肠梗阻病人的护理

1、肠梗阻病人的护理,识记 能正确描述肠梗阻的病因和分类 能简单阐述肠梗阻的病理生理变化 理解 能叙述肠梗阻的临床表现和处理原则 能比较机械性和绞窄性肠梗阻的临床表现 能叙述腹腔引流的目的、适应症和护理要点 应用 能针对肠梗阻病人制定护理目标和护理措施,学习目标,定义,部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。 是常见的急腹症之一 90%的肠梗阻发生于小肠,一、分类,按发生的基本原因 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻 按肠壁有无血运障碍 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻,按梗阻的程度 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按梗阻的部位 高位肠梗阻 低位肠梗阻,按发生的急缓 急性肠梗阻

2、慢性肠梗阻,5,机械性肠梗阻 最常见 肠壁病变 肠管受压 肠腔堵塞,6,肠管因素,腹外疝 肠粘连和束带 肠腔内肿瘤 肠外肿瘤压迫 先天性肠狭窄或闭锁 肠扭转 肠狭窄 肠套迭,粪石,肿瘤,扭转,嵌顿,粘连,肠套叠,8,肠壁病变,炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻,9,肠管受压,嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致,10,肠腔堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,肠粘连,病因: 先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎； 后天多见于腹部手术、炎症、创伤出血异物刺激。 肠粘连条件肠梗阻: 肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、 肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转 肠粘连诱因肠梗阻: 暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。 粘连部

3、位炎症或水肿、食物残渣、异物的堵塞，导致肠腔狭窄。,粘连性肠梗阻的诊断,腹腔手术、创伤或感染史。 反复多次发作的慢性肠梗阻或术后1至2年突然出现急性肠梗阻。 注意:术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调(肠麻痹在术后3-4天肛门排气后自行消失)鉴别。,粘连性肠梗阻,粘连带压迫肠管 粘连牵扯肠管成角,预防,及时、正确治疗腹腔炎症 术中注意事项:腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素。 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复。,治

4、疗,手术治疗并不能消除粘连，相反术后必然还要形成新的粘连。 非手术适应症: 单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连。 手术适应症: 粘连性肠梗阻非手术治疗不见好转，或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，反复频繁发作的粘连性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。,肠 套 叠,一段肠管套入其相邻的肠腔内,病因与类型,肠 肠管解剖特点(如盲肠活动度过大) 病理因素(如息肉、肿瘤) 肠功能失调 蠕动异常有关。 分型: 回盲型、回结型、回回结型 小肠型、结肠型、多发型。,肠套迭的几种类型,临床表现,小儿肠梗阻的常见病因 80%发生于2岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠 三大典型症状:腹痛、血便、

5、腹部肿块 X线: 气钡灌肠，阻端呈“杯口” 状或“弹簧”状 慢性肠套叠: 多见于成年人。 原因:肠息肉、肿瘤,治疗,早早期:空气钡剂灌肠复位，疗效90% 压力为60-80-100mmHg。 晚期48小时或钡灌肠无效应手术: 手术复位 术中轻轻反复地由肠套叠远端向近端挤压。 切忌牵拉套叠肠管以免撕裂。 肠切除、肠吻合,肠 扭 转,肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻。 肠扭转为绞窄性肠梗阻。,原因： 肠袢长度比系膜根部长度相对地过长。 肠袢的重量增加，常见于饱餐、肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等。 外力推动:强烈的肠蠕动和体位的突然改变。 病理: 扭转部位狭窄和

6、梗阻，肠系膜血管受压而绞窄。肠扭转后，形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出，内压迅速增高，可造成坏死，穿孔。同时，肠腔内分解的毒性物质被吸收，引起中毒性休克。,临床症状和诊断,发病急骤 疼痛剧烈 辗转不安 早期休克。 扭转方向:顺时针多见 程度:轻:3600以下、重:2-3周 部位:小肠、乙状结肠 死亡率15-40%,小肠扭转,多见于青壮年。 诱因:饱食后剧烈活动。 症状特点: 突然发作剧烈绞痛，常为持续性疼痛阵发性加重； 不敢平卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位； 呕吐频繁，腹胀不显著； 没有高亢的肠鸣音； 可扪及压痛的肠袢。 早期休克。 X线空肠和回肠换位。,乙状结肠扭转,多见于老年男性，

