连续性肾脏替代治疗的理论与实践.ppt

1、a,1,连续性肾脏替代治疗的理论与实践,泰山医学院附属医院急诊科 汤庆宾,a,2,理 论 内 容,定义 适应症 治疗时机 治疗模式 血管通路 抗凝方案,a,3,定 义,持续血液净化（CBP)治疗是指通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代生命支持技术。 连续肾脏替代治疗（CRRT）是CBP在监护病房最常用的治疗形式。其特点主要是持续和缓慢的清除致病因素。它对患者血流动力学要求更低，同时避免了因治疗而导致的内环境急剧紊乱。 CRRT治疗模式包括有:SCUF，CVVH，CVVHD，CVVHDF，CHFD，HVHF，CPFA，HP，.,a,4,适 应 症

2、,肾脏疾病 1.重症急性肾损伤(AKI )伴有血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质 2.慢性肾衰竭(CRF) 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭等 非肾脏疾病 包括MODS，SEPSIS，ARDS，挤压综合征，乳酸酸中毒，SAP，心外体外循环手术，慢性心衰，肝性脑病，药物或毒物中毒，严重液体潴留，需要大量补液，严重电解质和酸碱代谢紊乱，肿瘤溶解综合征、超高热等。,a,5,治 疗 时 机,急性单纯肾损伤 血清肌酐354mol/L,或尿量12小时 急性重症肾损伤 血清肌酐增至基线水平2-3倍，或尿量0.5ml/Kg/h,持续12小时 急性重症胰腺炎、脓毒血症、MODS、ARDS等危重症

3、及早开始治疗 中毒患者应当及早治疗，清除体内毒物 立即治疗的情况:严重并发症经药物治疗不能控制，如容量过多急性心衰、严重电解质紊乱、严重代谢性酸中毒等。,a,6,治 疗 模 式 选 择,a,7,治 疗 模 式 选 择,a,8,血 浆 吸 附 特 殊 类 型,免疫吸附 是指通过体外循环，将分离出来的含致病因子的血浆通过以抗原-抗体或某些特定物理化学亲和力作为配基与载体结合而制成吸附柱，特异地清除血液中的致病物质。常见有蛋白A，DNA片段，抗体物质，氨基酸等。 血浆灌流吸附 应用膜式分离技术，将血浆从血液中分离，进入血液灌流器中，将血浆中各种毒素吸附后返回体内。主要用于清除尿毒症中分子、药物和毒物

4、。 血浆滤过吸附 配对血浆滤过吸附(CPFA），也称连续性血浆滤过吸附，是指全血先经血浆分离后，血浆经吸附器吸附后与血细胞混合，再经血液滤过或透析回到体内的血液净化过程。它具有溶质筛选率高，生物兼容性好，清除细胞因子和调整内环境功能佳的特点，广泛清除促炎因子及抗炎物质，用于ARF、SEPSIS、MODS等危重病抢救。,a,9,治 疗 模 式 选 择,SCUF和CVVH用于清除过多液体为主要 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CHFD适用于ARF伴高分解代谢者 CVVHDF有利于清除炎症介质 CPFA主要用于清除内毒素和炎症介质,a,10,血 管 通 路,方式 临时导管植入

5、常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内置管为首选，置管应严格无菌操作，提倡在B超引导下置管，可提高一次穿刺成功率和安全性，减少感染机率，减少局部组织血管的损害。 要求急诊科医师和重症科医师必须掌握的临床抢救技术,a,11,抗 凝 方 案 选 择,普通肝素 前稀释法，一般首剂量15-20mg，追加5-10mg/h静脉注射；后稀释法，一般首剂量20-30mg，追加8-15mg/好，静脉注射；治疗结束前30-60min，停止追加。抗凝药物剂量依据患者凝血状态调整，治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。 低分子肝素 首剂量60-80U/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射；追加剂量30-

6、40U/kg，每4-6h静脉注射，治疗时间长，追加剂量应逐渐减少，监测Xa活性。 局部枸橼酸抗凝 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后游离钙浓度0.25-0.35mmol/L，静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L,直至结束。 无抗凝剂 治疗前给予40mg/L的肝素盐水冲管，保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，血液净化治疗过程中30-60min，给予100-200ml生理盐水冲洗管路和滤器。,a,12,实 践 内 容,连续性血液净化的基本设备 连续性血液净化的临床监测与管理,a,13,现

7、 代 CBP 系 统 的 组 成,1.泵血（液）系统 2.管道连接 3.滤器/灌流器 4.安全检测装置: 参数控制系统 漏血监测 空气捕获器 其他监控系统,a,14,血 泵 的 要 求,目前多采用滚压式血泵 泵速精确(有刻度显示和液晶显示) 泵的耐久性 管路材料须经久耐用(硅胶) 动态流量监测系统的应用,a,15,滤 器 的 要 求,生物相容性好 通透性高,超滤系数大 能吸附清除中大分子毒素 具有抗凝活性,a,16,容 量 控 制 系 统 的 演 变,中期:应用输液泵,后期：1、专用机器有精确的容量控制系统 但不能与血泵联动 2、自动反馈式容量控制系统,早期:每小时测量超滤量,数滴速， 用广口

