原则、骨盆骨折的类型和严重

17、程度不同，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。 治疗原则首先是预防危及生命的大量出血和器官损伤，但必须早期复位、持续固定不稳定的骨盆骨折，抑制骨折大出血，减轻疼痛，减少脂肪栓塞综合征(fat embolus syndrome )， 分散性血管内凝固(disseminatedintralarcoagulation，DIC )、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS )等严重并发症。 骨盆耐力结构的恢复也有助于获得尽可能好的功能效果。 因为严重的骨盆不稳定骨折是多发性损伤，为了优先处理威胁生命的合并和并发症，McMurtry提出了a (气道):流利呼吸器、氧气、气管插管、闭式引流等注意胸部损伤的AF的处理程序方案。 B(bleeding，出血):控制外出血、输血、输液，包括血小板输血和凝血指标监测。 C(CNS，中枢神经系统):脑损伤的处理。 D(digestive system，消化系统):腹内脏器损伤的处理。 E(excretory，排泄):尿道、膀胱的处理。F(fracture，骨折):其他部位骨折的处理。 该