7、常有便秘习惯。 除腹部绞痛外， 有明显腹胀， 而呕吐一般不明显。 低压灌肠:500ml X线平片:马蹄状双腔充气肠袢 钡灌肠:尖端呈“鸟嘴”形。,全小肠扭转(已坏死) 乙状结肠扭转,治疗,死亡率15-40% 原因:就诊过晚、治疗延误 手术: 扭转复位术 肠切除术 非手术:颠簸疗法,肠蛔虫堵塞,多见于儿童，农村发病率较高 诱因:驱虫不当 部位:回肠多见 性质:多为不完全性 治疗:非手术疗法较好 禁食、补液、胃肠减压 口服生植物油、解痉剂 胃管氧气驱虫80-100ml/岁，1500ml 腹膜炎时手术取蛔,动力性肠梗阻 肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激 引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法

8、正常通过，可分为麻痹性和痉挛性肠梗阻。 麻痹性肠梗阻多见，常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染。 痉挛性肠梗阻如急性肠炎,血运性肠梗阻,多因肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血运障碍，致肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运动,二、病理生理,三方面: 肠膨胀、积气积液和肠坏死 体液丧失和电解质紊乱 感染和毒素吸收,肠管局部变化,单纯性机械性肠梗阻 梗阻以上肠蠕动增多 梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液 梗阻肠壁充血水肿、血运障碍 梗阻以下肠管瘪陷 膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在,梗阻程度,急性完全性肠梗阻: 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔 慢

9、性不完全性肠梗阻: 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。,全身性病理生理变化,体液丧失 大量呕吐、渗出引起水、电解质紊乱与酸碱失衡 胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。 高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。 全身性感染和毒血症 腹膜炎、脓毒症、中毒性休克 呼吸和循环动能障碍,肠梗阻,单纯性,绞窄性,慢性不完全性肠梗阻,高位梗阻,等脱、代酸、低K,三、临床表现四大症状,痛、吐、胀、闭,腹痛 单纯性机械性肠梗阻: 阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。 特点

10、:波浪式。 腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时腹痛最为剧烈。 可伴肠型或肠蠕动，自觉有包块移动。 肠鸣音亢进或金属音。 绞窄性肠梗阻: 腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。 麻痹性肠梗阻: 为持续性胀痛，肠鸣消失。 肠梗阻:除非绞窄，一般为胀痛。,呕吐,早期为反射性，呕吐食物或胃液。 高位小肠梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。 低位小肠梗阻:呕吐带臭味的粪样物。 绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。 麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。 结肠梗阻时呕吐少见。,呕吐:部位越高呕吐越早且频繁,腹胀,腹 腹胀出现较晚 腹胀程度与梗阻部位有关。 高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全腹膨胀而且明显

11、，常伴有肠型。 麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。 结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。 腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。,腹胀:程度与梗阻部位有关,停止排气排便,完全性肠梗阻排便、排气停止。 不完全性肠梗阻有少量排便、排气。 注意: 梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。 早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。 绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便。,体征,视诊:肠型、蠕动液、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。 触诊:单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。蛔

12、虫性肠梗阻可触及条索状团块。 叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。 听诊:单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。 直肠指检:触及肿块，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。,肠梗阻之肠型,四、辅助检查,实验室检查 指肠指检 X 线检查,X线检查,立位或卧位。 胀气肠袢、多个阶梯状气液平面。 空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。 绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。 X线阴性不能排除肠梗阻。 肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。,肠梗阻:肠胀气，可见多个阶梯状气液平面,化验检查,血常规：Hb、RBC压积、WBC、N 尿常规：尿比重 代酸:pH、CO

