爆发性心肌炎的诊断与治疗课件

1、急性(暴发性)心肌炎一种让医生措手不及的疾病！2018-5-22，关注中青年人的猝死、冠心病，但得到了足够的关注！心力衰竭通常有基础心脏病，这很容易诊断和治疗！主动脉夹层和嗜铬细胞瘤漏网和肺栓塞并不少见，但心律失常的诊断和重症心肌炎的预防却困难重重，容易被忽视和遗漏。一个可怕的现象(在所有医院都遇到过)年轻人有感冒、发烧、腹痛和腹泻诊断、急性胃肠炎、服药/输液猝死(输液室/家)、尸检、爆发严重心肌炎纠纷、金钱损失、不公！医生的诊断意识薄弱吗？病人的表现不典型吗？心肌炎概述，概念：心肌或心肌间质有炎症限制/弥漫性急性/慢性血流调节：相对发病率正在增加，且婴儿越来越严重。重症心肌炎常见于成人和青少

2、年，重症心肌炎猝死的发生率较高，占我国报告病例的26.4%，仅次于冠心病。心肌炎的病因：1。传染病：病毒(柯萨奇病毒、ECHO病毒等。)、细菌、霉菌、立克次氏体、螺旋体或寄生虫；2.非传染性疾病：由过敏或过敏、系统性红斑狼疮等引起的心肌炎风湿热。化学、物理或药物引起的心肌炎化学物质或药物，如斑疹素、三价锑、阿霉素等。中毒，病毒性心肌炎-发病机制，发病机制0-3天：病毒感染和复制直接引起的心肌损伤3-14天：免疫反应(细胞免疫体液免疫)生化机制(细胞因子)自身免疫介导的心肌损伤14天后：病毒持续凋亡免疫反应，病理，炎症：淋巴细胞浸润，心肌细胞坏死部位：间质，心肌，心肌等。特异性？病理和临床上，心

3、肌间质炎症主要为ECHO:正常心腔，壁厚稍增，心肌坏死主要为ECHO:心腔扩大，节段性/弥漫性收缩减弱/消失，心肌酶明显升高，快速性心律失常和收缩性心力衰竭易误诊为传导束损伤AVB或束支传导阻滞的急性心肌梗死，临床表现为病毒性心肌炎。临床表现：咽痛、疲劳、发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胸闷、心悸、胸痛、头晕、气短、少尿早期：无阳性体征、严重心动过速或早搏体征(预后不良)、低血压、休克、心音低暗、嘴唇发绀、血氧饱和度低、面色灰暗、双肺湿罗音、重症心肌炎临床特征重症心肌炎的年轻人或儿童很少出现急性发作和快速进展。 并发多种心力衰竭、心源性休克、阿斯伯格综合征(严重心律失常)、猝死(虽然

4、引起足够重视，占27%)、心包炎、多器官功能衰竭、辅助检查、心电图心动过速、早搏等非特异性改变与STEMI相似，但演变不同：胸片或胸部CT、心脏增大、胸腔积液、肺水肿、超早期心脏：舒张功能障碍(间质性)、室壁增厚、晚期：节段性或弥漫性收缩、心肌酶学：肌钙蛋白升高、CK-MB升高、肝酶升高、 血象：白细胞总数不高，淋巴分类升高，病毒性心肌炎诊断，病毒性感染临床诊断史(误导教科书)，一周前病毒性感染的先兆。 临床表现：通过心电图和心肌标志物确认与心脏病相关的可能症状和体征；心内膜心肌活检是一项重要的金指标，但不方便，阳性率低，特异性差。鉴别诊断(可能只遇到感冒和肠胃炎)急性肺部感染、肺炎急性肠胃炎

5、(有许多疾病伴有肠胃炎)急性心肌梗塞心包炎、肺栓塞、胸膜炎，鉴别诊断，1。风湿性心肌炎：它更常见于5岁以后的学龄前和学龄儿童，并且有感染前的病史。除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，并有发热、大关节肿痛、环状红斑和皮下ASO增多，咽拭子培养见A组链球菌生长，血沉迅速增加，心电图出现一度房室传导阻滞。2.肾上腺素能受体功能亢进：是由肾上腺素能受体反应性增加引起的一系列临床表现和非特异性心电图ST-T改变。这在6-14岁的学龄女孩中更常见。疾病的发作和恶化通常与情绪变化(如愤怒)和精神压力(如考试前)有关。症状是多样的，但它们类似于交感神经兴奋性增加的表现。体检后心音增强，心电图T波倒置，S-T