8、瓶收集,a,17,容 量 平 衡 系 统/血 泵 分 离 型 以 及 改 进 型,Gambro单泵 MP-300单泵 JF-800A单泵,a,18,容 量 平 衡 系 统 /血 泵 分 离 型,早期应用单泵实施CBP治疗 优点: 装置简单,易操作; 机动灵活,低消耗; 故障率低,易排除. 缺点: 液体平衡不均匀,精确度低; 无静脉压、TMP、空气报警等安全监测 消耗人力资源.,a,19,容 量 平 衡 系 统/血 泵 系 统 一 体 化 型,a,20,B BRAUN,优点: 自动化高; 可多种治疗模式,可 同时前后稀释; 加温装置高效.,缺点: 专用管路,费用高.,a,21,CBP 机 器 的

9、 监 测,CBP机器的压力监测: 动脉压(PA) 滤器前压(PBF) 静脉压(PV) 超滤液侧压(PF) 跨膜压(TMP) 滤器压力降(PFD) CBP机器安全性监测: 空气监测 漏血监测 其他:温度监测,漏电保护装置,a,22,CBP 机 器 的 压 力 监 测,压力监测的方法,保护罩,纽扣式装置,a,23,CBP 机 器 的 压 力 监 测,动脉压（PA） 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。,a,24,CBP 机 器 的 压 力 监 测,滤器前压（PBE） 是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，

10、血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。,a,25,CBP 机 器 的 压 力 监 测,静脉压（PV） 血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。,a,26,CBP 机 器 的 压 力 监 测,超滤液侧压（PF） 又称废液压 。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。,a,27,CBP 机 器 的 压 力 监 测,跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。 TMP=（PBF+PV）/2-PF,a,28,各 压 力 示

11、 意 图,a,29,空 气 捕 获 器,作用: 是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓 缺点: 易发生血液循环回路的凝 血 血气界面 血液停止区,a,30,常见报警,压力报警 平衡报警 气泡报警 温度报警 漏血报警,a,31,压力报警-动脉压力报警,血流吸出不畅,检查血管通路,低血压,监测血压并及时处理,动脉管路受压或扭曲,解除管路受压、扭曲状态,原因,处理,a,32,压力报警-静脉压力高报警,静脉管路受压或扭曲,检查解除管路受压、扭曲,血管通路位置不佳,检查调整静脉回路的位置,静脉穿刺血肿,检查并重新穿刺,管路内有血凝块,清除血凝块或更换管路,原因,处理,a,33,压力报警-静脉压力低报警,

12、原因,处理,穿刺针滑脱或管路脱开,立即关泵并重新穿刺,管路断开或有裂缝,更换管路,滤器与静脉压监测点之间 的管路受压或扭曲,解除管路受压、扭曲状态,血流量太低 或压力报警范围小,调整血流量和压力报警范围,a,34,压力报警-跨膜压力报警,原因,处理,滤器凝血,更换滤器,滤液管扭曲 或处于夹闭状态,打开并疏通滤液管路,设置的超滤率太大,调整合适的超滤量,血流量过低,提高血流量,a,35,平衡报警,原因,处理,置换液袋、废液袋挂的位置 不正确或破损引起漏液,调整挂的位置或更换袋子,滤液袋连接处打结扭曲 或夹子未打开,打开夹子并理顺管道,置换液袋、废液袋体积过大 触及机器周围部分,检查是否触及机器周

13、围部分,a,36,气泡报警,原因,处理,管路安装不佳或连接不紧,检查管路安装及各连接处,静脉液面过低或滤网漂浮,调整液面或更换管路,静脉壶内有气泡,轻拍静脉壶将气泡往上赶 并用针筒抽去,血流量不足,检查血管通路,监测血压,静脉壶表面不光洁， 探测器污染,用酒精棉球擦拭静脉壶表面,a,37,温度报警,原因,处理,排气壶安装未到位,排气壶安装到位,置换液提前加热温度过高,置换液提前加热温度 不要过高,室温过高,调整室温,a,38,漏血报警,原因,处理,滤器破膜,更换滤器,废液壶表面光洁度不佳，探测器污染， 壶内废液未装满或超滤液浑浊,用酒精棉球擦拭静脉壶表面及探测器 将废液壶内装满或更换管路,假报

14、警:黄疸或服用利福平,采用假的废液壶,a,39,CBP 的 管 理,一.确保血流通畅 置入合适的血管通路 避免患者体位多变 躁动病人适当镇静 二.正规熟练的操作 三.合适的动、静脉壶液平面 建议静脉壶液面保持2/3水平,a,40,CBP 的 管 理,正确的肝素预冲、抗凝技术 先生理盐水1000ml+肝素5000-20000U预冲，浸泡10-30分钟，使肝素吸附在滤器膜上。肝素首剂10-20U/kg，每小时3-15U/kg维持。使ACT在180-240秒。 对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法。低分子肝素一般6-8小时0.2ml由滤器前注人。,a,41,CBP 的 管 理,及早

15、发现滤器凝血征兆 观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀 滤器纤维颜色有无变深 管路内有无血液分层 静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬 液面有无泡沫 跨膜压是否进行性升高 可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量,a,42,CBP 的 管 理,正确配置置换液 NS3000ml+5%GS1000ml+10%氯化钙10ml+25%硫酸镁 3.2ml+5%NaHCO3250ml Na+143mmol/L,Cl-116mmol/L Ca2+2.07mmol/L,Mg2+ 1.56mmol/L,HCO3-34.9mmol/L 适当加钾,a,43,置 换 液 的 输 入-前 稀 释,超滤液,置换液,a,44,前 稀 释(predilution),置换液输入点在滤器前的动脉管路。 优点是减少滤器凝血，超滤率大 缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。 前稀释适用于以下情况： UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血; 病人红细胞压积大于40%; 出血倾