13、2CP 严重呕吐:低K 呕吐物、粪便隐血阳性 血生化:尿素氮、肌酐,诊断要点,腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便的病史。 指肠指检触及肿块指套染血 腹部X线检查：扩张的肠气肠袢、气液平面。,处理原则,非手术治疗 禁食、胃肠减压 纠正水、电解质及酸碱平衡失调 防治感染 手术治疗 解除梗阻：粘连松解、扭转复位、疝复位、 肿瘤切除，坏死肠段切除等,健康史 病人年龄，有无感染，饮食不当、过劳等诱因 既往有无腹部手术及外伤史、克罗恩病、溃疡性 结肠炎、结肠憩室、肿瘤等病史 身体状况 局部和全身体征出现的时间及动态变化 辅助检查结果 心理和社会支持,五、护理评估,评估要点,是否有肠梗阻 是机械性还是动力

14、性梗阻 是单纯性还是绞窄性梗阻 是高位还是低位梗阻 是完全性还是不完全性肠梗阻 梗阻的原因是什么?,是否有肠梗阻,腹痛+呕吐+腹胀+肛门停止排气+排便肠鸣音变化X线检查诊断,是机械性还是动力性梗阻,机械性多须手术， 麻痹性常不必手术。 机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进； 麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。 注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张， 终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。,是单纯性还是绞窄性梗阻,绞窄性肠梗阻5个依据： 腹痛剧烈，持续性

15、腹痛阵发加剧； 早期出现休克，抗休克无效； 腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高； 呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体； 腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。,是高位还是低位梗阻,高位小肠梗阻: 呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显； 低位小肠梗阻: 呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。 结肠梗阻: 为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。,是完全性还是不完全性肠梗阻,不完全性梗阻者，有排便、排气； 完全性梗阻，多无排便、排气。,梗阻的原因是什么,新生儿肠梗阻:多

16、为先天性肠道畸形； 2岁以下幼儿:肠套迭是原因； 儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻； 青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转； 老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。 应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝； 有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻； 有心脏病史:肠系膜血管栓塞。,粘连性肠梗阻,是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻。 常见，占各类肠梗阻的20%-40。,六、常见护理诊断/问题,体液不足 与肠梗阻致体液丧失有关 疼痛 与肠内容物不能正常通过肠道有关 舒适的改变 与肠梗阻致呕吐、腹胀有关 电解质酸碱失衡 与呕吐、大量胃肠液丢失有关 潜在并发症 肠坏死、休克、腹腔感染 焦虑、恐惧

17、 营养失调，低于机体需要量 知识缺乏,护理目标,维持体液和生命体征平稳 疼痛缓解或减轻 腹胀、呕吐缓解、舒适度改善 维持水、电解质、酸碱平衡 预防或及时发现并发症,非手术治疗的护理和术前护理,禁食、胃肠减压、补液 生命体征平稳，半卧位。 缓解腹痛和腹胀: 阿托品解痉止痛，热敷、针灸、胃管注液体石蜡以减轻腹胀。 呕吐护理: 头偏一侧以免误吸，保持口腔清洁，观察记录呕吐情况。 记录出入量和合理输液。 防治感染和脓毒症。 观察病情: 生命体征和腹部体征，警惕肠绞窄。 积极做好手术准备,维持体液和水、电解质、酸碱平衡 按医嘱合理安排输液 观察和记录出入水量、尿量、皮肤弹性 缓解疼痛和不舒适 禁食、胃肠减压 保持胃肠引流通畅 根据医嘱应用解痉剂 评估腹痛、腹胀的程度和变化,术后护理,体位:血压平稳半卧位。 饮食:禁食补液，肠蠕动恢复可进食。 胃肠减压和腹腔引流管的护理:妥善固定、保持通畅、避免受压扭曲。 并发症的观察和