6、改变，普萘洛尔试验阳性。3.先天性房室传导阻滞：多数为三级房室传导阻滞，儿童病史中可能出现晕厥和心律失常综合征，但大多数耐受性良好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等症状。心电图显示三级房室传导阻滞伴狭窄的QRS波，房室传导阻滞无动态变化。出生史和既往病史有助于诊断。4.自身免疫性疾病：系统性幼年类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮很常见。全身性幼年类风湿性关节炎的主要临床特征是发热、关节痛、淋巴结肿大、肝脾肿大、充血性皮疹、快速红细胞沉降率、C-反应蛋白升高、白细胞增多、贫血和相关器官损害。如果涉及心脏，心肌酶谱可能升高，心电图可能异常。它对抗生素治疗无效，但对激素和阿司匹林有效。系统性红斑狼疮在学龄女

7、童中更常见，伴有发热、皮疹、白细胞减少、红细胞和血小板减少，血液中可发现狼疮细胞，抗核抗体呈阳性。5.川崎病：多见于2-5岁儿童，超声心动图显示发热、结膜充血、口腔粘膜弥漫性充血、嘴唇皲裂、杨梅舌、浅表淋巴结肿大、四肢硬肿及冠状动脉多处病变。需要注意的是，当严重川崎病并发严重冠状动脉损伤时，可能发生冠状动脉栓塞和心肌缺血，此时心电图可能出现异常Q波，应根据临床情况和超声心动图进行鉴别诊断。风险分层、心功能评估、心功能损害程度评估、舒张功能(间质性)或收缩功能(心肌性)心电图评估、恶性心律失常(室性早搏/室性早搏)、传导阻滞、电障碍和机械损伤评估？疾病的快速发展！(详见附表)，病例：重症心肌炎误

8、诊为肠胃炎，女，46岁。中上腹痛伴发热4天，胸闷气短2天。胃肠病学系。血压80/70，心率68，紫绀，双肺干湿罗音，下肢无肿胀。氧气54，二氧化碳29。肌钙蛋白增加了50倍，CK肌红蛋白增加了7倍，脑钠肽原增加了9000倍。内毒素是阴性的。胸部x光显示白色肺。空气注入后，支持治疗后有所改善。病例：病毒性心肌炎重症肺炎引起的急性呼吸窘迫综合征，女性，17岁，发热5天，气短咳嗽2小时。胸部x光片显示紧急插管后重症监护室接受的白色大肺：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征？还是严重的心肌炎？肌钙蛋白t呈强阳性。心电图：V4-6导联ST段抬高。前壁和下后壁的收缩消失了。漂浮导管在PCWP显示出显著的增加，其被

9、正确地治疗以纠正肺水肿并被治愈。病例：病毒性心肌炎误诊误治急性心肌梗塞溶栓误诊病例，吴某，男，45岁，腹泻后胸痛6小时，伴有出汗、乏力、头晕。心电图：下壁、侧壁和后壁ST段抬高TUCC(静脉溶栓)急性心肌梗死后5小时突然死亡，心肌炎的早期“诊断”非常重要警告：3天内出现上呼吸道感染或肠胃炎，不能满足于简单的诊断。这通常是重症心肌炎最严重的时候。有诊断意识是必要的。有必要及时检查心肌损伤的证据。常见病毒性心肌炎有前驱感染：73%潜伏期：7.5天。重症病毒性心肌炎有前驱感染：37%潜伏期：3.14天。警告：谁严重，谁普通？症状：气短、心悸、晕厥并发症：休克、缺氧、心力衰竭、心律失常，病情变化的不确

