多支病变优先处理血管的选择

1、介入治疗中多支血管疾病优先治疗血管的选择，郝恒建，李，首都医科大学宣武医院心内科，多支血管疾病的定义，两个或两个以上冠状动脉及其主要分支狭窄程度50%的相关临床试验，ARTS 研究，同等狭窄程度的多支血管疾病经皮冠状动脉介入治疗，DES完全血运重建患者的MACCE发生率明显低于裸血患者。结论：药物洗脱支架治疗多支血管疾病与冠状动脉旁路移植术一样安全有效。多支血管疾病相关的临床试验SYNTAX研究将三支血管疾病和左主干动脉疾病随机分为冠状动脉旁路移植术组和经皮冠状动脉介入治疗组。经过一年的随访，发现两组心肌梗死的发生率无差异；两组之间死亡、心肌梗死和中风的复合终点没有差异。然而，经皮冠状动脉介入

2、治疗组的血管重建率较高。冠状动脉旁路移植术组的卒中发生率较高。结论：冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入术对左主干和三支的安全性无差异。心肌梗死至12个月，3.2%，4.8%，ITT人群，P=0.11*，事件率1.5 SE。*费希尔精确测试，事件率1.5东南。*费希尔精确检验，ITT人群，P=0.37*，12个月内全因死亡，4.3%，3.5%，12个月内全因死亡/CVA/心肌梗塞，P=0.98*，ITT人群，7.7%，7.6%，事件率1.50.50.5。*费希尔精确试验，重复血管重建至12个月，5.9%，13.7%，ITT人群，P0.0001*，事件率1.5%。*费雪氏确切试验，临床病例1，吴

3、牟某，男，80岁，急性下壁心肌梗死进展期，选择性血管造影。左冠状动脉造影结果：临床病例1右冠状动脉造影结果：经皮冠状动脉介入治疗后的干预策略：先治疗右冠状动脉闭塞性病变，在不同时间治疗左冠状动脉病变。临床病例2崔某，男，61岁，冠心病不稳定型心绞痛，既往有高血压、糖尿病病史，血管造影显示多发病变。临床病例2:经皮冠状动脉介入治疗后的介入策略：首先处理右冠状动脉闭塞病变，然后处理LCX病变。临床病例3党牟某，男，33岁，患有冠心病、急性外侧心肌梗死和陈旧性下壁心肌梗死。左冠状动脉造影结果：临床病例3的右冠状动脉造影结果：临床病例3的LCX在急诊PCI中打开，临床病例3的右冠状动脉闭塞打开，然后治

4、疗左前降支病变。临床病例4曹谋谋，男，57岁，患有冠心病和不稳定型心绞痛。影像学显示左冠状动脉病变，右冠状动脉正常。在临床病例4中，LCX病变在左前降支中段支架植入后被球囊扩张，在临床病例4中，在左前降支近端支架植入后进行LCX近端球囊扩张，并进行支架-球囊接吻。在临床病例4中，植入了LMC-LCX近端支架。是的，最后的接吻。，临床病例4-最终结果：多支血管疾病介入治疗措施的选择原则：个体化原则，综合考虑缺血症状的严重程度和相关功能状态损害(运动试验、血流储备、静脉超声和华侨城等)。)，对经皮冠状动脉介入治疗的可行性和潜在风险进行了评估，并分析了完全血运重建治疗的必要性和可行性。对部分血运重建

5、进行评估，并考虑患者及其家属的要求(年龄、心功能和并发症)，在决定血管介入的顺序之前进行准备：了解各血管的病理程度：狭窄程度、位置、长度、偏心或成角、钙化、溃疡或夹层、涉及的重要分支等。了解每个血管的非病理位置：直径、弯曲度或硬度、钙化等。了解每条血管对血液供应的重要性：血液供应范围、心肌状况等。了解每条病变血管与其他血管的关系：是否有侧支循环，无论是供血血管还是受血血管，都必须正确判断哪条病变血管或血管病变是产生症状的靶血管或靶病变。有必要认真结合病史、心电图、平板运动、超声心动图、心肌放射性核素显像等非侵入性检查的综合分析。多血管病变的不同治疗策略：完全血运重建：治疗冠状动脉狭窄程度50%

6、的所有病变；不完全血运重建，不考虑存活心肌的存在；所有冠状动脉狭窄50%的不完全血运重建的适应症和存活心肌的病变不能治疗：(1)病变的解剖特征难以通过介入治疗来治疗：例如CTO病变、弥漫性病变、严重扭曲、钙化或角状病变、近端肿瘤扩张的狭窄；有些病变不考虑干预：无心肌缺血指征的危重病变；非显性右冠病变；冠状动脉小血管病变(直径1.5毫米)和心肌供血不足(10%)；CTO病变的供血区没有或仅有少量存活心肌；急性心肌梗死采用直接经皮冠状动脉介入治疗，其他疾病选择性治疗。姑息性介入治疗：高龄、严重器官功能障碍、合并肿瘤或晚期患者仅参与罪犯的病理变化。正确选择手术策略的原则：从病变血管和病变的角度：先处

7、理“罪犯”血管病变，再处理其他血管病变，AMI只处理IRA；伴有心源性休克的急性心肌梗死可能需要治疗除缺血再灌注损伤以外的其他血管。急性心肌梗死的靶病变和引起症状的高度狭窄的不稳定型心绞痛的靶病变应优先治疗，其他病变应根据患者的症状和左心室功能延迟治疗。术后1-6个月应再次行经皮冠状动脉介入治疗，以介入其他严重狭窄病变。如果没有闭塞的病变血管，应首先治疗引起明显心肌缺血的“犯罪”血管。如果血管造影不清楚，可以用血管内超声和血流频谱图找到真正的“罪犯”病变进行干预，然后根据结果和临床情况决定下一步的干预治疗；如果不能进行FFR，可以先治疗最狭窄的血管病变。主要“罪犯”血管疾病的治疗结果令人满意后，他们可以继续治疗其他疾病；如果结果不满意，立即发生血栓形成，术后TIMI血流小于3级，手术时间大于3小时或造影剂大于400毫升，则终止手术，1-2周后复查造影，再次决定介入或手术。正确选择手术策略的原则：从病变程度的角度；先处理重度狭窄病变；再处理轻度狭窄病变；完全闭塞应首先治疗，狭窄应稍后治疗。同一血管的多个病变：首先治疗远端病变，然后治疗近端病变，但是当近端病变被阻断且血流被阻断或远端支架难以穿过近端狭窄处时，近端病变可被扩张需要特别注意的情况：当多支血管病变并发CTO、左主干病变、钙化病变、患者心脏功能和/或基础条件差等时，介入治疗将变得高风险和复杂。IVUS，OCT和FFR能