10、定性似乎稳定，但突发性SCD(电不稳定)在平静状态下似乎有可接受的心功能，密切观察泵衰竭、及时解释和及时给予急救的措施将很快制定：机械通气、IABP、ECOM(？)，临时起搏.急性病毒性心肌炎，男，21岁，学生，发热7天，心悸3天，心电图显示偶发性早搏，第3天晕厥，心电图显示植入临时起搏器，治疗后急性期变化不确定。必须分析急性心律失常的背景疾病，男性，29岁，公务员发烧3天，呼吸困难1天：心源性休克。反复短期室性心动过速，反复解释病情，入院后6小时内家属难以接受死亡，诊断要点为暴发性心肌炎、急性胸痛、心包炎或心肌缺血；新的(几天到3个月)或加重的：呼吸困难和/或休息或分娩时的疲劳，有或没有左和

11、/或右心力衰竭的迹象；亚急性/慢性(3个月)或加重：休息或分娩时呼吸困难和/或疲劳，有或无左和/或右心力衰竭迹象；心悸和/或原因不明的心律失常症状和/或晕厥和/或心脏骤停；不明原因的心源性休克。疾病是否是突发性的，并且疾病的表现通常在48小时内恶化；是否有早期血流动力学障碍的症状和体征；心电图是否有QRS综合征的渐进性增宽；LVEF是否有急剧的渐进性下降和室壁增厚；心肌酶和脑钠肽是否在早期升高。暴发性心肌炎的诊断重点应包括：重症病毒性心肌炎的治疗，常用大剂量维生素C的组合：100-200毫克/千克/天激素？(在早期严重病例中？):氢化可的松琥珀5-10毫克/(千克天)，极度严重的甲基强的松龙3

12、天，10-20毫克/(千克天)，静脉注射丙种球(总剂量2g/千克，分2-5天)，黄芪，极化液，辅酶Q10，补钾.预防和治疗细菌感染，预防和治疗并发症：心力衰竭不要担心传导阻滞和心力衰竭，以保持血液动力学稳定：高血压，血管扩张剂，必要时IABP，临时起搏，呼吸支持(PEEP)病因学治疗，抗病毒治疗无特定药物，并发症和治疗，(1)心源性休克：地塞米松0.5 1.0毫克/公斤，每次静脉注射。每2 5克，每2 6小时静脉注射一次大剂量维生素c，待病情好转后改为每天1 2次。补充液体，纠正酸中毒。如果血压仍不上升或对上升不满意，应使用抗高血压药物维持血压。使用洋地黄改善泵功能。(2)心力衰竭：基本药物为

13、洋地黄和利尿剂，但患者对洋地黄更敏感，易发生洋地黄中毒(常表现为心律失常)，因此心肌炎患者仅使用常规剂量的2/3。使用利尿剂时，应注意补充钾。必要时，联合使用排钾和保钾利尿剂。(3)缓慢性心律失常：严重窦性心动过速和高房室传导阻滞患者应及时给予大剂量糖皮质激素、静脉注射异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱和大剂量维生素C，大多数患者在4周内可恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久起搏器。(4)心动过速：受体阻滞剂和胺碘酮是首选治疗药物。受体阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米可用于控制心房颤动的心室率。如果治疗室上性或室性心动过速，可使用胺碘酮。必要时应进行电休克治疗。糖皮质激素治疗可用于严重威

14、胁生命的快速心律失常。如有必要，在体内植入自动除颤器。心肌炎合并心力衰竭后血液动力学稳定，1。ACEI:从小剂量开始，滴定至最大耐受剂量监测：肾功能、高钾血症和血管性水肿禁忌症：低血压、肾衰竭、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、肝功能衰竭2.受体阻滞剂：提高急性心肌炎患者的生存率。时机：在ACEI剂量稳定后开始使用小剂量，改善液体潴留的禁忌症：哮喘，重症推荐用于EF35%的心肌炎和有症状的心力衰竭。禁忌症：肾功能不全，肌酐 2.0毫克/分升，高钾血症4。地高辛：用于控制房颤患者的心室率，伴有显著的左心室收缩功能障碍，使用ACEI和受体拮抗剂后出现症状，存活率无改善。禁忌症：肾衰竭，AVB，ECMO，终极神器，ECMO，体外膜肺支持疗法，暴发性心肌炎严重且死亡率高，但如果抢救成功，长期预后良好且很难进展为扩张型心肌病，因此需要积极抢救治疗！预后，1例重症心肌炎，患者罗某，心内科护士，24岁。感冒后，